OTITIS EXTERNA AGUDA

El término otitis se refiere a la inflamación del oído, puede presentarse de manera aguda o crónica y tener o no síntomas asociados. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la otitis se clasifique de una manera clínica como otitis media aguda, otitis media exudativa y otitis externa. Sin embargo estas entidades deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones, tomando en consideración que las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de establecer.

La otitis externa es una entidad muy común a nivel mundial, la incidencia exacta no se conoce pero el 10% de la población considera que ha sido afectada por esta enfermedad en algún momento de su vida. Algunos reportes señalan incidencia de 1:100 a 1:250 para la población general con variaciones regionales basadas en la geografía y la edad del paciente

En los países bajos la incidencia es de 12-14 por 1 000 habitantes por año, incrementando el número de episodios en el verano y en áreas tropicales húmedas ya que la entrada de agua en el conducto auditivo externo es una circunstancia altamente asociada a su desarrollo.

Cerca del 98% de los casos de otitis externa aguda en Norteamerica son de tipo bacteriano, los patógenos más comunes son pseudomona aeruginosa (20% a 60%) y staphylococcus aureus (10% a 70%), puede ocurrir también infección polimicrobiana con organismos gram negativos diferentes a P. aeruginosa.

La infección micótica es poco común en la otitis externa aguda y muy frecuente en las formas crónicas o después del tratamiento con antibióticos tópicos y sistémicos de las agudas.

A diferencia de la otitis media aguda, la inflamación externa del oído es más frecuente en los adultos que en los niños, a pesar de que los casos leves son frecuentemente manejados en los servicios de atención primaria la otitis externa es responsable de una proporción elevada de la carga de trabajo en los departamentos de otorrinolaringología.

Para fines de ésta guía se considera otitis externa aguda a la inflamación difusa del canal auditivo externo que puede involucrar el pabellón auricular o la membrana timpánica, ocasionada por una infección secundaria a la ruptura de la barrera mecánica que proporciona el cerumen en presencia de aumento de la temperatura y humedad.

La piel del conducto auditivo cartilaginoso contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas, y glándulas apocrinas que conforman la unidad apopilosebacea que tiene la función de producir cerumen.

El cerumen constituye una barrera mecánica para insectos y cuerpos extraños. Por su composición forma también una barrera química que protege la piel del conducto auditivo a través de compuestos como lisozimas y mediante una capa acida que genera un ambiente inhóspito para los patógenos (especialmente para pseudomona aeruginosa).

El conducto auditivo externo es una cavidad de autolimpieza en la que las capas de cerumen migran lateralmente hasta exteriorizarse.

Entre los factores involucrados en la aparición de otitis externa aguda se encuentran: alteración del pH ácido del conducto auditivo por exposición al agua, limpieza agresiva, depósitos de jabón, gotas alcalinas, trauma local con uñas o cotonetes, autolimpieza, irrigación, auxiliares auditivos y audífonos. Los restos de piel de patologías dermatológicas adyacentes al oído pueden también propiciar infección.

Para prevenir la otitis externa aguda, se recomienda durante el aseo ótico diario:

Evitar la manipulación del conducto auditivo externo con cualquier objeto
Evitar el uso de cotonetes
Secar solamente la concha del oído, hacerlo con una toalla de manera gentil y superficial evitando el contacto o la manipulación del conducto auditivo externo

Para las personas que practican la natación se recomienda:

Acidificar el conducto auditivo antes y después de nadar
Secar el conducto auditivo con secadora de cabello
Utilizar tapones auditivos de silicón blando

Para las personas que utilizan dispositivos auditivos (auxiliares auditivos, tapones contra ruido, auriculares), se recomienda realizar limpieza y ventilación diaria del dispositivo y que el uso sea estrictamente personal. Para quién practica la natación es recomendable aplicar 5 gotas de vinagre blanco de uso comestible (ácido acético) antes de nadar y 5 gotas después.

La hiperestesia loco-regional (conducto auditivo externo y pabellón auricular) que condiciona la otitis externa aguda es el resultado de la inflamación epidérmica, en un territorio con escaso tejido subcutáneo y con ausencia de glándulas sebáceas y apocrinas, sobre todo en los dos tercios internos del conducto auditivo.

Para que esto ocurra se precisa que un mecanismo desencadenante deteriore la capacidad defensiva del conducto.

La otoscopia proporciona una imagen altamente sugestiva de la enfermedad al evidenciar un entorno inflamatorio agudo que explica la sensación de hipoacusia, taponamiento y plenitud de oído. La presencia de secreción o descamación no es tan frecuente.

Para considerar el diagnóstico de otitis externa aguda se requiere de un inicio rápido de signos y síntomas de inflamación del canal auditivo.

Considerar el diagnóstico de otitis externa aguda ante los siguientes datos:

1.Inicio rápido de la sintomatología(generalmente menos de 48 horas)

2.Síntomas de inflamación del conducto auditivo:

Otalgia severa con irradiación témporo- mandibular y craneofacial, puede ocurrir también dolor auricular intenso a la más leve manipulación de la zona o durante la masticación Prurito ótico

Plenitud ótico

Dolor mandibular

Disminución auditiva

3.Signos de inflamación del conducto auditivo:

Hipersensibilidad del trago, pabellón auricular o ambos (signo del trago positivo)

Eritema y edema difuso del conducto auditivo

Otorrea (puede o no estar presente) , eritema de membrana timpánica, celulitis del pabellón auricular y piel adyacente así como linfadenitis regional

El diagnóstico de otitis externa aguda es clínico y requiere exploración otoscópica, en caso de que la otoscopia sea normal se deberán investigar otras causas de otalgia como:

Disfunción de la articulación temporomandibular
Alteraciones dentales como terceros molares impactados
Faringitis o Amigdalitis
Artritis de la columna cervical
Dolor neuropático
Disfunción de la trompa de Eustaquio

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

En el tratamiento de atención primaria de la otitis aguda externa, las gotas óticas que combinan esteroide o antibiótico con ácido acético, son más efectivas que las

que tienen únicamente ácido acético (tiempo de recuperación 14 vs 21 días respectivamente). Los esteroides combinados con ácido acético o la combinación de esteroides con antibióticos son igualmente efectivos.

Se ha demostrado que el tratamiento con gotas óticas que contienen neomicina-dexametasona-ácido acético son más efectivas para mejorar los signos y síntomas de la otitis externa aguda severa y difusa que aquellas que contienen framicetina-gramicidina-dexametasona.

Para el tratamiento de la otitis externa aguda se recomienda el uso de gotas óticas que contengan ácido acético en combinación con esteroide y antibiótico tópico.

Si no se cuenta con preparados óticos que contengan ácido acético, se recomienda aplicar de 5 a 10 gotas de vinagre blanco de uso comestible (ácido acético) en el conducto auditivo externo, cada 8 horas durante 7 días.

El vinagre blanco siempre deberá administrarse de manera concomitante con el tratamiento antimicrobiano ótico.

Mientras se reciba el tratamiento tópico, llevar a cabo las siguientes medidas generales:

1. Ocluir el oído con algodón y petrolato durante el baño para disminuir la entrada de agua

2. Retirar la oclusión después del baño y mantener el oído ventilado

3. Minimizar la manipulación del oído afectado

4. Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar deportes acuáticos e inmersiones profundas o prolongadas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En una cadena de acontecimientos casi a modo de cascada, la otitis externa aguda se genera en el proceso de humidificación, alcalinización y sobreinfección del conducto auditivo externo. Cabe pensar, pues, en procedimientos terapéuticos que sequen, acidifiquen y finalmente desinfecten o actúen como bactericidas en este entorno.

Los agentes etiológicos más frecuentes de la otitis externa aguda son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, el tratamiento tópico es el de elección ya que a través de esta vía de administración los agentes terapéuticos se encuentran en contacto directo con los patógenos a una concentración microbicida.

Existe un gran número de compuestos óticos disponibles, sin embargo, la combinación de neomixina, polimixina B e hidrocortisona se considera el tratamiento estándar ya que la combinación de neomicina y polimixina B cubre el espectro de los patógenos causantes y la hidrocortisona puede reducir la inflamación y el edema del canal auditivo y ayudar a resolver los síntomas más rápidamente.

Como tratamiento de elección para la otitis externa aguda se recomienda indicar gotas óticas que contengan una combinación de neomicina-polimixina B- fluocinolona. Aplicar 5 gotas en el oído afectado cada 8 horas durante 7 días.

No se recomienda la aplicación exclusiva de esteroide ótico tópico para el tratamiento de la otitis externa aguda, siempre debe administrarse en combinación con antibióticos tópicos óticos.

Los antisépticos o antibióticos óticos tópicos ototóxicos deben utilizarse solamente cuando la membrana timpánica esta integra.

En caso de perforación de la membrana timpánica no indicar gotas óticas de neomicina-polimixina B-fluocinolona.

1. Si el dolor es de leve a moderado se recomienda:

acetaminofen 500 mg VO cada 8 horas en

combinación con naproxen 250 mg VO cada 12 horas durante 72hs.

2. Si el dolor es severo se sugiere:

dextropropoxifeno 65 mg VO cada 8-12 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y administrarlo durante un máximo de 48 horas

No se recomienda el uso de analgesia tópica ótica.

No se recomienda el uso de antibióticos sistémicos como manejo inicial de la otitis externa aguda. Los antibióticos sistémicos están reservados para los siguientes casos (que deberán ser evaluados y tratados por el otorrinolaringólogo):

Falla al tratamiento tópico
Celulitis que incluya el pabellón auricular
Perforación timpánica

1. Indicar al paciente que acuda a urgencias si presenta cualquiera de los siguientes datos de alarma:

Incremento del dolor o ausencia de mejoría después de 48-72 horas de tratamiento
Eritema y edema con celulitis del pabellón auricular
Aumento de la hipoacusia o de la plenitud ótico
Fiebre

2. Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 días después de iniciado el tratamiento. Si hubo mejoría del padecimiento el paciente puede darse de alta, si no mejoró deberá referirse al servicio de otorrinolaringología de segundo nivel de atención.

Se recomienda referir al otorrinolaringólogo de segundo nivel de atención a los pacientes que presenten:

Otitis externa aguda con detritus celulares, tapón de cerumen, cuerpo extraño, u otorrea que ocasionen obstrucción del conducto auditivo e impidan visualizar la membrana timpánica
Perforación de la membrana timpánica
Dolor intenso que no mejore con el tratamiento médico después de 48-72hs

Se recomienda referencia al servicio de otorrinolaringología del segundo nivel en los siguientes casos: