INTOXICACION AGUDA POR ACETAMINOFEN
El
paracetamol (acetaminofén) es un agente analgésico y antipirético, que se
utiliza con frecuencia en todo el mundo; que en dosis terapéuticas (500 mg a
1000 mg, de tres a cuatro veces por día) tiene muy pocos eventos adversos. Sin
embargo, una sobredosificación puede resultar en hepatotoxicidad grave. En
general, una dosis única de 150 mg/kg o más conlleva un riesgo de daño
hepático. Actualmente la sobredosis de paracetamol es la principal causa de
insuficiencia hepática aguda en muchos países.
La
ingesta repetida supraterapéutica incluye cualquier patrón de ingesta en un
período de más de 24 horas que resulte en una dosis total de más de 4 g por
día.
La
intoxicación aguda por acetaminofén es una patología producida tras la
absorción de una cantidad mayor a la indicada como dosis terapéutica, ya sea
por administración voluntaria o involuntaria (accidental). El daño es causado
por un metabolito altamente reactivo, principalmente hapatotóxico, conocido
como N-acetil-para-benzoquinonaimina o por sus siglas "NAPQI".
En la
administración de acetaminofén en dosis terapéutica el metabolito NAPQI es
inactivado por el glutation hepático, formando ácido mercaptúrico que se
elimina facilmente por la orina, en caso de sobredosis este metabolito tóxico
se acumula y es causante del daño hepático.
En el
cuadro clínico de la intoxicación por acetaminofén se han identificado cuatro
fases clínicas.(Cuadro 1)
La ingestión de una dosis de acetaminofen potencialmente tóxica puede ocurrir en niños y adultos. Existen diferencias fundamentales entre los pacientes menores de 6 años de edad, mayores de 6 años de edad y adultos:
- En niños la ingesta es generalmente accidental y se les descubre durante el evento.
- Las muertes en menores de 6 años de edad se relacionan con ingesta de dosis supraterapéuticas repetidas.
- La mayoría de las muertes en adultos ocurren tras la ingesta de dosis única generalmente intencional.
En el
interrogatorio inicial debe incluir la edad y el mecanismo de exposición al
acetaminofén (accidental o intento de suicidio), describir la formulación
específica, dosis ingerida, la frecuencia (dosis única o múltiples), la
duración de la ingestión (si se trata de dosis supraterapéuticas repetidas).
Deben
quedar descritos los medicamentos concomitantes que pudieron ser ingeridos.
En
menores de 6 años de edad con ingesta aguda desconocida sugerente de
posibilidad de toxicidad de 200 mg/kg o más deben ser atendidos en el área de
urgencias; en caso de que la ingesta sea menor de 200 mg/kg puede ser vigilado
en casa (otorgar datos de alarma).
En
pacientes de 6 años de edad o más deben atenderse en un área de urgencias si
han ingerido 10 g o 200 mg/kg o en caso de que la dosis se desconozca.
Si el
paciente es revisado en urgencias después de 36 hrs se encuentra en buenas
condiciones generales, no requiere evaluación para diagnosticar intoxicación
por acetaminofén.
Se
recomienda que los niños menores de 6 años de edad con ingesta acumulada (dosis
repetidas) de acetaminofén de 200 mg/kg o más dentro de un periodo 24 h, se
atiendan en el área de urgencias.
Los
pacientes con dosis supraterapeúticas repetidas de acetaminofén se deben
remitir a un departamento de emergencia sólo en el caso de al menos 10 g o 200
mg/kg (el que sea menor) durante un período de 24 h, o al menos 6 g o 150 mg/kg
(el que sea menor) por cada período de 24 h para el anterior.
Se
recomienda identificar intencionadamente a pacientes con factores de riesgo
(alcoholismo crónico, enfermedades hepáticas, coingesta con inductores
enzimáticos como carbamazepina, isoniazida o rimfampicina) en quienes los
límites potencialmente tóxicos son menores, para permitir ofrecer un
diagnóstico y tratamiento oportuno.
En caso de sospechar la ingesta de acetaminofén con intento suicida, se recomienda apoyarse con las GPC: Prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento del episodio depresivo leve y moderado, en el adulto mayor en el primer nivel de atención (ISSSTE-131-08).
Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo en el adulto (IMSS-161-09).
Continuar con el panel de laboratorios y tratamiento
Se recomienda que una vez que se sospeche intoxicación por acetaminofén, se realice una prueba de concentración sérica lo mas pronto posible y comparar con el nomograma de Rumack-Matthew.(Figura 1)
Se
recomienda el uso del nomograma de Rumack Matthew para conocer el riesgo para
desarrollar toxicidad hepática e intervenir oportunamente.
Se
recomienda realizar la concentración sérica de acetaminofén a las 4 h posterior
a la ingesta o lo más pronto posible una vez transcurrido este tiempo.
No
pueden ser estratificados con el nomograma de Rumack-Matthew pacientes que se
presentan 24 h post-ingesta, tiempo de ingesta desconocido, ingesta de
preparados de liberación prolongada o una dosis supraterapéutica repetida.
El
nomograma de Rumack-Matthew cuenta con multiples limitantes, la más importante,
es no contar con la determinación de las concentracones séricas de
acetaminofén, por lo que se recomienda indagar el tiempo de ingesta para poder
hacer uso del nomograma.
Se
recomienda realizar una evaluación con pruebas de función hepática [enzimas
hepáticas y de coagulación (TP e INR)] en pacientes que se presentan después de
una ingesta desconocida o incierta de acetaminofén, con la intención de
predecir la presencia de falla hepática fulminante e iniciar manejo para
reducir el riesgo.
El
apoyo en el diagnóstico clínico con exámenes de laboratorio [pruebas de función
hepática y de coagulación (TP e INR)] es la intervención más favorable en
nuestro medio, ya que no siempre se cuenta con determinaciones séricas de los
niveles de acetaminofén, por lo que se recomienda ampliamente la toma de estas
determinaciones séricas ante cualquier paciente con sospecha.
TRATAMIENTO
GENERAL
Se
recomienda realizar lavado gástrico dentro de la primera hora posterior a la
ingesta para obtener mejor respuesta terapéutica, sin embargo, si han pasado 60
minutos de la ingesta y no se cuenta con otro tratamiento, puede ser utilizado
aunque su efectividad sea menor.
El uso de carbón activado dentro de las primeras 2 h posteriores a la ingesta de acetaminofén reduce su absorción. La administración de carbón activado, 1 g/kg a las 2 h posterior a la ingesta de acetaminofén, demostró una reducción en su absorción de un 25% a 60%.
Un ensayo
clínico aleatorizado realizado con 60 pacientes adultos encontró que el carbón
activado fue significativamente más efectivo en disminuir el nivele plasmático
de acetaminofén que el lavado gástrico.
Se
recomienda de primera intención a pacientes que sean detectados dentro de las
primeras 2 h de la intoxicación por acetaminofén, administrar carbón activado
antes que el lavado gástrico.
En un
estudio realizado en 12 voluntarios, no se observaron efectos significativos en
la disminución de la absorción con el agregado de lavado gástrico al carbón
activado una hora después de la ingesta de acetaminofen.
En un
metaanálisis no se encontro evidencia de que la administración de carbón
activado 2 horas después de la ingesta, en dosis múltiple mejore el desenlace
de personas intoxicadas.
Se
recomienda administrar carbón activado a dosis de 1 g/kg de peso corporal en
dosis única dentro de las primeras 2 horas posterior a la ingesta de
acetaminofén.
La
descontaminación gastrointestinal (lavado gástrico, carbón activado) es
particularmente importante si el tratamiento específico no puede ser
administrado dentro de las 8 horas posterior a la ingesta.
Se
recomienda el uso de carbón activado en dosis múltiple (cada 4 horas por 24
horas) únicamente cuando se sospecha coingesta con otros fármacos que
modifiquen la farmacocinética del acetaminofén.
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
Se
recomienda que a los pacientes con intoxicación por acetaminofén se les otorge
tratamiento temprano (0 a 10 horas de la ingesta) con NAC por cualquiera de las
dos vías, oral o intravenosa.
Se debe
iniciar la administración de NAC de manera temprana (de preferencia dentro de
las primeras 8 horas), basado en la dosis ingerida o la concentración
plasmática de acetaminofén o evidencia de daño hepático.
La NAC
intravenosa se administra en dosis inicial de 150 mg/kg, en 15 a 60 minutos, la
segunda dosis será de 50 mg/kg para admnistrar en 4 h, la tercera dosis de 100
mg/kg para 16 h.
Se
recomienda administrar NAC a pacientes con sobredosis aguda de acetaminofen, ya
sea con posible o probable riesgo de hepatotoxicidad de acuerdo al nomograma
Rumack-Matthew dentro de 8 a 10 horas postingesta para reducir la incidencia de
hepatotoxicidad grave y la mortalidad.
No se
recomienda administrar NAC en sobredosis aguda de paracetamol a pacientes sin
riesgo de hepatotoxicidad aguda según lo determinado por el nomograma
Rumack-Matthew.
La NAC
vía oral se recomienda en un régimen de 72 h, con dosis de carga de 140 mg/kg,
seguida de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h, en 17 ocasiones.
Se
recomeinda administrar NAC a los pacientes con insuficiencia hepática que se
considera debida a intoxicación por acetaminofen.
Se
recomienda administrar NAC a pacientes con hepatotoxicidad debida al
acetaminofén y tienen sobredosis de acetaminofén conocida o sospechada,
incluyendo la ingestión repetida supraterapéutica.
Ante la
sospecha de niveles tóxicos de acetaminofen (intento de suicidio) es
recomendable el inicio de tratamiento con NAC antes de demostrar niveles
elevados de acetaminofén en sangre.
En
México no existe la presentación de NAC intravenosa, dado que la presentación
oral es efectiva y está disponible, se debe iniciar la administración oral de
NAC.
En caso
de no contar con la presentación para administración oral se puede utilizar la
presentación para nebulizar por vía oral.
Se
recomienda que cuando se empleé carbón activado a dosis múltiple, la NAC se
administre 30 minutos previos o dos horas posterior a la administración del
carbón.
Después
de administrar el carbón activado se deberá lavar muy bien la sonda
nasogástrica para no dejar residuos de carbón.
EFECTOS
ADVERSOS DEL TRATAMIENTO.
Se recomienda el uso de NAC de primera intención en pacientes con intoxicación por acetaminofén por vía oral. Durante el uso de NAC se puede presentar náusea, vómito y reacciones anafilactoides cutáneas.
Las reacciones menos graves son más frecuentes B durante la primera dosis de la administración oral. Si el paciente presenta vómito dentro de la primera hora después de la administración oral de NAC, la dosis debe de ser readministrada. El uso de antiheméticos puede mejorar la tolerancia de la formulación oral.
Las reacciones más graves como broncoespasmo, angioedema e hipotensión se asocian a la administración intravenosa con una frecuencia menor al 2%. La velocidad de infusión (15 minutos contra 60 minutos) de la dosis de impregnación de NAC intravenosa no mostró diferencias en cuanto a la presencia de eventos adversos.
Si se presentan reacciones adversas con la administración de NAC se recomienda el manejo de soporte y antihistamínicos. En caso de que la administración sea intravenosa se recomienda detener temporalmente la administración y reiniciarla al ceder los síntomas.
Una
complicación de la intoxicación con acetaminofén es el daño hepático de grado
variable.
El daño hepático se puede manifestar como:
- Vómito constante
- Dolor en el cuadrante superior derecho
- Cambios en el estado mental
- Perfil hepático anormal
La
hepatotoxicidad se ha definido como un nivel de aspartato aminotransferasa
(AST) de 1000 UI/I o mayor.
Se
recomienda iniciar tratamiento con NAC cuando no se puede cuantificar
séricamente el acetaminofén y cuando las enzimas hepáticas, aspartato
aminotransferasa (AST) Y alanino aminotransferas (ALT), están elevadas.
En el caso de daño hepático irreversible el trasplante hepático es claramente benéfico, aunque faltan estudios de los resultados a largo plazo en estos pacientes. Cuando el daño hepático es grave e irreversible, el tratamiento deberá estar enfocado al trasplante hepático.
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