DISPLASIA BRONCOPULMONAR

 

Displasia broncopulmonar (DBP): fue descrita por primera vez por Northway en el año 1967. William Northway, radiólogo, notó que los niños que sobrevivían a un SDR, apoyados con ventilación mecánica, presentaban radiografías de tórax que tenían ciertas características distintivas ya que en forma progresiva, se podría observar desde la imagen del SDR hasta lesiones de hiperinflación, atelectasias, fibrosis y en algunos casos bulas.

 

Estos pulmones, a su vez, manifestaban alteraciones histopatológicas, que mostraban diferentes grados de fibrosis interalveolar, cambios displásicos del epitelio bronquial y alveolar, alteraciones vasculares, tendencia a la obstrucción y colapso alveolar. Con los cambios en la asistencia de los recién nacidos enfermos, la disminución en forma importante del uso de oxígeno en altas concentraciones y mejoría de las técnicas de ventilación, se ha disminuido notoriamente las lesiones residuales en estos infantes, pero han aumentado las posibilidades de sobrevida de niñas/niños de menor edad gestacional, en los que se observan lesiones pulmonares residuales, diferentes a las antes descritas, por lo que se considera como “la nueva displasia broncopulmonar, en la que en estos infantes de menos de 1500g con menor apoyo respiratorio, no presentan cambios de importancia en las radiografías, pero mantienen sus necesidades de oxígeno por muchos días, observándose histológicamente que los alvéolos presentan falta de maduración, formándose menor número de alvéolos, más grandes, y con una menor superficie activa de ventilación .

 

El primero de todos fue acordar el nombre de DBP para referirse a la enfermedad crónica pulmonar del prematuro y distinguirla así de otras enfermedades crónicas pulmonares vistas en pediatría. Se estableció además una definición que incluía los cambios descritos en la DBP “nueva” y que es la que se adoptará en este escrito.3,4,

La Displasia Broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica que se diagnóstica cuando el lactante necesita oxigeno suplementario por más de 28 días posteriores al nacimiento.

 

Dependiendo del momento de la evaluación se puede dividir en los pacientes menores de 32 semanas de gestación con evaluación diagnóstica a las 36 SDG corregidas y los mayores de 32 semanas de gestación con evaluación a los 56 días de edad.

Si al momento de la evaluación el/la paciente ya no requiere oxigeno suplementario se considera Displasia Broncopulmonar Leve

Se recomienda usar un ciclo de esteroides (dexametasona o betametasona) cuando hay riesgo de parto pretérmino y entre las 23 y 35 semanas de gestación. 

Es conveniente inhibir el trabajo de parto cuando haya amenaza de nacimiento pretérmino.

 

Se recomienda un corto tiempo de uso de medicamentos tocolíticos para completar el esquema de esteroides y referir a un centro especializado en atención perinatal, antes del nacimiento. 

El uso de antibióticos en madres con ruptura prematura de membranas reduce el riesgo de parto pretérmino, y se recomienda la utilización de eritromicina o ampicilina.

 

Medidas de Prevención para el desarrollo de Displasia broncopulmonar

Utilizar en forma temprana el CPAP con puntas nasales de 5 a 6 cm H2O en niños con riesgo de desarrollar DBP. 

En infantes prematuros se recomienda uso temprano de surfactante exógeno cuando exista falla en la respuesta del CPAP.

 

La combinación CPAP temprano, surfactante temprano, control estricto de saturación periférica de O2 entre 90 y 95% y el inicio temprano de aminoácidos en la nutrición disminuye la incidencia de DB. 

Establecer normas de manejo en cada unidad de atención médica para infantes nacidos pretérmino con menos de 30 semanas de gestación que incluyan:

• uso temprano de surfactante, PPC nasal, control estricto de la saturación periférica de O2 entre 88 y 95% y un aporte con aminoácidos temprano. 
• Utilizar en forma temprana surfactante en niñas/niños pretérmino que presenten datos de SDR y extubación inmediata; favorece el cambio oportuno a la modalidad de CPAP.

 

En prematuros con SDR, considerar la hipercapnea permisiva hasta niveles por debajo de una PaCO2 55 mm Hg en el control de la ventilación mecánica asistida.  

No se recomienda el uso profiláctico de antimicrobianos, esteroides inhalados o broncodilatadores para reducir el riesgo de DBP.

 

Se recomienda utilizar ventilación de volumen garantizado como modo de ventilación inicial, con volúmenes de 4-5 mL por kg de peso corporal y un tiempo inspiratorio no menor de 0.2 segundos, en infantes con SDR.

 

No se recomienda el uso rutinario de ventilación de alta frecuencia oscilatoria como modo de estrategia de ventilación inicial en infantes prematuros. La ventilación de alta frecuencia debe individualizarse según cada caso en particular.

 

El uso de ventilación de alta frecuencia debe individualizarse según cada caso en particular, valorando riesgo beneficio. 

No se recomienda el uso rutinario de óxido nítrico en preterminos con SDR.

 

No se recomienda el uso de esteroides en dosis altas (dexametasona más de 0.5 mg/kg/día o su equivalente en hidrocortisona) como tratamiento para prevenir la DBP. 

El tratamiento con esteroides con dosis bajas (dexametasona menor a 0.2 mg/kg/día o equivalente en hidrocortisona) debe individualizarse y considerarse los riesgos en el neurodesarrollo de las/los pacientes a los que se les administra.

 

No deben utilizarse esteroides inhalados en pacientes prematuros ya que no aportan un beneficio en la prevención de DBP.  

En pacientes que tienen riesgo de falla para extubación, el uso de esteroides a dosis menores de 0.2 mg/ kg de peso corporal deberá individualizarse, así como considerarse los efectos indeseables a corto y largo plazo.

 

La recomendación de utilizar dosis intramusculares repetidas de vitamina A para prevenir la enfermedad pulmonar crónica depende de la incidencia local de este resultado por lo que deberá individualizarse y, equilibrando la falta de otros beneficios comprobados y la aceptabilidad del tratamiento.

La DBP resulta de interferencia con la generación de bronquiolos ductos alveolares,vasculatura y alveolarización. 

La lesión del tejido en formación causada por diversos mecanismos como volutrauma, barotrauma, inflamación, entre otros, interfiere con la septación alveolar, lo que modifica la estructura final, formándose menos alvéolos, más grandes y poco funcionales. Algunos de estos mecanismos se incorporan para provocar el daño tisular.

 

Aunque la evidencia sobre el beneficio de los esteroides y su efecto en la alveolarización es limitada, estos se utilizan para reducir el riesgo de desarrollo de DBP. 

Identifique al paciente con riesgo de desarrollar DBP en base a los antecedentes prenatales como ruptura prematura de membranas, cervicovagintis y enfermedad hipertensiva del embarazo. Y en generalaquellas condiciones clínicas que puedan provocar el  nacimiento prematuro.

 

En infantes con riesgo de DBP, se recomienda mantener saturaciones de oxígeno entre 90 y 95% (valor máximo) durante y después de la reanimación (con asistencia ventilatoria). 

Se recomienda utilizar de forma inicial oxígeno al 30% o menos para la reanimación de infantes pretérminos; manteniendo valores de saturación entre 50 y 80% en los 5 primeros minutos y de 80 a 85% a los 10 minutos, posterior al nacimiento.

 

Ofrecer PPC presión positiva intermitente temprana con neopuf o bolsa autoinflable con valvula de PEEP.

El diagnóstico de displasia broncopulmonar se establece en infantes menores de 36 semanas de gestación corregidas, con el antecedente de administración de O2 suplementario para mantener una saturación entre 90 a 92%, por más de 28 días.

 Para el grupo europeo, si no requieren O2  suplementario se consideran sin DBP.

 Para el grupo americano, se considera displasia leve.

 

El diagnóstico de displasia broncopulmonar se establece de acuerdo a la edad gestacional y requerimiento de oxígeno, medido por oximetría de  pulso. (Cuadro 1).

 

Se recomienda evaluar por medio de la oximetría de pulso los requerimientos de oxígeno para establecer el diagnóstico de la gravedad de la DBP.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El diagnóstico es clínico y basado en los antecedentes. No se requiere de la radiografía de tórax para el diagnóstico de la DBP ni para clasificarla por su gravedad. 

Por medio de la oximetría de pulso evaluar la necesidad de oxígeno.

Se recomienda utilizar en forma temprana, teofilina a dosis de 1 mg/kg por dosis cada 8 horas por vía enteral o vía oral hasta lograr retiro de la ventilación y ausencia de apneas en infantes pretérmino con asistencia a la ventilación.

Como segunda alternativa aminofilina (en caso de no contar con la primera línea), a dosis de carga de 4-6mg/kg IV y mantenimiento de 1-2 mg/kg/dosis por 3 veces al día.

Sin embargo, hay que considerar durante el uso de las xantinas los efectos colaterales como son rubicundez, taquicardia, diaforesis y aumento en el gasto urinario.

 

En infantes con DBP se recomienda usar furosemide IV en etapa aguda a dosis de 0.3 a 1 mg/kg/ dosis de una a tres dosis al día.

En etapa más estable se puede usar el furosemide cada 48 h solo o en asociación con tiazidas 20 mg/kg/día en una o dos tomas, hidroclorotiazida (2-4 mg/kg/día) y espironolactona (1mg/Kg/día)

Se administran en periodos variables de tiempo por lo general durante descompensaciones.

Se debería suspender el uso de espironolactona e hidroclorotiazida antes de egresar al paciente. 

Suspender el uso de espironolactona o hidroclorotiazida, antes del egreso del infante.

 

Se recomienda el uso de antimicrobianos cuando exista la sospecha de infección sistémica. No es recomendable el uso profiláctico de antimicrobianos.  

En pacientes con asistencia ventilación prolongada se recomienda la valoración endoscópica de la vía aérea, para diagnóstico y en caso posible tratamiento de lesiones estructurales de la misma.

APOYO VENTILATORIO

Como parte del tratamiento de infantes con displasia broncopulmonar se incluye el apoyo ventilatorio con oxigenación, de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.

 

En infantes con displasia broncopulmonar se recomienda mantener:

•  Niveles de saturación: 92-96%
•  pH: 7.25-7.35 mm Hg
•  PaCO2: 40 – 55 mm Hg

 

Se recomienda usar la ventilación controlada por volumen , utilizando un volumen de entre 4-6 mL/kg de peso corporal. 

Utilizar presión positiva intermitente nasal o CPAP para retiro de ventilación mecánica, con la administración simultánea de xantinas (ver tratamiento farmacológico y cuadro de medicamentos).

 

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Suplementar en la dieta de la madre de los prematuros, DHA o administrar en la alimentación enteral lo más temprano posible en una proporción de: 5 a 1 % de los lípidos totales administrados. 

Iniciar tempranamente (primer día de vida) con apoyo de NPT, un aporte de proteínas de 3 g/kg día y en cuanto sea posible se inicie alimentación enteral.

 

Mantener un aporte calórico y de proteínas adecuado al peso corporal, con alto aporte de proteínas. Un incremento de carbohidratos en la dieta de un infante con DBP, incrementa el CO2 y por tanto las necesidades de ventilación.

 

Recomendaciones para el uso de oxigenoterapia en domicilio

Se usará oxigeno suplementario cuando el infantetenga más de 32 SDG corregidas; este respirando aire ambiente, y mantenga un nivel promedio de saturación (SpO2) menos de 91%. 

Se recomienda administrar el oxígeno suplementario por medio de cánula nasal con un flujo menor o igual a 0.5 litros por minuto.

 

Antes del retiro del oxígeno suplementario, se recomienda verificar por saturación continua episodios de respiración en aire ambiente del paciente y manteniendo niveles de SpO2 mayores de 91. 

Se recomienda en infantes con apoyo de oxigenoterapia en domicilio, vigilancia en consulta externa cada 3 o 4 semanas, después del egreso hospitalario.

 

Se recomienda enfatizar a los padres o tutores de el/la niño/a, no fumar o usar estufas cercanas a la fuente de oxígeno, dado por los riesgos asociados.

 

Criterios para el Egreso Hospitalario

Antes del egreso, se recomienda verificar la SpO2 de el/la niño/a en forma continua durante los episodios de alerta y sueño, y dependiendo de los niveles de SpO2 se determinará el suplemento de oxígeno en hospital y domicilio. 

Egresar al paciente cuando alcance un peso corporal mayor de 1800 gramos.

 

Aporte nutricional exclusivamente por vía enteral, preferiblemente por succión.

Que no presente episodios de apnea.

Padres o tutores capacitados en el manejo de las necesidades específicas así como el uso y medicamentos (en caso que se requiera) en este tipo de niñas/niños, orientados por el personal de salud, responsables de la atención durante su estancia hospitalaria.

Signos en la/el paciente con displasia broncopulmonar que indican atención inmediata en hospital de tercer nivel:

•  Incremento del trabajo respiratorio.
•  Empeoramiento de las retracciones intercostales y xifoidea.
•  Saturación < a 90% a pesar de O2 suplementario.
•  Cianosis.
•  Agitación ó disminución del nivel de conciencia.
•  Alteración de la temperatura corporal: hipotermia y/o hipertermia.
•  Rechazo a alimento.
•  Vómito.

Se recomienda como parte de los estudios de vigilancia, realizar ecocardiograma cada 4 a 6 semanas en el primer año de vida para detectar HAP.

 

Se recomienda consultar la GPC para la evaluación de retinopatía del prematuro.

 

Se recomienda vigilancia por la consulta externa de pediatría durante los primeros dos años de vida. Con el apoyo multidisciplinario de acuerdo a los secuelas detectadas comoNeumología, Neurología, Nutrición, Gastroenterología, Cardiología, Oftalmología,Medicina Física y Rehabilitación.