RINITIS NO ALERGICA
La
rinitis es una causa importante de morbilidad, reducción de productividad
laboral, costosos tratamientos y ausentismo laboral, sus síntomas pueden
afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes, al asociarse a
condiciones tales como fatiga, cefalea y somnolencia.
Si bien
la diferencia entre las formas alérgica y no alérgica de la rinitis puede ser
clínicamente difícil, la distinción es importante para establecer el
tratamiento y pronóstico.
Actualmente
la rinitis no alérgica es un diagnóstico de exclusión, ya que su mecanismo
fisiopatológico no esta bien establecido y no hay pruebas diagnósticas específicas.
La
rinitis no alérgica se caracteriza por síntomas persistentes o intermitentes,
que pueden ser desencadenados por una variedad de estímulos como irritantes
industriales, tabaco, perfumes, cambios climáticos, fármacos y hormonas.
No
obstante, algunos paciente presentan manifestaciones nasales en ausencia de
factores desencadenantes, lo cual podría explicarse por un mecanismo de hiperreactividad
no específico de las vías respiratorias altas.
El
manejo de la rinitis no alérgica incluye desde evitar exposición al estimulo
desencadenante, control ambiental, educación del paciente, farmacoterapia,
hasta, en casos seleccionados, tratamiento quirúrgico.
Considera
que la rinitis no alérgica, es una entidad en la cual los síntomas pueden ser
parecidos a los vistos en rinitis alérgica y su diagnóstico se realiza
excluyendo la misma, y si bien, la mayoría de los autores están de acuerdo en
que se trata de una patología multifacética, actualmente no existe una
clasificación de la misma mundialmente aceptada y utilizada, por lo que para la
elaboración de la presente guía se decidió incluir por su frecuencia, los
siguientes tipos:
- Medicamentosa
- Hormonal
- Ocupacional
- Gustativa
- Rinitis no alérgica con síndrome eosinofilico
- Asociada a anomalías anatómicas
- Asociada a enfermedades sistémicas
- Vasomotora
El
término rinitis no alérgica-no infecciosa, se aplica a la afección nasal en la
que los síntomas son idénticos a la rinitis alérgica, pero la causa alérgica se
ha excluido.
Con
base en la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconocen dos amplias
categorías:
1)
Rinitis alérgica con individuos alérgicos a un alérgeno identificado,
2)
Rinitis no alérgica, que engloba individuos con presentación heterogénea,
algunos con alguna causa o factor precipitante conocido y otros con origen
desconocido. A todos estos padecimientos se les denomina rinitis, aunque en
muchas de sus presentaciones no exista evidencia de inflamación.
El
diagnóstico se realiza generalmente con base en dos o más síntomas nasales, que
incluyen: congestión nasal, rinorrea, estornudos, comezón y alteración en el
sentido del olfato, por más de una hora en la mayor parte de los días.
La rinitis se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior o posterior), estornudos y prurito.
El
término rinitis no alérgica, se aplica comúnmente al diagnóstico de cualquier
condición nasal, en la cual los síntomas son idénticos a los vistos en la
rinitis alérgica pero, en donde se ha excluido etiología alérgica.
Para poder establecer el diagnóstico preciso del tipo de rinitis, es necesario investigar, en orden de prioridad, las principales manifestaciones clínicas e identificar, de manera puntual, una serie de diagnósticos diferenciales.
Existen
pocos estudios sobre como identificar los diferentes tipos de rinitis, una
historia clínica amplia y detallada usualmente sugiere el diagnóstico correcto.
El médico se debe enfocar en la sintomatología (duración, exposición, magnitud de la reacción, patrones cronicidad), factores desencadenantes, variaciones estacionales, influencias ambientales y tratamientos actuales.
Para
identificar el tipo de rinitis se recomienda realizar una historia clínica
dirigida con los datos que se señalan en la tabla I (anexo 5.3, tabla I).
La
anatomía vascular nasal es compleja, posee vasos de resistencia y capacitancia.
Los vasos de resistencia son predominantemente arterias pequeñas, arteriolas y
anastomosis arteriovenosas. El flujo sanguíneo que llega a la mucosa nasal está
regulado por la constricción y dilatación de estos vasos. Por otra parte, la
mucosa nasal se encuentra muy inervada, predominantemente por el sistema
nervioso simpático y en menor grado por el parasimpático.
Los síntomas de la rinitis medicamentosa pueden ser inducidos por el uso nasal o sistémico de fármacos. Este problema puede presentarse como un efecto secundario del tratamiento de alguna otra condición medica.
Existe un amplio grupo de medicamentos que han mostrado inducir rinitis, la cual puede ser el resultado de efectos colaterales de los fármacos o bien, como consecuencia de hipersensibilidad a la droga.
Con la
intención de adquirir un entendimiento de los mecanismos mediante los cuales,
los medicamentos sistémicos actúan como inductores de rinitis, pueden agruparse
en 3 tipos:
1)
Inflamación local de la mucosa nasal: el mecanismo preciso no es muy claro, se
ha postulado que el incremento en la producción de leucotrienos, así como la
activación de mastocitos y eosinofilos tienen un papel central.
2) Neurogenico: algunos fármacos vasoactivos y los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa y beta, son principalmente simpaticolíticos y ejercen sus efectos por contra regulación de la actividad del sistema nervioso simpático, lo cual ocasiona congestión de la vía aérea.
3) Idiopático: diversos medicamentos pueden ocasionar rinitis por mecanismos desconocidos, usualmente con hallazgos normales a la exploración física.
Para considerar el diagnóstico de rinitis medicamentosa, se recomienda correlacionar el momento de inicio del medicamento, con el comienzo de los síntomas de rinitis (anexo 5.3, tabla 2).
El tratamiento de la rinitis por medicamentos de uso sistémico consiste, si es factible, en suspender el fármaco involucrado.
Los medicamentos tópicos nasales como la oximetazolina y fenilefrina, son descongestionantes de acción local rápida y potente. Cuando se utilizan por un período corto (menos de 3 a 5 días consecutivos) proveen mejoría significativa de la congestión, sin embargo, su empleo crónico provoca congestión nasal por rebote.
La rinitis por descongestionantes tópicos se asocia con la utilización crónica del fármaco, aunque los síntomas pueden aparecer después de un periodo mucho más corto de administración.
El mecanismo de la rinitis por uso de descongestionantes tópicos, se considera que es secundario a disminución en la regulación de receptores alfa adrenérgicos, debido a estimulación constante, lo que provoca tolerancia.
El uso excesivo de vasoconstrictores nasales puede causar hipertrofia inflamatoria de la mucosa y congestión crónica. La mucosa se vuelve rojiza, inflamada y en ocasiones ocurre sangrado.
La cocaína es un potente vasoconstrictor, su uso debe sospecharse especialmente en pacientes con síntomas de irritación crónica como sangrado y costras nasales.
Interrogar
en forma dirigida la utilización de descongestionantes nasales o de cocaína
(anexo 5.3, tabla 2).
El tratamiento de la rinitis por descongestionantes nasales consiste en suspender gradualmente el uso del medicamento para minimizar los síntomas de congestión por rebote. Pequeños ensayos controlados aleatorizados (el más grande tenía 20 pacientes), han mostrado que estos síntomas pueden tratarse con esteroides nasales. La elección del tipo de esteroide tópico no tiene importancia debido a que no hay diferencia en la eficacia clínica de las diversas preparaciones, aunque si se sugiere que deben ser utilizados por un máximo de 6 semanas.
La suspensión del uso del descongestivo tópico nasal, resuelve el problema de rinitis ocasionada por ellos, aunque a muchos pacientes les resulta difícil este proceso.
Se
recomienda que en la rinitis no alérgica secundaria al uso de vasoconstrictor
tópico, se suspenda la utilización del mismo.
En pacientes que hayan utilizado el anticongestivo nasal por más de un mes, se recomienda suspenderlo gradualmente, se sugiere cualquiera de las siguientes estrategias:
1. Diluir el medicamento con solución fisiológica o agua al 50% durante 3 días, posteriormente al 25% otros 3 días, al término de los cuales se suspende.
2.
Indicar el uso del medicamento diluido de la manera señalada anteriormente,
pero administrado en una sola narina
Aunado a la suspensión del descongestionante tópico se debe indicar cualquier tipo de esteroide nasal. Es recomendable administrarlo al menos durante 6 semanas (ver anexo 5.3, cuadro 1).
Como parte del manejo integral, se debe informar al paciente la importancia que representa, el no volver a usar el descongestivo nasal.
Cuando
exista justificación médica para utilizar descongestivo nasal tópico, no debe
indicarse por más de 5 días.
Las
causas hormonales de rinitis incluyen el embarazo, uso de anticonceptivos e
hipotiroidismo. La mejoría de los síntomas después del tratamiento del
hipotiroidismo resulta incierta. Estos tipos de rinitis son difíciles de
diagnosticar y la literatura médica que las documente es limitada.
La rinits asociada al embarazo usualmente inicia después del primer trimestre, incrementa durante el tercero y se resuelve en las primeras 2 semanas después del nacimiento. La obstrucción nasal suele ser bilateral. No existe infección respiratoria superior o alergia que explique la sintomatología.
Considerar
el diagnóstico de rinitis del embarazo en la mujer gestante que desarrolló la
sintomatología durante el mismo.
En caso de que la sintomatología persista después de las 2 primeras semanas del nacimiento del producto, se recomienda investigar otras causas de rinitis.
En
virtud de que la mayoría de los medicamentos atraviesan la placenta, para la
prescripción de medicamentos en la rinitis del embarazo, se deben valorar los
beneficios que obtendrá la paciente versus el riesgo que correrá el feto. Se
pueden considerar las siguientes reglas:
1.
Evitar descongestionantes nasales tópicos,clorfeniramina, loratadina y
cetirizina
2.
Indicar lavados nasales con solución salina
3.
Indicar un esteroide nasal, si no hay mejoría con él, puede utilizar
cromoglicato de sodio de 2 a 4 semanas (ver anexo 5.3, cuadro 1 y 2)
La
rinitis gustatoria es un síndrome de hipersecreción nasal, se caracteriza por
inicio agudo de abundante rinorrea hialina (ocasionalmente mucosa), ocurre inmediatamente
después de la ingestión de algunos alimentos calientes o condimentados con
especias. La excesiva rinorrea ocurre exclusivamente durante la ingestión, cede
después de unos minutos y no se asocia a estornudos, prurito, congestión ni
dolor facial.
Los
pacientes con rinitis gustatoria no tienen alteraciones en el gusto ni el
olfato, la enfermedad no tiene predilección por género y tampoco se asocia con atopia,
se observa en todos los grupos etarios y los síntomas pueden exacerbarse con la
edad.
La fisiopatología exacta de la rinitis gustatoria se encuentra aún en debate. Recientes estudios sugieren que es un evento puramente neurógenico, sin bases inmunológicas y asociado a una sobre estimulación del sistema parasimpático.
Considerar
el diagnóstico de rinitis gustatoria, cuando exista relación entre la ingestión
de alimentos y la aparición de las manifestaciones clínicas.
La
opción inicial de tratamiento es, obviamente, retirar la sustancia que provoca
la sintomatología. No obstante, en caso de que esta medida no sea práctica, los
anticolinérgicos (usualmente el bromuro de ipatropio) son medicamentos de
primera elección. El bromuro de ipatropio también puede utilizarse antes de la
ingesta del alimento desencadenante, su combinación con esteroide nasal es más
efectiva que utilizar cada medicamento por separado.
La
terapia quirúrgica consistente en la neurectomía del nervio vidiano ó
neurectomía vidiana modificada (resección del nervio posterior nasal),
raramente esta indicada pero podría utilizarse como última opción de manejo.
Para el
tratamiento de la rinitis gustatoria se recomienda:
1.
Evitar la ingestión de sustancias desencadenantes
2. Si
persisten los síntomas después de retirar la sustancia desencadenante, indicar
bromuro de ipratropio justo antes de ingerir los alimentos involucrados.
3. Si
no hay mejoría con el bromuro de ipratropio, adicionar esteroide nasal
inmediatamente antes de los alimentos implicados (ver anexo 5.3, cuadro 1)
En la
literatura analizada, no se especifica dosis ni tiempo de administración del
anticolinergico ni del esteroide, por lo tanto, el grupo que elaboró la
presente guía, sugiere utilizar las dosis estandarizadas para el manejo de la
rinitis (ver anexo 5.3, cuadro 1 y 2).
Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, sugieren que la capsaicina puede ser una opción terapéutica potencial para el manejo de la rinitis gustatoria intratable. La capsaicina tópica es eficiente en la reducción de los síntomas de la rinitis no alérgica persistente, ya que reduce la hiperreactividad nasal mediante la desensibilización y ocasionalmente degeneración de las fibras nociceptivas .
Considerar el diagnóstico de rinitis ocupacional cuando los síntomas ocurran únicamente en el lugar de trabajo del paciente.
El
manejo de la rinitis ocupacional o ambiental, debe dirigirse a la suspensión de
la exposición a los agentes desencadenantes. Se puede indicar esteroide nasal a
la dosis señalada en el cuadro 1 del anexo 5.3, durante 2 a 6 semanas
La distinción entre rinitis alérgica y otras formas de rinitis puede ser difícil, debido a que los criterios diagnósticos para diferenciarlas no son siempre claros.
Para
realizar el diagnóstico de rinitis alérgica se recomienda revisar la GPC
Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Alérgica.
La
rinitis no alérgica con síndrome eosinofilico (NARES), es un ejemplo de rinitis
en la cual la producción de inflamación local, parece ser el principal mecanismo
patológico subyacente.
Los pacientes presentan más de 20% de eosinófilos en la citología nasal y síntomas como estornudos, rinorrea acuosa profusa, prurito nasal, obstrucción nasal y ocasionalmente, disfunción del olfato. En esta enfermedad no existe evidencia de alergia, las pruebas cutáneas son negativas y no hay anticuerpos séricos IgE a alérgenos específicos. La prevalencia de rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico varía entre 13% y 33% de los pacientes con rinitis no alérgica.
La etiología de la NARES se desconoce, su presentación es similar a la tríada ASA : poliposis nasal, asma e intolerancia a la aspirina. Debido a que los pacientes con rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico con frecuencia padecen pólipos nasales y asma posteriormente, se ha sugerido que esta rinitis podría corresponder a una expresión temprana de la tríada ASA.
Se ha sugerido que la eosinofilia contribuye a la disfunción de la mucosa nasal, por liberación de la proteína cationica eosinofilica y de la proteína básica mayor, lo cual ocasiona daño del epitelio ciliar nasal y prolonga el aclaramiento mucociliar.
Se
recomienda considerar el diagnóstico de NARES, en un paciente que presente
sintomatología de rinitis, eosinofilos en moco nasal mayor al 20% y
determinación sérica de Ig E negativa.
Existen
diversas anormalidades anatómicas capaces de ocasionar síntomas de congestión
nasal que simulan rinitis no alérgica, pero no mejoran con el tratamiento
establecido para ella.
Los
pólipos nasales pueden presentarse en forma conjunta con rinitis crónica y
contribuir significativamente en la sintomatología. Deben considerarse siempre
en el diagnostico diferencial de los pacientes que se presentan con congestión
nasal constante y/o anosmia.
El pólipo antrocoanal es una lesión que se origina en la mucosa del seno maxilar y llega a alcanzar la coana, ocasionando obstrucción nasal unilateral.
La
rinorrea clara refractaria al tratamiento, puede ser resultado de fuga de
líquido cefalorraquídeo, la cual con frecuencia es causada por traumatismo o cirugía.
Algunas anormalidades anatómicas que pueden causar congestión nasal persistente, pueden identificarse por rinoscopia anterior simple, endoscopia nasal o estudios radiográficos.
Se debe investigar la existencia de anomalías anatómicas como causa de rinitis, particularmente cuando las manifestaciones clínicas son unilaterales o en los casos en que no hay mejoría con el tratamiento establecido. Se deben tener en cuenta las siguientes posibilidades:
- Desviación de septum nasal
- Hipertrofia de cornetes
- Crecimiento adenoideo
- Tumores
- Cuerpos extraños
- Pólipos nasales
- Fuga de liquido cefalorraquídeo
Al realizar la valoración de un paciente con rinitis no alérgica, es importante recordar que existen enfermedades sistémicas que pueden presentarse inicialmente con manifestaciones nasales que la simulan, se deben considerar las siguientes posibilidades :
- Granulomatosis de Wegener
- Sarcoidosis
- Policondritis recidivante
- Granulomas de la línea media
- Síndrome de Churg-Strauss
- Amiloidosis
- Fibrosis quística
- Síndrome de Kartagener
- Amiloidosis
- Síndrome de Sjögren
Rinitis vasomotora
La
rinitis vasomotora explica un grupo heterogéneo de pacientes con síntomas
nasales crónicos, que no son de origen inmunológico o infeccioso y que
usualmente, no se encuentran asociados a eosinofilia nasal.
La rinitis vasomotora puede ocurrir como una
condición aislada, se caracteriza por síntomas como obstrucción nasal, rinorrea
hialina y congestión. Dichas manifestaciones se exacerban por diversos y
heterogéneos factores, entre los que se encuentran perfumes, humo de tabaco,
gases de pintura, tintas, alcohol, alimentos con especies, emociones,
temperatura ambiental, cambios barométricos de presión y luces brillantes.
La presentación clínica de pacientes con rinitis vasomotora puede dividirse en dos subgrupos: los que presentan rinorrea abundante y aquellos que manifiestan nariz seca con obstrucción nasal, resistencia al flujo aéreo nasal y rinorrea mínima.
Las teorías sobre la fisiopatología hacen referencia a incremento de la actividad colinérgica glandular secretoria, cuando el síntoma predominante es la rinorrea; así como mayor sensibilidad de las neuronas nociceptivas a pequeños estímulos, cuando lo que prevalece es la obstrucción en la rinitis seca.
El
diagnostico de rinitis vasomotora se debe establecer después de haber excluido
otros tipos de rinitis, como:
- Medicamentosa
- Hormonal
- Gustativa
- Ocupacional
- Alérgica
- NARES
- Alteraciones anatómicas
- Enfermedades sistémicas
RINITIS
VASOMOTORA, NARES Y ASOCIADA A ENFERMEDADES SISTEMICAS.
La
estrategia general para el tratamiento de la rinitis no alérgica es evitar la
exposición a los factores ambientales que disparan los síntomas. La
farmacoterapia involucra el uso de descongestivos en pacientes cuyo principal
síntoma es la obstrucción nasal, así como anticolinérgicos en quienes el
principal síntoma es la rinorrea. El tratamiento para los estornudos y el
prurito nasal, es con base a esteroides y antihistamínicos tópicos, que se
pueden ajustar de acuerdo a la opción de la sintomatología que presenten.
El bromuro de ipratropio nasal es un agente
antimuscarinico, inhibe la función parasimpática de la mucosa nasal controlando
el aumento de secreción de las glándulas seromucosas. Su mecanismo de acción
inicia en los primeros 15 a 30 minutos, el perfil farmacocinético que se
recomienda en 24 horas es de 120 a 320 microgramos, administrados en 3 a 6
dosis por día. El ipratropio se usa como primera elección en pacientes con
rinorrea anterior y descarga posterior, se puede indicar en pacientes con
rinorrea de difícil control por otros fármacos.
Los anticolinergicos intranasales pueden reducir de manera efectiva la rinorrea, sin embargo, no tienen efecto sobre otros síntomas nasales. Por otra parte, los efectos colaterales son mínimos, en algunos casos puede ocurrir resequedad de la mucosa nasal.
En el tratamiento de la rinorrea, el uso concomitante de ipratropio intranasal con esteroide tópico, es más efectivo que la administración de cualquier otra droga sola, sin que ocurra ningún incremento de los efectos adversos.
Los
antihistaminicos nasales (azelastina) pueden utilizarse como tratamiento de
primera línea para la rinitis alérgica y no alérgica. Los antihistamínicos
intranasales, se han asociado con efectos clínicamente significativos sobre la
congestión nasal.
La administración intranasal de esteroides asegura concentraciones locales elevadas, con mínimos riesgos de efectos adversos. El tiempo de acción es corto (cerca de 24 horas) pero se necesitan varios días para asegurar el máximo efecto.
Los corticoesteroides intranasales interrumpen la inflamación severa interviniendo en los puntos clave del proceso inflamatorio. Disminuyen la agregación de células inflamatorias e inhiben la liberación de citoquinas y otros mediadores. El inicio de su acción es de horas a días, observando una máxima eficacia de 2 a 4 semanas después del inicio de la aplicación.
Para la rinitis tipo vasomotora, NARES así como la asociada a enfermedades sistémicas, es recomendable ofrecer el tratamiento de acuerdo al síntoma predominante:
Predominio de obstrucción nasal: si no se cuenta con el medicamento de primera línea, se debe indicar esteroide nasal durante 1 a 6 meses (ver anexo 5.3, cuadro 1).
Predominio de rinorrea: bromuro de ipratropio
120 a 300 microgramos cada 3 a 6 horas durante 1 mes.
Predomino de estornudos y prurito nasal: si no
se cuenta con el medicamento de primera línea, se debe proporcionar esteroide
nasal durante 1 a 6 meses (ver anexo 5.3, cuadro 1).
El
mecanismo exacto de cómo la solución salina mejora la rinitis no esta bien
confirmado, sin embargo se ha postulado que incrementa el aclaramiento mucoso,
remueve los mediadores inflamatorios y aumenta el movimiento ciliar.
El uso de
solución salina es benéfico en el tratamiento de los síntomas de rinorrea
crónica y rinosinusitis, cuando se utiliza en forma conjunta con alguna otra
modalidad de tratamiento.
En el
tratamiento de cualquier tipo de rinitis, se recomienda realizar lavados
nasales con solución salina al 0.9%, como terapia adjunta al tratamiento tópico
nasal. Se sugiere realizarlos 2 a 3 veces al día hasta que mejoren los
síntomas.
Si no se cuenta con solución salina se puede
realizar un preparado casero de la siguiente manera:
1 litro de agua
1 cucharada cafetera raza de sal (de
preferencia de grano)
Es recomendable que los pacientes con rinitis medicamentosa, hormonal, ocupacional y gustativa se traten en el primer nivel de atención. En caso de que no respondan al tratamiento establecido, considerar envío al otorrinolaringólogo del segundo nivel de atención.
Referir
al otorrinolaringólogo del segundo nivel de atención a los pacientes con
rinitis y:
Anormalidades anatómicas que condicionen alteraciones funcionales como desviación septal, hipertrofia de cornetes, crecimiento adenoideo, paladar hendido, tumores y cuerpos extraños Sangrado y/o descarga nasal unilateral de aparición reciente.
Referir
al otorrinolaringólogo del segundo nivel de atención a los pacientes con
sospecha de rinorrea ocasionada por fistula de liquido cefalorraquídeo. Los
síntomas que la sugieren son:
- Rinorrea hialina con o sin antecedente de traumatismo o cirugía nasal o abordaje neuroquirúgico vía nasal
- Rinorrea unilateral
- Presentación nocturna
- Sensación metálica y salada en la boca
Para
que confirmar el diagnóstico y establecer tratamiento, se recomienda referir al
otorrinolaringólogo de segundo nivel de atención, a los pacientes con sospecha
de rinitis:
- Alérgica
- NARES
- Asociada a variantes anatómicas o
- enfermedades sistémicas
- Vasomotora
Se recomienda contrarreferir del segundo al
primer nivel de atención, los siguientes casos:
Después de establecer diagnóstico y tratamiento apropiado al tipo de rinitis
Una vez realizado el procedimiento quirúrgico
correctivo de la patología anatómica asociada.
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