AMETROPIAS EN NIÑOS

 

La ametropia puede clasificarse en miopía, hipermetropía y astigmatismo. La presbiopía que es la incapacidad para visión cercana y que está relacionada con la edad.

 

La corrección de ametropia en niños presenta diversos problemas especiales y retos. En adultos la corrección de errores refractivos tiene un punto final medible: la mejor agudeza visual corregida. El prescribir corrección visual para niños, a menudo tiene 2 metas: proporcionar una imagen retiniana enfocada y adquirir el balance óptimo entre acomodación y convergencia.

 

El estado refractivo de un ojo depende de cuatro factores y su interrelación:

1) Poder corneal

2) poder del cristalino

3) profundidad de la cámara anterior 

4) longitud axial.

 

El poder refractivo determina la posición de los puntos focales anterior y posterior, y el estado refractivo la relación entre el poder y la longitud axial. La principal razón para tratar las alteraciones de la refracción es mejorar la capacidad visual. La decisión de utilizar lentes correctivos o no depende de varios factores: edad, tipo y severidad de la ametropía, necesidad visual y la presencia de estrabismo.

 

Las alteraciones refractivas son comunes en la población general. La evidencia clínica sugiere que los errores refractivos son comunes en los niños, ya sea como alteración única o bien acompañados por ambliopia o estrabismo.

 

Debido a la importancia de la detección oportuna en los diferentes países, los programas de salud están poniendo especial atención en determinar la presencia de errores refractivos, sobre todo en el grupo de preescolares y escolares.

 

Tomando en cuenta que, durante los primeros años, el error refractivo más frecuente es la hipermetropia, la cual disminuye su frecuencia conforme se avanza en edad, y observando que la miopía se encuentra con mayor frecuencia de los 6 años de edad en adelante y aumenta conforme se avanza hacia la pubertad, los diversos reportes toman como base estas edades para llevar a cabo estudios con los que se pueda determinar la incidencia de dichos errores refractivos.

 

En el estudio realizado por Maul, en La Florida, Chile; establece que el error refractivo más común en la población estudiada fue la hipermetropia, sin embargo, conforme avanza la edad, poco a poco va cambiando el porcentaje de este error refractivo y aumenta la incidencia de la miopía.

 

Diversos reportes muestran que el error refractivo más frecuente en los niños es la hipermetropia, con predominio en el sexo femenino, aunque se ha observado que la miopía tiene un pico de incidencia hacia los 15 años de edad sin existir diferencia entre sexos.

El defecto de refracción puede definirse como la incapacidad del ojo para lograr que haces de luz paralelos hagan foco en la retina. Existen tres tipos de defectos de refracción. La miopía compromete la visión a distancia. La hipermetropía compromete la visión cercana y, si es lo suficientemente grave, la visión a distancia también. El astigmatismo, causado por una córnea no esférica, deteriora tanto la visión a distancia como la cercana.

 

Ametropia: se refiere a la ausencia de emetropia. En ametropia axial, la longitud del globo ocular es mayor (miopia) o menor (hipermetropia). En ametropia refractiva, la longitud ocular es estadísticamente normal, pero el poder refractivo anormal: Excesivo en miopía o insuficiente en hipermetropía. El ojo ametrópico requiere ya sea; un lente divergente o un lente convergente para enfocar un objeto distante sobre la retina.

 

Emetropia (con acomodación relajada) es el estado refractivo en el cual los rayos paralelos de luz de un objeto distante se enfocan sobre la retina. El punto lejano del ojo emétrope está en el infinito, y el infinito está conjugado con la retina. El astigmatismo es el defecto refractivo por el que los rayos de luz que inciden en el ojo paralelo no son refractados por igual en todos los meridianos del mismo. Es habitual encontrarlo asociado a la miopía o a la hipermetropía. La causa más habitual es la forma irregular de la cornea (llamado astigmatismo corneal), pero a veces se debe a una geometria irregular del cristalino y entonces se llama astigmatismo lenticular.

Se debe realizar la exploración ocular y agudeza visual en cada visita a los servicios de salud, ya que se pueden detectar diversos trastornos oculares durante la infancia.

 

El examen de detección debe incluir la exploración del reflejo rojo, la inspección externa, exploración pupilar, la agudeza visual acorde a la edad, y, después de 6 meses de edad, la prueba del reflejo corneal (prueba de Hirschberg) y la prueba de oclusión para valorar la alineación ocular, así como las pruebas de motilidad.

 

Los niños en que la valoración sea anormal deben ser referidos para una evaluación oftalmológica pediátrica completa.

Si un niño es incapaz de cooperar para las pruebas de visión a los 3 años de edad, el segundo intento se debe hacer en un plazo de 6 meses siguientes. Si el niño tiene 4 años, el segundo intento se debe realizar al mes.

 

Promover la valoración o toma de la agudeza visual en el médico o profesional de salud al primer contacto con el niño.

 

Sin evidencia de trastornos en la visión recomendar a los padres o familiares acudir al oftalmólogo por lo menos cada 6 meses.  Referir oportunamente a un tercer nivel de atención (oftalmologia)

La historia clinica debe incluir: datos demográficos que incluyan:

• identificación de los padres o tutor, género y  edad.
• El motivo principal de la consulta. 
• Padecimiento ocular actual.
• Historia ocular que incluya: otros problemas oculares, enfermedades, diagnósticos y tratamientos.
• Historia sistémica: peso al nacer, historia prenatal y perinatal (alcohol, drogas, y uso de tabaco durante el embarazo), hospitalizaciones y cirugías, desarrollo y salud en general.
• Uso de medicamentos y alergias. Historia familiar de trastornos oculares y enfermedades sistémicas relevantes. Historia social incluyendo raza o ascendencia étnica.

 

Documentar el nivel de cooperación del niño durante la valoración para la interpretación de los resultados y realizar comparaciones entre las valoraciones. En general, la exploraci e incluir los siguientes elementos: Evaluación de la agudeza visual y patrón de fijación, alineación y motilidad ocular. Reflejo rojo o reflejo rojo binocular (prueba de Brückner), examen pupilar. Exploración externa, del segmento anterior y fondo de ojo. Refracción/retinoscopía con cicloplejia.

 

En pacientes seleccionados puede estar indicado examen binocularidad/estereoagudeza y evaluación sensomotora (por ej, detección de estrabismo, sospecha de enfermedad neurológica)

Categoría I: bajo riesgo:

Cuando la evaluación es normal, el oftalmólogo informa a los padres y aconseja el intervalo adecuado para una nueva exploración. 

Aunque este grupo de pacientes es considerado de bajo riesgo, se debe continuar una evaluación periódica por parte del prestador de servicios de salud.

 

Categoría II: alto riesgo

Cuando la evaluación revela factores de riesgo para el  desarrollo de enfermedad ocular o signos que sean sugestivos de una condición anormal, el paciente es considerado de alto riesgo. 

El oftalmólogo debe determinar un adecuado intervalo de seguimiento para cada paciente basado sobre los hallazgos.

 

Categoría III: requieren intervención

El éxito de prescribir anteojos a niños menores, conlleva a que tengan buena visión, alineamiento ocular, visión binocular normal y aceptación de su uso.

Las recomendaciones para un adecuado tratamiento y seguimiento pueden variar con cada paciente.

 

La corrección óptica debe ser considerada si la agudeza visual y el alineamiento ocular mejoran; esto en la prevención o tratamiento de la ambliopía, el estrabismo o si el paciente tiene astenopia.

 

El éxito de prescribir anteojos a niños menores, conlleva a que tengan buena visión, alineamiento ocular, visión binocular normal y aceptación de su uso.

REFERENCIA A OFTALMOLOGO DE ALTA ESPECIALIDAD

• Prematurez (peso al nacer menor a 1500 gr, o edad gestacional de 30 semanas o menos).
• Retinopatía del prematuro
• Retraso en el crecimiento intrauterino
• Complicaciones perinatales (evaluación al nacimiento y a los 6 meses
• Transtornos neurológicos o retraso en el neurodesarrollo
• Enfermedad de la tiroides
• Artritis reumatoide juvenil
• Paladar hendido o anormalidades craneofaciales
• Diabetes mellitus (5 años después de su aparición)
• Sindromes sistemicos con manifestaciones oculares conocidas (a los 6 meses o a partir del diagnóstico.
• Terapia sistémica crónica con esteroides u otros medicamentos que se sabe causen enfermedad ocular.
• Sospecha de abuso infantil 
• Retinoblastoma
• Catarata congénita
• Glaucoma congénito
• Distrofia o degeneración retiniana
• Estrabismo Ambliopía
• Uso de lentes en la niñez 
• Enfermedad de células falciformes 
• Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares Cualquier historia de ceguera en la niñez no debida a trauma en un familiar 
• Signos o sintomas de problemas oculares por la historia clínica o por observación de los miembros de la familia. 
• Defectos oculares de fijación o interacciones visuales Reflejo de luz anormal (incluyendo el reflejo de luz corneal y el reflejo de fondo) 
• Pupila anormal o irregular
• Ojos grandes o corneas opacas
• Lagrimeo
• Edema periocular
• Anormalidades en la alineación o movimiento ocular
• Nistagmus
• Lagrimeo o secreción ocular persistente Enrojecimiento persistente o recurrente
• Hipersensibilidad a la luz Inclinación de la cabeza persistente Dislexia o discapacidad para el aprendizaje.

 

La cefalea no esta incluida, ya que ésta rara vez es causada por problemas oculares en los niños. Esta queja debe ser evaluada primero por el prestador de atención primaria de salud.

EDAD RECOMENDADA Y MÉTODO PARA LA EVALUACIÓN OCULAR PEDIÁTRICA Y TRATAMIENTO

 

Método exploración: 

Reflejo rojo, inspección externa, exploración pupilar. 

Indicaciones para referir a un oftalmólogo 

Reflejo rojo: ausente, blanco, opaco

Inspección externa: anomalía estructural

Exploración pupila: forma irregular, tamaño desigual, reacción pobre o desigual a la luz

 

 

Tres a seis meses de edad 

Fija y sigue, reflejo rojo, inspección externa, exploración pupilar 

Indicaciones para referir a un oftalmólogo Fija y sigue: falla para fijar y seguir en un niño cooperador

Reflejo rojo: ausente, blanco u opaco

Inspección externa: anomalía estructural Exploración pupila: forma irregular, tamaño desigual, reacción pobre o desigual a la luz

 

Seis a doce meses y hasta que el niño es capaz de cooperar para tomar la agudeza visual verbal

Valorar si fija y sigue con cada ojo, oclusión alterna, reflejo corneal a la luz, reflejo rojo, inspección externa,

exploración pupilar

Indicaciones para referir a un oftalmólogo Fija y sigue: falla para fijar y seguir

Oclusión alterna: falla para tomar un objeto, al cubrir por igual cada ojo

Reflejo rojo: ausente, blanco u opaco

Inspección externa: anomalía estructural Exploración pupila: forma irregular, tamaño desigual, reacción pobre o desigual a la luz 3 a 4 años de edad

Agudeza visual monocular (figuras, letras, E "rotatoria", máquinas pruebas de visión), oclusión alterna/reflejo corneal a la luz, reflejo rojo, inspección externa, exploración pupilar. 

Indicaciones para referir a un oftalmólogo

Agudeza visual (monocular): 20/50 o peor, o dos líneas de diferencia entre los ojos Oclusión alterna/Reflejo corneal a la luz: asimétrico/Movimientos oculares de refijación 

Reflejo rojo: ausente, blanco u opaco.

Inspección externa: anomalia estructural

Exploración pupila: forma irregular, tamaño desigual.

reacción pobre o desigual a la luz 

5 años de edad 

Agudeza visual (monocular) (figuras, letras, E "rotatoria", máquinas pruebas de visión); todas las demas pruebas e indicaciones de referencia como en la edad de 3 y 4 años de edad. 

Indicaciones para referir a un oftalmólogo 

Agudeza visual de 20/40 o peor, o dos líneas de diferencia entre los ojos

Cada 6 ó 12 meses después de los 5 años de edad 

Agudeza visual (monocular) (figuras, letras, E "rotatoria", máquinas pruebas de visión); todas las demás pruebas e indicaciones de referencia como en la edad de 3 y 4 años de edad. 

Indicaciones para referir a un oftalmólogo 

Agudeza visual de 20/30 o peor, o dos líneas de diferencia entre los ojos

 

Estas recomendaciones son basadas sobre un consenso. A pesar de que el niño pueda ser revalorado, si la valoración es incompleta o anormal, se debe evitar el retraso indebido. Si la revaloración es incompleta está indicado referir a un oftalmólogo u oftalmólogo pediatra

CONSENSO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LENTES A NIÑOS PEQUEÑOS

Las metas para prescribir lentes en pacientes menores de 12 años son: adquirir una buena agudeza visual, alineación ocular, visión binocular normal y la aceptación de lentes.

 

Indicación: Edad de 0 a 1 año 

Isometropía (error refractivo similar en ambos ojos) Miopía mayor a -5 dioptrias 

Hipermetropia (sin desviación manifiesta) mayor a +6 dioptrías 

Hipermetropía con endotropia mayor a +3 dioptrias

Astigmatismo mayor a -3 dioptrias

 

Edad de 0 a 1 año

Anisometropía

Miopía mayor a -2.50 dioptrías

Hipermetropía mayor a +2.50 dioptrias

Astigmatismo mayor a -2.50 dioptrías

 

Edad de 1 a 2 años

Isometropía (error refractivo similar en ambos ojos)

Miopía mayor a -4 dioptrías

Hipermetropía (sin desviación manifiesta) mayor a +5 dioptrias

Hipermetropía con esotropia mayor a +2 dioptrías

Astigmatismo mayor a -2.50 dioptrías

 

Edad de 1 a 2 años 

Anisometropía

Miopía mayor a -2.50 dioptrías Hipermetropía mayor a +2.00 dioptrias Astigmatismo mayor a -2.00 dioptrías

 

Edad de 2 a 3 años

Isometropía (error refractivo similar en ambos ojos)

Miopía mayor a-3 dioptrías 

Hipermetropia (sin desviación manifiesta) mayor a +4.50 dioptrias 

Hipermetropia con endotropía mayor a +1.50 dioptrias Astigmatismo mayor a-2 dioptrias

DIAGNOSTICO TEMPRANO

Edad de 2 a 3 años 

Anisometropia 

Miopía mayor a -2.00 dioptrias 

Hipermetropía mayor a +1.50 dioptrias Astigmatismo mayor a -2.00 dioptrias 

Factores adicionales, referir de inmediato al oftalmólogo en caso de: 

Historia de ambliopía previa o cirugía de estrabismo 

Agudeza visual que no mejora No aceptación de uso de lentes 

Probable endotropia acomodativa/sindrome de monofijación 

Comorbilidades médicas Retraso en el desarrollo

 

En hipermétropes sin desviación manifiesta, se puede reducir la corrección hasta un 50% (pero no más de +3 dioptrías) dependiendo de la situación clínica.

 

En hipermétropes altos con endotropia, la reducción de la refracción ciclopléjica puede ser necesaria para que exista aceptación del uso de lentes.

 

Estos valores fueron generados por consenso y se basan solamente en la experiencia profesional y en la impresión clínica, debido a que no existen científicamente datos publicados rigurosamente como guía. Los valores exactos son desconocidos y pueden diferir entre los grupos de edad; estos son presentados como guías generales que deben ser usados de manera individual en cada paciente.