HEMORRAGIA POSTPARTO
Se
considera como hemorragia postparto primaria, si ocurre dentro de las primeras
24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina
(80% de los casos), a su vez la hemorragia postparto puede ser sub-clasificada,
por la cantidad de sangrado en:
- menor (500 1000ml)
- mayor (más de 1000ml)
La mayor puede ser también subdividida en moderada (1001 2000ml) y severa (más de 2000ml).
En mujeres con indice de masa corporal bajo (IMC menor a 18.5 de acuerdo a la OMS) una pérdida sanguínea menor puede ser clínicamente significativa.
La hemorragia postparto secundaria se define como el sangrado anormal o excesivo por el canal de parto entre las 24 horas y las 12 semanas postnatales.
Se define a la hemorragia obstétrica grave,
como la perdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los
siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o perdida mayor de 150
ml/min.
El
último consenso de hemorragia obstétrica agrega la hemorragia obstétrica grave
persistente, la cual se define como la presencia de sangrado activo de 1000 ml
dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, que continua a pesar del
tratamiento inicial con uterotónicos, y la hemorragia obstétrica en curso,
incontrolable o activa que se define como la pérdida de más de 2000ml de
sangre.
De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hemorragia obstétrica
es la principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica extrema a
nivel mundial con una incidencia del 6.09%.
Se han
identificado como factores de riesgo para presentar hemorragia postparto:
- embarazo múltiple
- hemorragia postparto previa
- pre-eclampsia
- macrosomía fetal
- falla en la progresión del segundo periodo del trabajo de parto
- tercer estadio de trabajo de parto prolongado
- retención placentaria
- placenta acreta
- episiotomía
- laceración perineal y anestesia general. (Ver cuadro 1)
Las
mujeres en quienes se identifiquen factores de riesgo para hemorragia
postparto, deben atenderse en hospitales que cuenten con banco de sangre y/o
puesto de sangrado.
Realizar
una historia clínica completa de la mujer embarazada para identificar los
factores de riesgo asociados a hemorragia postparto de manera oportuna
El
personal de enfermería deberá:
1.
Valorar los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada.
2.
Monitorear los signos vitales horarios.
3.
Registrar en los formatos de enfermería los factores de riesgo de acuerdo a la
normatividad institucional vigente.
Se
deben tomar en cuenta el riesgo potencial para hemorragia e histerectomía
postparto los antecedentes de la paciente como cesárea previa, multiparidad,
edad, embarazo múltiple, rotura uterina laceraciones cervicales o procesos infecciosos
uterinos.
Se debe
realizar biometría hemática a todas las mujeres embarazadas y tratamiento
dirigido a la anemia cuando se detecte.
El
personal de enfermería deberá valorar durante la consulta prenatal, datos
clínicos de anemia en la mujer embarazada, como: cefalea, palidez de
tegumentos, retardo en el llenado capilar.
El
personal de enfermería deberá informar a la mujer anémica embarazada sobre la
forma de consumir el hierro por vía oral y la aplicación intramuscular, así
como sobre las reacciones o efectos secundarios a la medicación.
Se recomienda realizar medidas de impacto, en la disminución del índice de cesárea ya que traerá como consecuencia disminución de las histerectomías obstétricas.
Se recomienda tener presente que el antecedente de cesárea previa, es el factor de riesgo más importante para la realización de histerectomía obstétrica.
Los
factores de riesgo para placenta acreta son:
- edad materna fertilización in vitro
- cirugía uterina anterior
- cesárea previa
- placenta previa o placenta acreta.
El riesgo aumenta con el número de cesáreas y realizar el diagnóstico oportuno permite mejorar su manejo.
En las
mujeres con diagnóstico placenta acreta, la resolución del embarazo deberá
planificarse por un equipo multidisciplinario en conjunto con los padres, entre
las 34 y 38 semanas de gestación.
Durante
la consulta prenatal se deben identificar factores de riesgo para la detección
oportuna de placenta acreta.
El
equipo multidisciplinario debe estar integrado por: personal Directivo y
Administrativo, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General. Anestesiología, un
experto en coagulación (Internista, Intensivista, Hematólogo), Radiología
Intervencionista, personal enfermería y personal de Trabajo Social.
Cuando
el personal médico indique inducción de trabajo de parto, el personal de
enfermería del área de tococirugía, deberá detectar factores de riesgo para
hemorragia posparto.
El
personal de enfermería deberá notificar al personal médico, la detección de
factores de riesgo de la mujer embarazada.
La
NOM-007-SSA2-2016 recomienda que en la primera hora del puerperio, revisar a la
paciente cada 15 minutos, vigilando el comportamiento de la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, tiempo
llenado capilar, hemorragia transvaginal, el tono y altura del útero y el
reinicio de la micción espontánea. Posteriormente, se revisará cada 30 minutos
hasta completar las 2 primeras horas del puerperio y luego entre 4 y 8 horas de
acuerdo a su evolución hasta su egreso
El
Manual de Argumentos UNFPA; 2014 a favor de la partería, recomienda que se
deberán considerar las 46 intervenciones esenciales encaminadas a la partería
de calidad, en la atención de las mujeres para favorecer la promoción de la
salud y la prevención de complicaciones en el embarazo, parto y atención
postnatal. (ver cuadro 2)
Todo el
personal involucrado en el cuidado del embarazo y el parto, debe recibir
capacitación y supervisión en el manejo de emergencias obstétricas
Las
pacientes en puerperio inmediato con factores de riesgo. para presentar
hemorragia postparto, deben ser monitorizadas de manera estricta,
específicamente signos vitales, índice de choque, cuantificación de sangrado,
tono uterino y uresis. (Ver Cuadro 3)
Se recomienda
la tracción controlada de cordón umbilical, en el tercer periodo del trabajo de
parto para disminuir: la necesidad de la extracción manual de la placenta, la
duración del tercer periodo del trabajo de parto y la pérdida de sangre.
establecimientos para la atención médica que brinden
La
NOM-007-SSA2-2016 recomienda que los atención de urgencias obstétricas deberán
contar con espacios habilitados, personal especializado, calificado y/o
debidamente capacitado, equipo e instalaciones adecuadas, así como insumos y
medicamentos, además de contar con servicio de transfusión sanguínea, banco de
sangre o puestos de sangrado con hemocomponentes y laboratorio para
procesamiento de muestras las 24 horas del día.
La
oxitocina es el uterotónico que se recomienda para prevenir la hemorragia
postparto. Si la resolución del embarazo es por vía vaginal se recomienda la
aplicación de 5 o 10 unidades internacionales de oxitocina por vía
intramuscular o intravenosa. En pacientes con factores riesgo cardiovasculares,
la oxitocina deberá infundirse vía intravenosa de manera lenta. por 5 minutos.
Cuando se resuelva el embarazo por cesárea, se debe extraer la placenta con tracción controlada del cordón umbilical.
Se podrá aplicar anestesia epidural o espinal si se está consumiendo Ácido acetil salicílico.
El
masaje uterino no otorga beneficio en la profilaxis de la hemorragia post
parto.
El
manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto involucra intervenciones
(incluyendo el uso de uterotónicos, pinzamiento temprano del cordón umbilical y
tracción M controlado del cordón) para acelerar el alumbramiento con el
objetivo de reducir la perdida sanguínea.
A toda paciente que se le atienda de parto se deberá realizar manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto.
El
tiempo del pinzamiento del cordón umbilical se deberá realizar de acuerdo a los
factores de riesgo de la paciente.
El
cordón umbilical en el tercer estadio del trabajo de parto no debe ser pinzado
antes de 1 minuto posterior al nacimiento de la persona recién nacida, si no
hay ninguna preocupación sobre la integridad del cordón o del bienestar del
producto
A todas las mujeres con parto vaginal, se les deben aplicar de 5 a 10 UI de oxitocina intramuscular o Intravenosa. Una dosis mayor no ha demostrado que tenga mayor beneficio.
En
mujeres que se realiza cesárea, la aplicación de 5 UI de oxitocina IV debe
usarse para estimular la contracción uterina y disminuir la pérdida sanguínea.
Oxitocina-ergometrina debe ser usada en ausencia de hipertensión en mujeres con alto riesgo para hemorragia postparto como prevención.
No se
recomienda administrar dosis mayores de 10 UI de oxitocina en la profilaxis de
HPP.
La oxitocina es el oxitocico de elección en el manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto por encima de ergonovina y Misoprostol.
Se
deberán administrar 10 UI de oxitocina IM o 5 IV a la salida del hombro
anterior, o inmediatamente después del nacimiento de la persona recién nacida y
antes del M pinzamiento y corte del cordón umbilical.
En
países como Canadá la carbetocina se utiliza como primera elección en cesáreas
electivas, en caso de tener el recurso se deberá utilizar carbetocina 100 mcg
IV en bolo, de lo contrario 5 Ul oxitocina IV es también un manejo adecuado en
profilaxis de HPP en cesáreas.
El
personal médico debe considerar al realizar una cesárea el uso de ácido
tranexámico intravenoso además de la oxitocina , para disminuir la pérdida
sanguínea en mujeres con riesgo incrementado para presentar hemorragia
postparto
Se
recomienda ergonovina 0.2 miligramos vía intramuscular, misoprostol a dosis de
600 microgramos vía oral como profilaxis para la hemorragia postparto.
El personal de enfermería deberá identificar cada una de las etapas de la gestión activa de parto y sus intervenciones que son:
1. Preparación de la paciente que incluya la valoración completa y la identificación de factores de riesgo.
2.
Preparación y ministración de medicamentos uterotónicos de acuerdo a los
protocolos institucionales establecidos.
3.
Monitorización hemodinámica
4.
Cuantificación del sangrado transvaginal.
5.
Evaluación del tono uterino.
6.
Evaluación continua y los registros de enfermería. institucionales
establecidos.
No se
debe realizar masaje uterino como medida mecánica para tratamiento de la atonía
uterina.
El
personal de enfermería deberá incluir intervenciones dirigidas al manejo
inicial de la hemorragia postparto:
- Monitorización del tono e involución uterina
- Vaciamiento de la vejiga y cuidados del catéter vesical
- Monitorización de los signos vitales y vigilancia estrecha.
- Administración de medicamentos siguiendo los protocolos establecidos para su preparación, dosificación, ministración y registro.
Se
deberá usar ácido tranexámico como prevención de muerte materna en hemorragia
post parto.
El personal de enfermería deberá preparar a la paciente cuando se determine la necesidad de intervenir quirúrgicamente, con: Integración del expediente clínico con estudios de laboratorio, pruebas cruzadas, consentimiento informado, dos accesos vasculares con catéter calibre 14, catéter vesical, ayuno y profilaxis tromboembólica.
Se deberá realizar la gestión para tener ácido tranexámico en hospitales donde se atiendan partos, ácido tranexámico.
Los
hospitales que cuenten con radiología intervencionista, deben realizar
embolización de arterias uterinas, si cuentan con la experiencia necesaria y la
paciente se encuentra estable.
El
personal de enfermería deberá detectar durante la recuperación de la paciente
obstétrica la presencia de complicaciones como fiebre y dolor pélvico como las
más comunes que se resuelven de 2-3 días; otra complicación a largo plazo que
se presenta es adormecimiento leve en la región de los glúteos.
CIRUGIA
Se
recomienda la combinación de biocirugía y otro tipo de cirugía (control de
daño, histerectomía, desarterización selectiva, suturas compresivas) o el
taponamiento de vasos arteriales o venosos en lesiones del anillo pélvico.
Como adyuvantes en el control de la hemorragia interna y en sitios de difícil acceso se recomienda el uso de colágenos, gelatinas, celulosas y fibrinas.
Se
recomienda tener en consideración al utilizar los agentes hemostáticos de
acuerdo al tipo de cirugía, estatus de coagulación, características específicas
y costos de los mismos. Y se contraindica cuándo se aplica autotransfusión
Se debe tener en consideración que los agentes a base de colágeno tiene una interacción directa con las plaquetas y la trombina para la adecuada formación de coágulos, motivo por el cual se recomienda antes de hacer uso de estos agentes en la biocirugía, tener información del conteo y la función plaquetaria.
Se
recomienda el uso de agentes hemostáticos a base de gelatina en que es posible
utilizar el electrocauterio, sitios de difícil acceso con riesgo de lesión
vascular y en superficies irregulares.
Para lograr una hemostasia rápida se recomienda el uso de hemostáticos a base de celulosa oxidada impregnada con polietinilglicol y otras sales.
Se
recomienda el uso de los productos a base de fibrina cuando se tengan lesiones
de piel, viscerales y vasculares.
Los
componentes a base de polisacáridos están indicacados en ruptura hepática en
pacientes con síndrome de HELLP.
Se debe
realizar cirugía de control de daños en toda paciente que presente choque con
sangrado mayor y coagulopatía.
Se
recomienda que para aplicar la cirugía de control de daños, las instituciones
de salud que atienden a pacientes obstétricas con riesgo de hemorragia
postparto, cuenten con personal de la salud capacitado, así como la infraestructura
necesaria (material, equipo, capacitación continua y protocolos de atención
(procedimientos)
Se
recomienda que toda paciente que curse con coagulopatía grave, hipotermia,
lesiones anatómicas inaccesibles o la necesidad de procedimiento que consumen
mucho tiempo se debe realizar cirugía de control de daños.
Se
recomienda, que toda paciente que curse con hemorragia de órganos pélvicos que
lleven a un estado de choque profundo, realizar estabilización y cierre del
anillo pélvico (empaquetamiento, embolización y cirugía).
TROMBOPROFILAXIS
Toda
paciente con antecedente de hemorragia y que haya sido transfundida tiene
indicación para tromboprofilaxis dentro de los primeros 7-14 días y este
periodo se puede extender si existen factores de riesgo adicionales
tromboembolicos (Ver escala Caprini modificada)
Se debe iniciar tromboprofilaxis en la primera 24 horas posteriores al control de la hemorragia.
Se debe
individualizar el inicio de la tromboprofilaxis de acuerdo al contexto clínico
de la paciente (antecedentes, quirúrgico y bioquímico) pudiéndose iniciar desde
la primeras 6 horas posteriores al control de la hemorragia, sobre todo en
paciente que hayan sido sometidas a transfusión masiva.
Se debe
iniciar de inmediato la tromboprofilaxis con compresión mecánica intermitente y
medias de compresion graduadas.
En caso de no tener tecnología promover la deambulación y fisioterapia tempranas.
Se debe
iniciar tromboprofilaxis con HNF o HBPM en la paciente con hemorragia
controlada, de existir contraindicación emplear métodos mecánico intermitentes.
No se
recomienda la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes que ya recibieron
dosis completa de anticoagulación, trombocitopenia por debajo de 50,000,
trombofilias hereditarias, hipertensión no controlada, analgesia espinal dentro
de las primeras 12 horas, procedimientos con alto riesgo de sangrado.
Hacer
una evaluación integral y completa de la paciente antes de indicar el uso de
tromboprofilaxis.
CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO
Se
recomienda que las unidades de atención médica para la atención obstétrica
integren equipos multidisciplinarios para el tratamiento de la hemorragia
postparto y que realicen entrenamiento con simulacros frecuentes.
Todos los casos de HPP, en donde se presentó una hemorragia superior a 1500 ml, deben ser sujetos de revisión clínica.
Se
recomienda el apego al lineamiento de triage obstétrico, código mater y equipo
de respuesta inmediata obstétrica, acorde a la norma oficial 007.
El
Lineamiento Técnico de TRIAGE Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica recomienda que el personal directivo de los cuerpos de
gobierno de las unidades hospitalarias, será el responsable de apoyar la
capacitación, proporcionar asesoría y adiestramiento en servicio y realizar simulacros
y su seguimiento, al personal involucrado, en la aplicación del equipo de
respuesta inmediata obstétrica.
La
NOM-007-SSA2-2016 recomienda que las instituciones de salud deben capacitar a
las licenciadas en enfermería obstétrica, parteras técnicas y parteras
tradicionales para identificar complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
Proveer facilidades para la referencia y acompañamiento oportuno de la
embarazada a los establecimientos para la atención médica.
El
personal médico debe estar consciente que la estimación de la pérdida sanguínea
en el periparto es inexacta por lo que se deben tomar en cuenta los signos y
síntomas para realizar el diagnóstico de hemorragia postparto y participar en
simulacros.
La
hemorragia postparto se define comunmente como una pérdida sanguínea de 500
mililitros o más en el término de 24 horas después del parto, mientras que la
hemorragia postparto grave, se define como una pérdida de sangre de 1000
mililitros o más, dentro del mismo marco temporal.
El
personal de enfermería deberá monitorear la presencia de datos clínicos de
choque e hipovolemia durante el embarazo como:
1.
Frecuencia cardiacal
2.
Presión arterial alterada, 3. Pérdida de sangre de 500 ml. o más
4.
Reportar al área correspondiente para la atención inmediata.
El
personal de enfermería deberá realizar la medición precisa de la pérdida de
volumen sanguíneo mediante la recolección y cuantificación en recipientes así
como el peso de gasas y compresas en el pre o postoperatorio.
El
personal de enfermería deberá realizar el registro correcto de la pérdida del
volumen sanguíneo en el perioperatorio en el formato de enfermería acorde a la
normatividad institucional y del expediente clínico.
Es muy
importante que desde el momento que se diagnostique hemorragia postparto a la
paciente se le dé información clara y precisa.
El
personal de enfermería deberá verificar el índice de choque para evaluar los
cambios compensatorios del sistema cardiovascular. El índice de choque se
calcula como la frecuencia cardiaca dividida con la presión arterial sistólica.
El personal de enfermería deberá documentar en el formato de enfermería el
resultado del índice de choque evaluado en la mujer obstétrica.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
La
hemorragia postparto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario. El
protocolo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico
intervención endovascular y medicamentos procoagulantes a disposición.
Debe
disminuirse el tiempo entre el evento hemorrágico. la identificación de la
causa y el control de la hemorragia.
El
Lineamiento Técnico de TRIAGE Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica, recomienda que todos los hospitales deben conformar un
equipo de respuesta inmediata obstétrica por turno, considerando; matutino.
vespertino, nocturno, sextos, séptimos días y jornada acumulada.
El
personal de enfermería deberá seguir los protocolos establecidos para la
preparación y administración de medicamentos verificando la conservación y
mantenimiento de los mismos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Si la
hemorragia postparto ocurre en la tercera etapa del trabajo de parto, el
tratamiento farmacológico consiste aplicación IV lenta de 5-10 Ul oxitocina,
seguida de una infusión de mantenimiento de 5-10 UI/ h durante 2 horas.
Se
recomienda administrar en mujeres con HPP en cesárea electiva:
1.
Iniciar bolo 3UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos. 2. A
los 3 minutos el Obstetra revalora el tono uterino y en caso de no tener tono
adecuado se administran un segundo bolo de bolo 3U1 de oxitocina IV, en un
tiempo no menor de 30 segundos
3. Tres
minutos después se revalora el tono uterino por el Obstetra, si el tono uterino
no es adecuado se administra un segundo bolo 3Ul de oxitocina IV, en un tiempo
no menor de 30 segundos
4. Si
el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de
segunda línea ergonovina 0.2 mg
intramuscular.
5. A
los 12 minutos se revalora el tono uterino, y es inadecuado se administra un
uterotónico de tercera línea carboprost 0.25 mg intramuscular 6. A los 15
minutos misoprostol 600 microgramos bucal.
El
personal de enfermería ministrará la infusión de oxitocina indicada por el
líder del equipo multidisciplinario como tratamiento de primera línea para la
hemorragia postparto y deberá monitorear constantes vitales cada 15 minutos.
vigilar el tono uterino, cuantificar sangrado y realizar control de líquidos.
Se recomienda el siguiente algoritmo de uterotónicos en HPP por cesárea:
1. Iniciar bolo 3UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
2. A los 3 minutos el Obstetra revalora el tono uterino y en caso de no tener tono adecuado se administran un segundo bolo de bolo 3UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
3. Tres minutos después se revalora el tono uterino
por el Obstetra, si el tono uterino no
es adecuado se administra un segundo bolo 3UI de oxitocina IV, en un tiempo no
menor de 30 segundos.
4. Si
el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de
segunda línea ergonovina 0.2 mg intramuscular.
5. A
los 12 minutos se revalora el tono uterino minutos misoprostol 600 microgramos
vía oral.
La
oxitocina intravenosa es el uterotónico recomendado en la hemorragia postparto.
Se
recomienda que si no hay oxitocina o respuesta a la misma se use ergometrina,
oxitocina, ergometrina dosis fija o una prostaglandina incluyendo el
misoprostol a dosis 800mcgs Sublingual
La dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI.
Se
recomienda la adopción de algoritmos con un esquema de fármacos administrados
de forma cronométrica, que establezcan y estandaricen protocolos claros que
sirvan de ayuda para un manejo y terapia adecuada.
El
algoritmo debe ser diseñado para limitar los efectos secundarios relacionados
con la dosis de oxitocina; a través de la incorporación de las dosis efectivas
ED90 dosis en la que el 90% de las pacientes responden a la administración de
oxitocina) encontradas para producir tono uterino adecuado en mujeres con o sin
exposición previa a oxitocina.
El
algoritmo debe proporcionar la inclusión cronológica sistemática de agentes
uterotónicos alternativos de segunda y tercera línea.
No utilizar ergonovina en pacientes con hipertensión y cardiopatía, aunque estén cursando con choque hipovolémico.
Se debe
llevar una secuencia mecánica (compresión bimanual, balón de Bakri, pinzamiento
de arterias uterinas, vaginales) y farmacológica de uterotónicos (oxitocina,
ergonovina. misoprostol).
Se recomienda que cada hospital desarrolle protocolo de atención de HPP.
Se
recomienda el uso de la carbetocina a dosis adecuadas en un estándar de 100 mu
g de carbetocina que puede administrarse como una inyección de dosis única en
la vía intravenosa o intramuscular y que se asocia con una reducción
significativa de la necesidad de intervenciones. posteriores con un agente
uterotónico adicional
El
personal de enfermería deberá seguir los protocolos establecidos para la
preparación y ministración de medicamentos verificando la conservación y
mantenimiento de los mismos de acuerdo a las especificaciones del fabricante y
la red de frío a 8°C.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSERVADOR
Se debe
realizar Masaje uterino en el tratamiento de la hemorragia postparto
Se
recomienda el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que
se disponga de la atención apropiada para el tratamiento de la HPP por atonía
uterina después de un parto vaginal.
Se deberá utilizar prendas no neumáticas antichoque, como medida temporal, hasta que se disponga de la atención apropiada.
El
pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal debe ser parte del protocolo de
contención de la HPP.
No se
debe realizar empaquetamiento uterino.
No debe
realizarse empaquetamiento uterino. El pinzamiento de arterias uterinas vía
vaginal debe ser parte del protocolo de contención de la HPP.
El
taponamiento intrauterino con balón hidrostático debe de usarse en el manejo de
la hemorragia post parto.
El
taponamiento es una intervención quirúrgica apropiada de primera línea para
mujeres que presentan atonía uterina como causa de HPP.
En caso
de no contar con Balón de Bakri, elaborar un balón con los medios que se
cuenten en el contexto clínico o bien se Todos los hospitales que atiendan a
pacientes obstétricas, deben gestionar la adquisición de balones de Bakri.
Se debe
dejar el balón hidrostático durante 6 horas para lograr hemostasia y retirarlo
durante el día en presencia de equipo quirúrgico de mayor experiencia.
En pacientes que se está realizando cesárea y presentan HPP se debe realizar sutura compresiva de B-Lynch.
Se
recomienda utilizar sutura compresiva de Hayman en HPP por atonía uterina
secundario a parto vaginal, en pacientes. con fracaso en el tratamiento
farmacológico.
Se
deben realizar suturas compresivas uterinas en HPP como segunda línea de manejo
quirúrgico conservador, porque presenta un alto porcentaje de éxito, y una tasa
baja de complicaciones, y no hay impacto negativo en la fertilidad.
Realizar
evaluación postparto para evitar retraso del diagnóstico de hemorragia post
parto.
La
desarterialización uterina es la primera línea de tratamiento quirúrgico
conservador de la HPP.
Cuando se está considerando la ligadura la arteria iliaca interna, un ginecólogo con mayor experiencia y capacitado o cirujano vascular debe ser informado e involucrarlo, ya que esta técnica requiere un alto grado de habilidad quirúrgica y entrenamiento, y está asociado a lesión de uréter. El manejo quirúrgico conservador para la HPP que se recomienda es: ligadura de arterias uterinas, suturas compresivas, desarterialización uterina y por último la ligadura de arterias hipogástricas.
Se recomienda la desarterialización uterina y la ligadura de arteria iliaca interna en HPP porque no tiene efectos adversos en la fertilidad a futuro.
Se
recomienda la embolización selectiva de ambas arterias uterinas, o si no es
posible del tronco anterior de las arterias iliaca internas (hipogástrica) sin
un micro catéter (consenso), La embolización arterial debe ser practicada
preferentemente con gelatina reabsorbible en lugar de la suspensión en polvo.
La
embolización arterial se recomienda en atonía uterina resistente al manejo
farmacológico, en pacientes de difícil acceso al área del sangrado en el
procedimiento quirúrgico.
Se recomienda realizar la ligadura de arteria uterina tanto como la embolización en HPP en aquellos centros médicos que cuenten con el recurso para esta última.
Si
otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se
recomienda el uso de embolización de la arteria uterina como tratamiento para
la HPP por atonía uterina.
Se recomienda la ligadura de arteria uterinas bilateral por ser un procedimiento con una técnica quirúrgica simple con un riesgo bajo de complicaciones graves.
Es
posible realizar la segunda cirugía conservadora para detener la HPP, previo
consenso, pero esto no debe retrasar la histerectomía de emergencia.
El
personal de enfermería deberá monitorear:
- La funcionalidad y efectividad del balón uterino de Bakry para el control de la hemorragia posparto, durante el tiempo que este insertado de 4-6 horas.
- Monitorizar el tono uterino, cuantificación del sangrado. Monitorizar signos vitales y saturación de oxígeno. Valorar integralmente a la paciente.
- Documentar en el formato de enfermería la respuesta de la paciente de acuerdo a la normatividad institucional.
- Mantener comunicación y coordinación con áreas correspondientes.
El
personal de enfermería deberá colaborar en la instalación del balón de Bakri con la conexión de bolsa
colectora para cuantificar la pérdida sanguínea.
Cuidar
el orificio de drenaje para asegurar la permeabilidad y evitar que se formen
coágulos que obstruyan el orifico. Mantener el globo inflado de 12-24 horas,
posteriormente por prescripción médica desinflarlo gradualmente cuando se
consiga una hemostasia adecuada.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO QUIRURGICO RADICAL
Se
recomienda que antes de realizar una histerectomía obstétrica, se debe valorar
técnicas conservadoras de segunda línea como son: desarterialización uterina,
suturas compresivas, y la ligadura de arterias pélvica.
Las
unidades médicas de mediana y alta resolución de la hemorragia posparto deben
contar con personal de la salud capacitado, y permanentemente entrenado en técnicas
quirúrgicas conservadoras para el manejo de la hemorragia obstétrica posparto.
Se
deben identificar las principales indicaciones de histerectomía peri parto como
la inserción anómala de placenta.
En caso
de ruptura uterina o acretismo placentario no retardar la histerectomía.
Se recomienda histerectomía subtotal o total, si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa en forma potencialmente mortal.
La
histerectomía obstétrica debe realizarse después de haber agotado los métodos
conservadores ante una hemorragia mayor.
Son
indicaciones para la realización de histerectomía obstétrica las siguientes:
acretismo, atonía no reversible, laceraciones uterinas, placenta previa,
desprendimiento de placenta normoinserta, sepsis con foco uterino, coagulación
intravascular diseminada.
Las
complicaciones de la histerectomía obstétrica van: hematoma y hemorragia de
cúpula, lesiones urinarias, abscesos pélvicos y de pared, insuficiencia
respiratoria y renal llegando hasta trastornos psicológicos.
Debido a las complicaciones de la histerectomía obstétrica es fundamental que el personal médico se capacite con frecuencia en este procedimiento.
Se debe
considerar la histerectomía obstétrica después de haber realizado cirugía
conservadora previa sin respuesta y deba ser realizada por el personal médico
con mayor experiencia quirúrgica.
ANESTESIA
El
Anestesiólogo juega un papel crucial en el mantenimiento de la estabilidad
hemodinámica y es el responsable de la determinación y administración del
método más adecuado de anestesia.
El personal de Anestesiología realizará una
valoración preanestésica a la mujer embarazada que le permita determinar el
estado físico, riesgo cardiovascular y respiratorio, considerando el resultado
de la Biometría Hemática, las pruebas de coagulación, Fibrinógeno y Cuenta
Plaquetaria.
El
Anestesiólogo deberá administrar Anestesia General con intubación, en todas las
pacientes que presenten inestabilidad cardiovascular para tener mejor control hemodinámico
y respiratorio, aun cuando la paciente ya cuente con un catéter Epidural
El
Anestesiólogo deberá administrar Anestesia Neuroaxial de primera elección en la
paciente obstétrica, siempre y cuando no tenga contraindicaciones absolutas y
haya evidencia de inestabilidad cardiovascular.
El
riesgo de hematoma epidural por anestesia neuroaxial con plaquetas de 70,000 es
del 0.2%, por lo que se recomienda mantener la cifra de cuenta plaquetaria por
arriba de 70,000, para aplicar anestesia neuroaxial.
No existe contraindicación para el uso de anestesia general con manejo de vía aérea, en pacientes sin ayuno que ameriten un procedimiento de urgencia.
El
Anestesiólogo deberá administrar antes o después de la inducción anestésica
fármacos para prevenir la regurgitación y disminuir el riesgo de
broncoaspiración.
Para el
manejo de emergencias anestésicas y obstétricas la institución debe
proporcionar:
1. Recursos para el manejo de hemorragia
2. Equipo para el manejo de emergencias de vía aérea (de acuerdo a la guía de manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología ASA) que incluye el pulsioxímetro y capnografía.
3. Equipo de reanimación cardiopulmonar.
El Anestesiólogo antes de la inducción de secuencia rápida debe realizar las siguientes acciones:
1- Controlar el equipo
de las vías respiratorias (carro de vía aérea)
2.- La
succión lista y funcional
3.-Acceso
intravenoso
4-Optimizar
la posición (elevación de la cabeza / rampa + desplazamiento uterino
izquierdo). Ver figura 1.
5.-Preoxigenación
6.-
Presión cricoidea (10 Newton creciente hasta 30 Newton máximo)
7.-Adecuada
Inducción y dosis de bloqueador neuromuscular.
7.-Ventilación
con mascarilla facial (Pmáx. 20 cmH20)
Se
recomienda en las pacientes con HPP secundaria a hipotonía o atonía uterina
limitar el uso de halogenados durante la administración de Anestesia General y
administrar Anestesia por vía intravenosa.
El
Anestesiólogo debe realizar monitoreo continuo de la temperatura central durante
todo el procedimiento anestésico
quirúrgico.
El
Anestesiólogo deberá prevenir la hipotermia con las siguientes acciones:
1.-
Eliminar la ropa mojada.
2.-Cubrir al paciente con sábanas calientes
3.-
Aumentar la temperatura ambiente
4.-
Administrar los líquidos intravenosos calientes.
5.-
Colocar dispositivos de calentamiento (colchón o colcha térmica)
6.- Los
pacientes deben estar en normotermia (36° C de temperatura central) al final de
la cirugía
REANIMACIÓN
Cuando
se presente hemorragia postparto menor (pérdida de sangre 500-1000 ml) sin
shock clínico realizar:
1.
Acceso intravenoso (catéter calibre 14 fr)
2. Toma
de muestras de sangre para determinación de grupo y Rh, Biometría Hemática,
pruebas de coagulación TP Y TTP incluido el fibrinógeno
3.
Signos vitales cada 15 minutos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensión arterial y uresis.
4. Iniciar la infusión de cristaloides tibios.
Medidas para HPP mayor (pérdida de
sangre superior a 1000 ml) y continuación de sangrado o shock clínico
1. A evaluar
la vía aérea
2. B
respiración Oxígeno a 10 litros por minuto y regular de acuerdo a la saturación
de la paciente, por arriba del 94% no requiere oxígeno.
3. C:
evaluar la circulación colocación de 2 catéteres 14G, por arriba del diafragma.
4. Posicionar
a la paciente en "rampa" (ver figura)
5.
Mantener la temperatura usando las medidas apropiadas disponibles
6.
Infusión de cristaloides tibios, para mantener parámetros de perfusión.(iniciar
a dosis respuesta o con 30 mililitros/kilo)
7.
Transfundir hemoderivados cuanto estén indicados.
8. El
hidroxietil almidón no debe usarse.
9. El
mejor equipo disponible debe usarse para lograr una rápida infusión de fluidos
calentados.
10. No
usar filtros de sangre especiales, ya que ralentizan las infusiones.
Las
mujeres con hemorragia postparto en primer nivel de atención deben ser
referidas una vez iniciada la reanimación y el taponamiento.
EI
TRIAGE Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica
Lineamiento Técnico, 2016 establece las responsabilidades y funciones del
personal de enfermería: Monitorización hemodinámica en ambos brazos, toma y
valoración de signos vitales, asistencia para intubación, aspiración de
secreciones, instalación de invasivos: sonda Foley, sonda nasogástrica;
canaliza vena y permeabiliza accesos venosos: catéter venoso central, toma
muestras de laboratorio, glucometría capilar, tira reactiva determinación de
diferentes parámetros en para orina, ministración de medicamentos, vendaje de
miembros inferiores, vigilancia del estado neurológico, administración de
hemoderivados, maneja carro rojo y caja roja.
El
personal de enfermería deberá seguir el protocolo para el monitoreo y la
valoración de la hemorragia post parto superior a 1000 ml y hemorragia en curso
o shock clínico, con los siguientes cuidados:
1.
Colocar dos catéteres venosos periféricos calibre 14 Fr.
2. Toma
de muestras para laboratorio para pruebas cruzadas mínimo 4 unidades, BH
biometría hemática completa, TP Y TTPa, incluyendo fibrinógeno, pruebas de
función renal y hepáticas.
3.
Monitorear la temperatura corporal cada 15 minutos.
4.
Monitorizar los signos vitales, incluyendo oximetría de pulso.
5.
Colocar sonda transuretral para cuantificación de orina.
6.
Control de líquidos estricto. 7. Documentar en las notas y registros de
enfermería
cada
una de las intervenciones realizadas, conforme a la NOM-004-SSA3-2012, del
expediente clínico.
8.
Considerar la transferencia a la unidad de terapia intensiva una vez que el
sangrado sea controlado.
OPTIMIZACIÓN HEMODINAMICA
Se debe realizar una estabilización agresiva y oportuna de la precarga cardiaca durante todo el procedimiento ya que esto es benéfico para el paciente.
Se debe evitar la hipervolemia con cristaloides o coloides, a un nivel que exceda el espacio intersticial o por encima de la precarga cardiaca.
En casos de hemorragia descontrolada se debe evitar una menor precarga y/o hipotensión permisiva.
Se
recomienda que la terapia hídrica se realice utilizando soluciones cristaloides
isotónicas
No se
deben usar coloides sintéticos debido al riesgo de coagulopatía.
Se
recomienda el remplazo de perdidas extracelulares con cristaloides isotónicos
de forma oportuna y basada en protocolos.
USO DE OXIGENO
La
fracción inspi toria de oxígeno debe ser lo suficientemente alta, para evitar
la hipoxemia mientras que se evite la hiperoxia.
MEDIDA TRANSFUSIONAL
Se
recomienda una estrategia transfusional que sea benéfica para reducir la
exposición a productos de sangre alogénica.
Los
componentes de sangre lábiles utilizados para transfusión deben estar
leucodepletados.
Se debe
mantener una concentración de hemoglobina de 7 a 9 g/dl durante el sangrado
activo
USO DE ANTIFIBRINOLITICOS
se debe
administrar ácido tranexámico en hemorragia obstétrica para disminuir la
pérdida de sangre, el tiempo de sangrado y el número de transfusiones.
el
personal de enfermería deberá monitorear durante el trans y postoperatorio la
respuesta de la administración del ácido tranexámico ante la pérdida de sangre.
El
ácido tranexámico debe ser administrado dentro de las primeras tres horas
después del inicio del sangrado.
El
ácido tranexámico, se debe administrar lo más tempranamente posible después de
la hemorragia, dosis inicial: 1 gramo a infundir en 10 minutos, seguido de una
infusión intravenosa de un gramo por hora, hasta por 8 horas
En caso
de no contar con ácido tranexámico se recomienda el uso de otro
antifibrinólitico (aminocapróico, aprotinina)
Se debe
de gestionar por parte de las autoridades de salud el ingreso, compra y
existencia de los fármacos antifibrinolíticos en todos los hospitales que
manejen pacientes obstétricas.
USO DE FIBRINOGENO
Se debe
iniciar tratamiento con concentrado de fibrinógeno si existe sangrado
acompañado de fibrinógeno bajo o evidencia de disfunción
Se
consideran disparadores para uso de fibrinógeno la concentración de fibrinógeno
plasmático < 2 g/l o el análisis de fibrinógeno disfuncional por pruebas
viscoelásticas de la coagulación a una dosis de 25 a 50 miligramos por
kilogramo de peso.
Se
sugiere indicar crioprecipitados si no se tiene concentrado de fibrinógeno
disponible para el tratamiento de la hemorragia con hipofibrinogenemia.
OTROS FARMACOS HEMOSTATICOS
Se debe
restringir el uso de fVllr a las indicaciones aprobadas ya que fuera de estas
indicaciones no se ha comprobado su efecto en disminución de la transfusión,
mortalidad y riesgo de eventos tromboembólicos, además de sus altos costos.
Se
recomienda que el calcio sea administrado en transfusión masiva para preservar la normocalcemia >
1.1 calcio iónico.
CORRECCION DE TEMPERATURA Y PH
Se debe
mantener normotermia perioperatoria (TEMP 36 37°C)
Se
recomienda que la corrección del pH sea realizada durante el tratamiento de la
coagulopatía por acidosis.
MONITOREO
El
monitoreo de la coagulación en la práctica de rutina, debe incluir el monitoreo
temprano de la coagulación con base en las pruebas viscoelásticas de la
coagulación, pruebas globales de coagulación, TP TTPa, cuenta plaquetaria y
fibrinógeno.
No se
debe utilizar la presión venosa central o la presión de oclusión de la arteria
pulmonar como únicas variables para guiar la terapia hídrica y optimización de
la precarga, durante un evento de hemorragia grave,
Se debe
utilizar el monitoreo dinámico de respuesta a líquidos y el monitoreo no
invasivo del gasto cardiaco.
Se
deben realizar las mediciones repetidas de hemoglobina, hematocrito, lactato
sérico y déficit de base, para monitoreo de la perfusión tisular, oxigenación
tisular y pérdida dinámica K de sangre durante una hemorrágica aguda. Estos
parámetros pueden ser extendidos a la medición del gasto cardiaco, parámetros
dinámicos de respuesta a volumen (variabilidad del volumen sistólico,
variabilidad de la presión de pulso) del CO2, y saturación venosa central.
La
aplicación de algoritmos de intervención, se deben realizar incorporando
disparadores predefinidos y metas basados en el monitoreo viscoelástico de la
coagulación, para guiar la intervención hemostática individualizada caso de en
hemorragia perioperatoria.
En caso
de no contar con monitoreo viscoelástico de la coagulación, se recomienda la
aplicación de algoritmos de intervención incorporando disparadores pre
definidos basados en estudios de la coagulación convencionales
Se debe
considerar un disparador para la sustitución de fibrinogeno tomando en cuenta
el incremento fisiológico en las concentraciones de fibrinógeno en el embarazo
El
monitoreo continuo de la hemoglobina puede ser utilizado como tendencia.
PROTOCOLOS DE REANIMACION
HEMOSTATICA
Se deben
aplicar algoritmos de trasfusión predefinidos y contextualizados al entorno del
paciente y del hospital: debiendo contar objetivos que guíen las
intervenciones terapéuticas hemostáticas durante el evento de sangrado.
Se debe realizar una estrategia de trasfusión restrictiva, manteniendo el nivel de HB entre 7-9 g/dl
No se
debe utilizar una estrategia estándar de trasfusión sanguínea
La
trasfusión temprana y agresiva de plasma fresco congelado en hemorragia masiva
reduce la mortalidad
Si se decide
utilizar un protocolo de trasfusión, debe de guardar relación con un producto
fijo, que sustituya factores intervención procoagulante de coagulación y
individualizada.
HEMOTRANSFIAION CON PLASMA
FRESCO CONGELADA
Iniciar
la reanimación con PFC cuando se tenga una hemorragia masiva y con monitoreo de
pruebas de coagulación.
Hemotransfundir
PFC si existe evidencia de deficiencia de factores de coagulación (TP
prolongado y TTPa 1.5 veces por encima de valor normal) o por alteraciones en
las mediciones de pruebas viscoelásticas.
Los
hospitales que cuenten con pruebas viscoelásticas, se debe realizar la
reanimación con PFC de manera dirigida.
PLAQUETAS
Hemotrasfundir
plaquetas para mantener una cuenta de 50 × 10⁹/1.
Administrar
de manera inicial a dosis de 4 a 8 concentrados plaquetarios o una aféresis.
Se debe
realizar hemotrasfusión temprana de plaquetas en la coagulopatía.
La
indicación de crioprecipitado, es la falta de concentrado de fibrinógeno
disponible para el tratamiento de la hipofibrinogenenia secundaria. Las dosis
repetidas deben ser guiadas por monitorización viscoelástica y evaluación de
laboratorio de los niveles de fibrinógeno.
DESMOPRESINA
Se debe
ministrar desmopresina a dosis de 0.3 µg/kg. en pacientes con enfermedad Von
Willebrand. No se debe de utilizar desmopresina de manera rutinaria en
pacientes con hemorragia.
Se debe
utilizar la desmopresina en pacientes que están haciendo uso del ácido
acetilsalicílico y la dosis estándar de desmopresina es de 0,4 ig / kg diluida
en 50 ml de solución salina y se infunde durante 30 min.
Tratamiento de la hemorragia
postparto secundaria
A la
mujer que presenta hemorragia postparto secundaria, se le deben realizar
cultivos vaginales y ante la sospecha de endomiometritis iniciar tratamiento
antimicrobiano.
El
ultrasonido pélvico ayuda a excluir la presencia o ausencia de retención de
restos placentarios, en las mujeres con HPP secundaria
La
extracción de restos placentarios retenidos, debe ser realizada O supervisada
por un médico experimentado.
Es fundamental dar seguimiento a las pacientes que han presentado hemorragia postparto con el fin de identificar complicaciones como son depresión postparto e hipopituitarismo postparto
El personal de enfermería deberá orientar a las mujeres que han experimentado hemorragia post parto y ofrecer la oportunidad de expresar sus experiencias, facilitar la comunicación sobre un embarazo futuro, que incluya la probabilidad de complicaciones e identificar cualquier compromiso emocional o fisiológico a futuro.
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