ESCLERITIS

 

La escleritis es una enfermedad crónica, común en la población adulta, que amenaza la visión, es discapacitante, disminuye la calidad de vida, requiere del uso crónico de medicamentos con efectos colaterales serios y puede llegar a la pérdida del órgano.

 

Habitualmente se define como inflamación de la esclera, que provoca ojo rojo, dolor ocular ypuede afectar córnea y úvea adyacentes, amenaza la visión y la integridad del globo ocular.

 

Afecta 1% de la población global con predilección por las mujeres en una frecuencia de 2:1 y en edades entre los 20 y 60 años.

Watson y Haireh la han clasificado en anterior (nodular, difusa, necrotizante con inflamación y necrotizante sin inflamación) y posterior.

 

Los efectos adversos ocasionados por el tratamiento de la enfermedad se suman al daño ocular generado por la enfermedad de base lo que conlleva a déficit visual importante además de impacto económico ya que afecta a la población laboralmente activa.

La escleritis es una inflamación severa del globo ocular, comúnmente asociada con enfermedades de tipo autoinmune, reportes recientes han demostrado que cerca del 50% de los casos coexisten con alguna enfermedad sistémica del tejido conectivo, otros casos se han relacionado con cirugía ocular.

 

La patogénesis incluye infiltración del tejido escleral con células inflamatorias como neutrófilos, macrófagos, células T y B, con acción local de citosinas, factor de necrosis tisular alfa (TNF-alfa) e interleucinas-1 (IL-1)(Yeh S 2010). El proceso inflamatorio presenta una gama importante de posibilidades que puede incluir la presentación uni o bilateral, afectar a la totalidad del globo o solo un segmento anatómico (anterior o posterior), además de presentación nodular, difusa o necrotizante con proceso infeccioso e inflamatorio agregado o no.

 

Estos ojos pueden desarrollar un amplio rango de complicaciones tales como adelgazamiento escleral, perforación escleral, ulceración corneal, uveítis anterior, aumento de la presión intraocular, catarata, desprendimiento exudativo de la  retina y/o edema del nervio óptico.

 

El paciente habitualmente cursa con dolor ocular, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminución de la agudeza visual.

DIAGNOSTICO CLINICO EN PRIMER NIVEL DE ATENCION.

Las características clínicas encontradas en estudios poblacionales destacan:

• Ojo rojo, doloroso
• Color azulado de la esclera (adelgazamiento)
• Hipersensibilidad a la palpación del globo ocular
• Edema o engrosamiento de la esclera: presencia de nódulo, o patrón difuso o sectorial (ver anexo 4.3.1)

 

El médico familiar podrá sospechar de escleritis al realizar una historia clínica que búsqueda dirigida e intencionada de signos y síntomas como:

• Inflamación escleral con ojo rojo doloroso
• Disminución de la agudeza visual
• Edema e inyección vascular que afecta la esclera o epiesclera
• Color azulado de la esclera (adelgazamiento)
• Edema o engrosamiento de la esclera (nódulo, sector o patrón difuso)

 

La esclerótica de un individuo sano, es predominantemente de color blanco; sin embargo, cuando el espesor escleral disminuye, da origen a la esclerótica azul debido a que la úvea subyacente se hace visible a través de la esclerótica adelgazada, adquiriendo un color azul que puede progresar a marrón antes de alcanzar la perforación.

 

Para establecer el diagnóstico el medico puede ayudarse mediante la aplicación de fenilefrina tópica al 10% que al ser aplicada en el fondo de saco no logra el blanqueamiento del área afectada (para interpretación de la prueba, ver imágenes en anexo 4.3.2)

 

La evaluación del paciente con escleritis debe incluir la revisión de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa, el médico familiar capacitado deberá enviar a valoración por oftalmología cuando detecte cualquier alteración en las características del nervio óptico.

 

La aplicación de una gota de fenilefrina al 10% en el fondo de saco permitirá evaluar los posibles cambios vasculares de segmento anterior; además de conseguir dilatación pupilar para la evaluación de fondo de ojo.

 

Múltiples estudios han establecido la relación entre escleritis y enfermedades sistémicas de origen autoinmune por lo que el médico familiar deberá solicitar los estudios diagnósticos que se encuentren a su alcance para tratar de establecer una posible relación

Biometría hemática completa con diferencial

Examen general de orina

Glucosa

Creatinina sérica

Reactivos de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva)

Pruebas de funcionamiento hepático

Enzima convertidora de angiotensina

Anticuerpos fluorecentes de treponema

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Prueba en piel de tuberculina

 

De acuerdo a los datos reportados en la literatura médica, en relación al diagnóstico clínico de escleritis, el médico de primer nivel de atención está capacitado para sospechar diagnóstico de escleritis, realizar el interrogatorio y la exploración clínica dirigida. Además cuenta con la batería de exámenes suficientes para establecer la relación entre un cuadro de escleritis y una enfermedad de origen inmunológico; sin embargo se considera que cuando no se tenga certeza diagnostica deberá ser enviado a valoración oftalmológica.

 

Criterios de referencia al segundo nivel de atención:

Envío a oftalmología:

1. Baja visual documentada en la exploración

2. Alteraciones en el fondo de ojo

3. Falta de respuesta al tratamiento

4. Datos de escleritis necrotizante, área avascular de la esclera, adelgazamiento escleral (aspecto azuloso u obscuro en el área blanca de la esclera)

5. Recurrencia del cuadro

Envío a medicina interna

6. Resultados de laboratorio que sugieran enfermedad sistémica

7. Antecedente de enfermedad inflamatoria sistémica

(Ver detalles de descripción clínica en glosario).

Diagnóstico clínico en segundo nivel de atención

El médico oftalmólogo de segundo nivel realiza una historia clínica y busca deliberadamente antecedente de enfermedad inflamatoria de origen autoinmune, síntomas oculares como:

Inflamación escleral dolorosa con ojo rojo

Reducción de la visión

Edema e inyección vascular que afecta la esclera o epiesclera

Adelgazamiento escleral

Edema o engrosamiento de la esclera (nódulo, sector o patrón difuso)

Explora:

Agudeza visual

Biomicroscopía del segmento anterior: búsquedaintencionada en la esclera de zonas de dilatación y tortuosidad vascular, zonas avasculares y de adelgazamiento escleral

Medición presión intraocular

Valoración de fondo de ojo bajo midriasis farmacológica.

 

Se recomienda realizar estudios complementarios en segundo nivel que pueden incluir: factor reumatoide, proteína cíclica anticitrulina, anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplasmáticos, anti neutrófilos, anticuerpos citoplasmáticos protoplásmicos, HLA B-27, hemaglutinizacion de treponema palidum, estudio de Quantiferon TB, serología para HSV-1, HSV-2 y virus de varicela-zoster

 

Se recomienda marcadores que incluyan VDRL, anticuerpos antinucleares fluorescentes (FANA), anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (c-ANCA), antiestreptolina o anticuerpos antiribonucleoproteina.

 

Los resultados positivos para sospechar de enfermedad inflamatoria de origen autoinmune obtenidos durante el interrogatorio, exploración clínica o en resultados de laboratorio hacen necesario el envío a valoración integral del paciente por parte del médico internista o reumatólogo.

 

Para el diagnóstico de escleritis posterior es necesario el estudio de fondo de ojo incluso un ultrasonido modo B que muestra el signo T característico.

 

En caso de sospecha de escleritis posterior la evaluación de fondo de ojo puede ser apoyada por ultrasonido modo B donde puede ser observada la imagen típica de signo en T.

Tratamiento en primer nivel de atención

La primera línea de tratamiento para las escleritis no infecciosa, asociada a procesos inflamatorios (escleritis anterior nodular y difusa), en casos leves, es el uso de esteroides tópicos como el acetónido de prednisolona al 1% es de fácil uso y con efectos secundarios mínimos lo que resulta ventajoso con respecto a la terapia sistémica. Como siguiente línea pueden ser agregados AINES orales

 

El médico de primer nivel puede iniciar tratamiento con esteroides tópicos en casos de escleritis anterior moderada que se puede acompañar del uso de indometacina y naproxeno. Casos con falta de respuesta o recidiva deberá enviarse a valoración por oftalmología

TRATAMIENTO EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

Las opciones de tratamiento incluyen la terapia local con inyecciones de esteroides subconjuntivales para escleritis

no necrosante y la terapia anti-inflamatoria sistémica o inmunosupresor. Los agentes biológicos se han utilizado con éxito en algunos casos refractario.

 

La inyección subconjuntival o subtenoniana de esteroides representa una opción terapéutica en casos de escleritis no necrotizante ni infecciosa, que puede ser aplicada por el oftalmólogo y permite disminuir la dependencia a medicamentos sistémicos y el riesgo de complicaciones.

Debe ser usado con precaución en pacientes con hipertensión ocular o sensible a esteroides y requiere de seguimiento por oftalmología y valoración por medicina interna.

 

Los esteroides representan una opción de manejo inicial en escleritis necrotizante y no necrotizante, en caso de existir falta de respuesta o para evitar efecto secundarios en uso prolongado puede ser considera terapia complementaria al lado de la terapia inmunomoduladora o terapia biológica.

 

Esta terapia deberá tener seguimiento por parte de oftalmología y medicina interna, para vigilancia de efectos adversos de la terapia, además del control ocular y de la enfermedad sistémica.

 

Los medicamentos de 2 línea están indicados cuando no es posible mantener el control anti-inflamatorio con dosis menores a 10 mg de prednisona por día y cuando se quiere evitar los efectos secundarios a largo plazo. La selección del tratamiento de segunda línea estará a cargo del médico internista o reumatólogo y deberá individualizarse deacuerdo a las características del paciente y su comorbilidad sistémica

Los medicamentos de 2 línea están indicados cuando no es posible mantener el control anti-inflamatorio con dosis menores a 10 mg de prednisona por día y cuando se quiere evitar los efectos secundarios a largo plazo. La selección del tratamiento de segunda línea estará a cargo del médico internista o reumatólogo y deberá individualizarse deacuerdo a las características del paciente y su comorbilidad sistémica

 

Al establecer diagnóstico de enfermedad sistémica se recomienda utilizar la guía correspondiente y continuar con vigilancia estrecha del paciente así como de los parámetros clínicos para evaluar efectos adversos o toxicidad de terapia sistémica