RUPTURA UTERINA

 

La localización y el tipo de la incisión uterina previa ayuda a determinar el riesgo de presentar ruptura uterina. La incidencia de ruptura uterina es de 0.2% a 1.5% en mujeres con trabajo de parto después de una incisión transversa en el segmento inferior uterino y del 1% al 1.6% en mujeres que tienen una incisión vertical en el segmento uterino inferior. El riesgo es de 4% a 9% con una incisión clásica o en "T".

 

El riesgo de ruptura uterina para mujeres con cesárea previa en pruebas de trabajo de parto es de 325 por cada 100,000 mujeres, el riesgo para mujeres en pruebas de trabajo de parto de término es de 778 por cada 100,000 mujeres, el riesgo de ruptura uterina para las mujeres que se someten a cesárea electiva repetida es de 26 por cada 100,000 habitantes cuando se evalúan todas las edades gestacionales.

 

La ruptura uterina se caracteriza por la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad peritoneal y requiere un tratamiento quirúrgico inmediato (una cesárea de emergencia o laparotomia postnatal).

 

Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe: cirugía uterina previa, miomectomía, cesárea, plastia uterina, periodo intergenésico de 18 a 24 meses de una cesárea anterior, ruptura uterina previa, cesárea corporal o de segmento corporal, uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa, uso de prostaglandina El (misoprostol) con cesárea previa y tener más de una cesárea.

 

Es una complicación rara que puede ocurrir después de la atención de un parto o después de una cesárea, su importancia radica en que se asocia con un aumento significativo en la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. Debe identificarse oportunamente, estableciendo claramente la presencia de los factores de riesgos asociados a esta patologia, el signo más común de ruptural uterina se observa durante la vigilancia cardiaca fetal a través de una inestabilidad en la frecuencia cardíaca.

 

Otros signos clínicos indican la ruptura uterina consumada incluyen el paro de contracciones, hemorragia transvaginal, hematuria, taquicardia e hipotensión súbitos, palpación de partes fetales en forma superficial o en partes altas del abdomen

La ruptura uterina, es la separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna y requiere una cesárea de emergencia laparotomia postparto.

 

Es importante en este punto señalar que el término de dehiscencia uterina es empleado de manera indistinta e incluso como sinónimo de ruptura uterina, entendiendo el primero como la disrupción del músculo uterino permaneciendo intacta la serosa.

Las mujeres deben ser informadas que el parto vaginal planificado posterior a una cesárea se asocia con un riesgo de 1 en 200 (≤5%) de presentar ruptura uterina.

 

Se sugiere dar asesoria a la paciente sobre el riego de presentar una ruptura uterina haciendo un análisis de todos los factores. de riesgo y no solo en base a la edad gestacional pues no hay evidencia suficiente para emitir una recomendación, sin embargo a más edad gestacional pudiera haber mayor riesgo.

 

La paciente con embarazo pretérmino que este considerando la opción de tener un parto vaginal posterior a una cesárea, debe ser informada de que un parto vaginal programado tiene el mismo rango de éxito que un embarazo de término, con un menor riesgo de ruptura uterina. Sin embargo, esta información debe de ser utilizada con cautela pues se requieren aún más. estudios con resultados concluyentes.

 

Las mujeres con antecedente de cesárea que cursan con embarazo del segundo trimestre, con indicación de inducción de aborto, es adecuado el uso de prostaglandinas, debiéndose informar que el riesgo de ruptura uterina es menor a 0.3%.

 

La ruptura uterina ha sido reportada en asociación con aborto farmacológico en gestaciones tardías. El riesgo es menor de 1 en 1000, por lo cual, las mujeres deben ser informadas sobre la rara posibilidad de esta complicación.

 

Los riesgos y los beneficios del nacimiento vaginal después de una cesárea, comparados con la realización nuevamente de una cesárea son inciertos, por lo que la decisión del modo de nacimiento después de una cesárea, deberá tener en consideración:

 

Preferencias y prioridades maternas Una discusión general de los riesgos y beneficios generales de la realización de una nueva cesárea Riesgo de ruptura uterina Riesgo de la morbimortalidad perinatales. 

Una evaluación individualizada de la idoneidad para la prueba de parto después de una cesárea, debe hacerse en mujeres con factores que aumentan el riesgo de ruptura uterina.

 

La mujer embarazada que tiene una cesárea anterior y desea un parto vaginal, debe ser apoyada en esta decisión y se le debe informar que aún cuando la ruptura uterina es una complicación muy rara, esta aumenta en mujeres que tienen un nacimiento vaginal no planeado (35 por 10 000 mujeres comparadas contra 12 por 10 000 mujeres con un parto planeado).

 

Mujeres con dos o más cesáreas segmentarias se les puede ofrecer parto espontáneo, solo después de recibir consejería por un obstetra calificado. Esto debe incluir los riesgos de ruptura uterina, morbilidad materna y la probabilidad de éxito individual (por ejemplo antecedente de parto vaginal). El trabajo de parto debe ser conducido en un centro con experiencia adecuada y con recursos para realizar un evento quirúrgico inmediato.

Las pruebas de trabajo de parto en pacientes con dos cesáreas previas, solo podrán ofrecerse en partos programados con mujeres con estricto apego a su control prenatal, de lo contrario se debe de valorar la resolución por cesárea, sobre todo en pacientes con mal control prenatal o presencia de parto espontáneo en un nivel de atención que no cuente con banco de sangre, ni insumos necesarios para la resolución quirúrgica de emergencia.

 

Se recomienda desaconsejar la prueba de trabajo de parto o la inducción del parto en pacientes con antecedente de incisión en clásica o incisión en "T". 

Dentro de los factores de riesgo que potencialmente aumentan la probabilidad de ruptura uterina está el período intergénesico corto (menos de 12 meses desde el último parto).

 

 

La paciente con un parto después de un período de 18 a 24 meses de una cesárea, debe ser informada acerca del riesgo de ruptura uterina en el parto.

Se recomienda que la resolución obstétrica sea por operación cesárea en toda embarazada con periodo intergénesico menor a 12 meses para disminuir el riesgo de ruptura uterina.

 

Se recomienda no realizar pruebas de trabajo de parto en pacientes con antecedente de cesárea previa menor a 12 meses y programar para cesárea. 

Durante la cesárea independientemente del número que sea, se sugiere suturar el útero en dos planos.

 

Se debe suturar la incisión del útero en dos planos, excepto dentro de un contexto de investigación, debido a que la eficacia y seguridad del cierre en una sola capa de la incisión uterina es incierto.

 

 

Basados en datos limitados las mujeres con antecedente de ruptura uterina tienen un riesgo alto de recidiva con el trabajo de parto (≥5%). 

Existe evidencia limitada con relación al resultado materno o fetal, si este esta influenciado por el número previo de cesaréas o el tipo de incisión uterina. No obstante debido al absoluto alto riesgo de ruptura uterina en nacimiento planeado por vía vaginal, después de cesáreas está contraindicado en pacientes con: 

• Riesgo de recurrencia de ruptura uterina previa 
• Cesárea clásica cesárea segmentaria con
• involucramiento de región corporal.

 

La paciente debe estar informada de que existe 2 a 3 veces mayor riesgo de ruptura uterina y 1.5 veces mayor riesgo de cesárea, en la inducción y conducción de trabajo de parto F comparado con el parto espontáneo. La paciente que considera la opción de un parto después de una cesárea previa, debe estar informada de que en el parto programado existe riesgo de ruptura 22 a 74/10 000. Prácticamente no hay riesgo de ruptura uterina en pacientes con cesárea electiva de repetición. La inducción con oxitocina, se asocia con mayor riesgo de ruptura uterina en pacientes con cicatriz uterina, por lo que debe ser usada cuidadosamente después del asesoramiento apropiado de su uso.

 

 

La conducción con oxitocina no está contraindicada en mujeres a quienes se les va a someter a una prueba de trabajo de parto después de una cesárea anterior. 

La oxitocina no debe ser iniciada antes de 4 horas de la última dosis de misoprostol. 

 

La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas E2 (dinoprostona) se asocia con un mayor riesgo de ruptural uterina y no debe usarse como inductor en pacientes con cesárea previa. 

La prostaglandina E1 (misoprostol) está asociada a un alto riesgo de ruptura uterina y no debe usarse como parte de la prueba de trabajo de parto después de una cesárea. 

La indicación para la inducción del trabajo de parto debe documentarse. La discusión de la inducción del trabajo de parto debe incluir la razón, método y riesgos, incluyendo que no se logre el trabajo de parto y el posible aumento del riesgo de cesárea.

 

Paciente con una cesárea clásica se recomienda sea sometida a realización de cesárea nuevamente. 

La paciente debe ser informada de que hay alto riesgo de ruptura uterina con la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas. 

La inducción del parto con sonda foley en pacientes con antecedente de cicatriz uterina puede utilizarse con seguridad.

 

 

Los clínicos deben de ser conscientes de que la inducción del parto usando métodos mecánicos (amniotomía o sonda foley) se asocia con menor riesgo de ruptura de cicatrices previas, en comparación con el uso de prostaglandinas. 

Las mujeres con antecedente de cicatrices uterinas serán consideradas con riesgo equivalente a cesárea previa y se manejarán de manera similar durante la labor.  

 

En mujeres con cicatrices uterinas complicadas, se debe tener precaución y las decisiones deben realizarse caso por caso, de forma individualizada por un obstetra alto nivel, con el acceso a los detalles de la cirugía previa. 

No tomar como factor de riesgo absoluto para ruptura uterina, el antecedente de fiebre intra o post parto, hasta no contar con estudios de investigación definitivos.

Puede considerarse la aplicación de forcéps profilácticos, en pacientes con antecedente de cesárea previa para acortar el período expulsivo.

 

El uso de vaccum extractor, en comparación con forcéps en el parto instrumentado se ha asociado a menos complicaciones maternas y fetales. 

Durante el Triage obstétrico en primer nivel de atención se deben de identificar intencionadamente los factores de riesgo en toda mujer embarazada:

• Cirugía uterina previa
• Miomectomía
• Cesárea Anterior
• Plastia uterina
• Período intergenésico de 12 meses de una cesárea anterior
• Ruptura uterina previa
• Cesárea corporal o segmento corporal
• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa
• Uso de prostaglandina El (misoprostol) con cesárea previa Tener más de una cesárea

 

En caso de presentar alguno se debe de realizar envio a segundo nivel acompañada del personal de salud capacitado. (Algoritmo 1)

CONTROL ULTROSONOGRAFICO

Para conseguir que el trabajo de parto sea seguro después de una cesárea, toda paciente debe atenderse en un hospital donde sea posible realizar una cesárea inmediata. El médico S tratante y la paciente, deben de estar pendientes de que el hospital cuente con los recursos necesarios, así como la disponibilidad de un obstetra, anestesiólogo, pediatra y quirófano.

 

Cada hospital establecerá sus políticas de atención y resolución para la realización de una cesárea de forma inmediata en caso de ser necesario. 

Siempre que no haya contraindicación, una mujer con cesárea previa transversal se le puede ofrecer una prueba de trabajo de parto, explicándole apropiadamente los riesgos y beneficios maternos y perinatales. El consentimiento informado con la documentación apropiada, debe ser una parte muy importante en el plan de nacimiento para una mujer con una cesárea previa.

 

En el caso de trabajo de parto después de una cesárea, se debe contar con la infraestructura para la atención en un mínimo aproximado de 30 minutos, para la realización de una laparotomía urgente.

 

Se debe de realizar monitoreo electocardiográfico de manera continua a mujeres con trabajo de parto con antecedente decesárea previa. 

Durante la inducción del parto, la paciente con antecedente de cesárea previa debe de tener monitoreo electrocardiográfico continuo y encontrarse en un área con acceso inmediato a quirófano, para la realización de una cesárea de urgencia, de requerirse ésta última.

 

 

El uso de la medición del espesor del segmento uterino inferior antes del parto y durante el control prenatal, puede ser una herramienta útil para predecir la ocurrencia de un defecto uterino.

 

 

ANESTESIA O ANALGESIA

La analgesia epidural no está contraindicada en la prueba de trabajo de parto después de una cesárea planificada, aunque la necesidad de aumentar la dosificación para aliviar el dolor, debe alertar sobre la posibilidad de una inminente ruptura uterina.

 

Las pacientes con antecedentes de cesárea previa en prueba de trabajo de parto programado, deben recibir analgesia epidural para mejorar el éxito de la prueba, sin embargo,debe tomarse en cuenta que la analgesia puede enmascarar datos clinicos de dolor por ruptura uterina.

 

Las pacientes con antecedentes de cesárea previa en prueba de trabajo de parto programado deben recibir analgesia epidural, con monitoreo electrocardiográfico continuo y búsqueda intencionada de datos de gravedad minimo cada 4 horas, los cuales deben ser consignados en el partograma. En pacientes en trabajo de parto fase activa la periocidad de la exploración es de 5 a 15 minutos consignandola en el partograma. 

La colocación temprana del catéter epidural para analgesia de parto, puede abreviar el tiempo de respuesta ante la necesidad de una cesárea de urgencia, puesto que puede usarse para anestesia en caso de necesidad.

REGISTRO CARDIOTOCOCARDIOGRAFICO 

No existe signo patognomónico que sea indicativo de ruptura uterina, pero la presencia en el periparto de algunos de los:

Sangrado transvaginal anormal o hematuria siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de éste  evento: 

• Registro cardiotocográfico (RCGT) anormal Dolor abdominal grave, especialmente si persiste entrecontracciones. 
• Dolor en el pecho o en el hombro y repentina perdida del aliento
• Dolor repentino y agudo en la cicatriz
• Cese de la actividad uterina previamente eficiente
• Taquicardia materna, hipotensión o choque
• Pérdida de la estación de la presentación
• Cambio en el contorno abdominal y la incapacidad para captar la frecuencia cardíaca fetal, en el sitio anterior del transductor

 

El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o laparotomía posparto.

 

La triada clásica de ruptura uterina completa (dolor, sangrado transvaginal y anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal) puede presentarse en menos del 10% de los casos. (Algoritmo 2)

 

Un RCTG anormal es el hallazgo más consistente en la ruptura uterina está presente en 66% 2 76% de estos.

 

Se debe de estar alerta durante la fase activa del trabajo de parto buscando intencionadamente datos sugestivos de ruptura uterina durante esta etapa.

 

En pacientes con factor de riesgo para ruptura uterina si se aconseja la exploracion manual uterina posterior al alumbramiento para verificar integridad de miometrio, previo consentimiento informado y firmado y analgesia adecuada de la paciente.

 

Ya que los signos clínicos no son siempre consistentes con el diagnóstico ante una paciente con factores de riesgo y alteraciones cardiotocográficas o la leve sospecha de ruptura uterina será inminente realizar una cesárea o laparotomía de urgencia.

(Cuadro 2 )

 

El diagnóstico definitivo se realiza con una cesárea de urgencia o por laparotomía postparto.

 

La paciente debe recibir monitoreo cardiotocográfico continuo, al inicio de las contracciones uterinas regulares.

Se debe realizar cesárea de emergencia o laparotomía posparto, ante la posibilidad de una ruptura uterina en mujeres con factores de riesgo, con la siguiente sintomatología:

• RCTG anormal
• Dolor abdominal grave, especialmente si persiste entre contracciones
• Dolor en el pecho o en el hombro y repentina perdida del aliento
• Dolor repentino y agudo en la cicatriz .
• Sangrado transvaginal anormal o hematurial
• Cese de la actividad uterina previamente eficiente

 

Taquicardia materna, hipotensión o choque Pérdida de la estación de la presentación Cambio en el contorno abdominal y la incapacidad para captar la frecuencia cardíaca fetal, en el sitio anterior del transductor

 

EL monitoreo continuo con electrocardiógrafo en mujeres con factores de riesgo para ruptura uterina, al iniciar con contracciones regulares, así como la búsqueda intencionada de signos de alarma maternos y fetales, con un promedio no mayor a 4 horas entre las exploraciones, puede ayudar al diagnóstico precoz.

 

Ante la sospecha clínica de ruptura uterina, se debe de realizar cesárea o laparotomía de urgencia de forma expédita por indicación de urgencia obstétrica.

 

La medición ultrasonográfica del espesor de miometrio esta indicada sólo para pronosticar el riesgo de ruptura uterina. Ante la sospecha clínica en una paciente hemodinámicamente inestable no se retrasará el tratamiento para la realización de un ultrasonido.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Si se sospecha ruptura uterina se requiere atención urgente así como de laparotomía de urgencia para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. 

La reconstrucción quirúrgica uterina se realizará, si es posible, dependiendo del sitio y extensión de la ruptura, las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de tener más hijos.

 

Si durante la inducción del trabajo de parto se sospecha ruptura uterina, el feto deberá ser obtenido mediante cesárea de urgencia.

 

Se sugiere asesorar a las mujeres, que tienen más de dos cesáreas, sobre el riesgo de presentar ruptura uterina durante el parto vaginal, que es de 1.36% más alto que con una nueva  cesárea programada y que se asocia con más tasas de histerectomía y transfusión sanguínea.

Se puede requerir histerectomía para salvar la vida de la paciente.

 

MANEJO HEMODINAMICO

Las mujeres embarazadas que tienen riesgo para hemorragia obstétrica por ruptura uterina, tienen un riesgo aumentado de pérdida de sangre de más de 1000 ml y deben ser atendidas en una unidad de atención materna con servicios de banco sangre.(Cuadro 1)

 

Las mujeres deben ser informadas de que los riesgos de muerte perinatal y comorbilidades asociadas a ruptura uterina, por prueba de trabajo de parto posterior a cesárea, son bajos y comparables al riesgo de una mujer nulípara en labor. Pero también debe de informarse que el 60% de los casos de encefalopatía hipoxico isquémica en neonatos fue secundario a ruptura uterina.

 

Se debe de informar a la paciente que el riesgo de muerte perinatal por ruptura uterina esta reportado en la literatura en un 6% y que en productos de término disminuye hasta el 3%, sin embargo, no se puede recomendar esta evidencia como un factor decisivo para la toma de decisiones ya que la calidad de la evidencia es muy baja y los estudios tienen una metodología muy limitada.

 

 

Sobre la encefalopatía hipóxica isquémica neonatal, no existe evidencia suficiente para sustentar una recomendación, ya que los estudios existentes se ven limitados por la inconsistencia en su metodología.