OTITIS MEDIA AGUDA

 

La Otitis Media Aguda (OMA) es una enfermedad del oído medio, de inicio súbito, que se caracteriza por la presencia de líquido, asociada a signos y síntomas de inflamación local. Constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas (IRA) en la edad pediátrica y representan una proporción importante como causa de consulta en atención primaria en todo el mundo.

 

El mayor riesgo de complicaciones médicas mayores las tienen los niños menores de dos años, sin embargo se debe hacer un monitoreo adecuado de los niños >2 años que han presentado OMA, sobre todo cuando ésta es recurrente.

 

La OMA es causada por múltiples factores, que alteran la función de la trompa de Eustaquio y se incluyen: infecciones, alergia o barotrauma, las cuales estimulan la mucosa del oído medio y las células inflamatorias para la liberación de mediadores que ocasionan inflamación, con lo que las bacterias y los virus de la nasofaringe (normalmente eliminadas por los movimientos celulares), alcanzan el oído medio y condicionan OMA.

 

Su incidencia es mayor durante los meses de invierno y disminuye en el verano. Las frecuencias de IRA y OMA de etiología viral son similares, aunque la OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una infección viral que se presenta en promedio 3 a 4 días antes; la frecuencia de OMA es más elevada en niños menores de 2 años de edad debido a las condiciones anatómicas de la trompa de Eustaquio y a la inmadurez del sistema inmune.

De acuerdo a lo reportado por Bekun y col., el inicio temprano de OMA es un predictor de otitis media recurrente o crónica y deterioro de la agudeza auditiva.

 

Los microorganismos identificados con mayor frecuencia fueron Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, aunque los bacilos Gram negativos crecieron en el 10.5%.

 

Los signos y síntomas iniciales de la OMA a menudo son inespecíficos, similares a los de una infección respiratoria alta aguda. El diagnóstico clínico es especialmente difícil en los niños menores de 2 años, por lo cual durante la práctica clínica diaria, los errores en el diagnóstico y tratamiento son un problema reconocido.

 

En el primer nivel de atención, la mayoría de los médicos no cuentan con otoscopio neumático, lo que impide establecer el diagnóstico de certeza de OMA y como consecuencia, se ocasiona un sobre- diagnóstico o diagnóstico tardío y por consiguiente, se utilizan en forma inadecuada los antimicrobianos, lo que favorece el incremento de la resistencia bacteriana o bien el desarrollo de complicaciones.

 

 

Sólo en aproximadamente el 25% de las OMA se recupera el microorganismo responsable; las bacterias que predominan son S. pneumoniae (Serotipos 19, 23, 6, 14, 3 y 18), Haemophilus influenzae no tipificable, y Moraxella catarrhalis (<10%). Algunas OMA bacterianas en niños mayores de dos años se autolimitan, por lo que no se requiere de tratamiento antimicrobiano; sin embargo, efectuar una revisión clínica adecuada ofrece el beneficio de facilitar los elementos necesarios para decidir la correcta indicación de la antimicrobianos, lo cual se traduce en un menor riesgo para desarrollar resistencia a los antimicrobianos, en especial para Streptococcus pneumoniae, y además se disminuyen los costos económicos.

 

El impacto en la prevención de la enfermedad invasiva por neumococo al utilizar vacunas conjugadas especialmente en niños menores de dos años, ha sido satisfactorio al utilizar un esquema adecuado con la vacuna heptavalente aprobada por la FDA (que incluye los serotipos 4, 6B, 9V,14,18C, 19F y 23F, que cubren del 65% al 88% de los casos de enfermedad invasora por neumococo), con lo que se previene la OMA ocasionada por los serotipos incluidos, sin embargo el cambio epidemiológico secundario informa el incremento de la frecuencia de infecciones por serotipos no incluidos en dicha vacuna.

 

 

La vacuna conjugada para neumococo 7-valente ha tenido un impacto muy importante considerado coste- efectivo. En la actualidad se están utilizando otras dos vacunas conjugadas, la vacuna 10-valente y la 13-valente.

 

De las tres vacunas conjugadas que existen en el mercado internacional y nacional, las tres han mostrado elevar niveles adecuados de anticuerpos, un mes después de la administración de la primera dosis .

Otitis Media Aguda: Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de inicio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito.

 

Generalmente la precede una infección respiratoria aguda de etiología viral y su importancia radica en hacer el diagnóstico temprano para asegurar el tratamiento adecuado y oportuno, para evitar complicaciones, que son más frecuentes en el niño menor de dos años.

 

Otitis Media con Derrame: Presencia de derrame o líquido en oído medio en ausencia de signos y síntomas de inflamación.

 

Otitis Media Recurrente: Presencia de 3 episodios de otitis media aguda en seis meses, o 4 en un año, o 2 cuadros diferentes con un mes entre ellos

Supervisar que se realicen en forma adecuada los filtros de niños enfermos que asisten a guarderías y estandarizar las revisiones médicas periódicas en todos los niños, que incluya la evaluación de oído medio.

 

Se debe favorecer la orientación sobre los beneficios de la lactancia materna y evitar el uso de biberones y chupones.

 

Se recomienda fomentar la alimentación con leche materna, sobre todo durante los primeros tres meses de vida, ya que disminuye el riesgo de otitis media aguda.

El efecto protector de la lactancia materna observado durante los primeros tres meses de vida se prolonga hasta los 6 meses, disminuyendo la frecuencia de la OMA en niños alimentados con leche materna.

 

Los padres de los niños con sospecha de OMA deben recibir información para eliminar los factores de riesgo controlables dentro de lo posible:

• - Fomentar la alimentación al seno materno
• - Evitar la alimentación con biberón, o hacerlo en forma correcta
• - Evitar la exposición pasiva al humo del cigarro y tabaco
• - Limitar la exposición a un gran número de niños dentro de lo posible
• - Educar a niños y adultos sobre el lavado de manos y su técnica correcta
• - Limitar la exposición a personas con enfermedades respiratorias agudas
• - Evitar el uso de chupón en menores de 10 meses
• - Aplicar vacunas conjugadas en niños menores de dos años

 

Las infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA. Los virus syncytial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), constituyen el 81% de los patógenos virales.

 

Las bacterias que ocasionan con mayor frecuencia otitis media aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella. catarrhalis.

 

El lavado de manos correcto previene resfriados comunes y episodios de influenza, que son el mayor factor de riesgo para el desarrollo de OMA.

 

La aplicación de la vacuna conjugada antineumococcica se asocia con una reducción de la colonización nasofaringea por Streptococcus pneumoniae.

 

Ante la sospecha de OMA, se deberá mejorar la calidad de la evaluación clínica y definir el criterio para la administración de tratamiento antimicrobiano, con lo

que se contribuye a mejorar el uso de estos fármacos y a reducir la resistencia bacteriana en la comunidad. El uso más razonable de antimicrobianos puede también reducir episodios de OMA debido a que su utilización indiscriminada altera la colonización de la nasofaringe, lo que predispone al desarrollo de un episodio temprano subsecuente.

Los padres deben ser informados sobre el efecto adverso y la cantidad de cigarrillos que se consumen en el hogar y su impacto en el desarrollo de otitis media con derrame.

 

Evitar la exposición al humo de tabaco y alergenos en el domicilio, sobre todo para niños menores de 6 meses de edad, lo que disminuye la frecuencia de OMA.

 

La detección oportuna de padecimientos susceptibles de corregir como malformaciones craneo-faciales y reflujo gastroesofágico, debe ser tratada en forma temprana para disminuir el riesgo de otitis media aguda.

 

El médico debe investigar los factores de riesgo para OMA como:

• edad menor a 2 años,
• exposición intrafamiliar a infecciones
• respiratorias agudas
• asistencia a guardería
• lactancia materna <3 meses
• predisposición genética, entre otros.

Además, se debe involucrar a los padres a través de brindarles una información adecuada para facilitar la toma de decisiones acerca de las medidas de prevención y manejo del niño con OMA.

 

El uso de chupón es un factor de riesgo para el desarrollo de Otitis Media Recurrente.

Los padres deben ser informados acerca de los efectos negativos posibles por el uso de chupón, sobre todo cuando el paciente ha presentado un episodio de OMA, para tratar de evitar esta complicación. 

 

Son factores de riesgo para OMA y Otitis Media con derrame que deben ser identificados en forma oportuna:

• - Asistencia a guardería
• - Exposición ambiental a humo de cigarro y otros irritantes respiratorios y alergenos que interfieren con la función de la trompa de Eustaquio
• - Falta de alimentación con leche materna
• - Posición supina para la alimentación
• - Uso de chupones
• - Historia familiar de OMA
• - Anormalidades craneofaciales
• - Deficiencias Inmunológicas
• - Reflujo Gastroesofágico

 

El desarrollo y diseminación de microorganismos resistentes en guarderías se facilita debido a:

1. Gran número de niños en el mismo espacio

2. Contacto estrecho y frecuente persona-persona

3. Uso de antimicrobianos en forma indiscriminada

 

La administración de la vacuna conjugada con siete serotipos ha demostrado reducir el número de episodios de OMA secundarios a aquellos incluidos en la vacuna (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), sin embargo, se presenta la emergencia de serotipos no incluidos en la vacuna, así como la mayor frecuencia de OMA por H. influenzae y M. catarrhalis, por lo que en niños de guarderías, deberá mantenerse una vigilancia estrecha.

 

El impacto de las vacunas conjugadas en los dos primeros años de vida incluye la reducción de la frecuencia de OMA, del estado de portador de neumococo, la resistencia bacteriana, y confiere una mejor protección con OMA complicada y recurrente.

 

Los médicos deben poner énfasis en la reducción de factores de riesgo, prevención de infecciones mediante la administración de esquemas de inmunización completos que incluyan vacunas conjugadas contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y vacuna contra virus influenza.

El diagnóstico clínico se establece mediante:

1. La presencia súbita de signos y síntomas:

• - otalgia
• - fiebre
• - hipoacusia

2. La identificación en la exploración física de:

• - membrana timpánica abombada
• - disminución de la movilidad de la membrana timpánica
• - liquido o derrame en oído medio

3. Signos y síntomas de inflamación de la membrana timpánica:

• - membrana timpánica roja, o
• - malestar (irritabilidad), y/o falta de sueño (otalgia)

 

Durante un episodio de OMA pueden presentarse signos y síntomas inespecíficos que incluyen tos, rinitis, rinorrea, hiporexia, y vómitos.

 

La otoscopia neumática tiene una sensibilidad del 94% (IC 95%,01-96%) y especificidad del 80% (IC 95%, 75-86%) para el diagnóstico de otitis media aguda.

 

El diagnóstico de OMA en niños requiere de una combinación de los siguientes:

1) Historia de inicio agudo de signos y síntomas

2) Presencia de líquido en oído medio

3) Identificación de signos y síntomas de inflamación del oído medio mediante otoscopio neumático

 

La presencia de líquido en oído medio se identifica mediante cualquiera de los siguientes:

1) Inflamación de la membrana timpánica

2) Movilidad de la membrana timpática limitada o ausente

3) Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana timpánica

4) Otorrea

 

Los signos y síntomas de inflamación de oído medio se identifican mediante:

1) Otalgia, que interfiere con las actividades normales del niño, o

2) Eritema de la membrana timpánica

3) Pueden presentarse acompañados de fiebre, irritabilidad y/o hiporexia.

 

Son signos y síntomas sugestivos de OMA en niños menores de tres años:

• - Irritabilidad
• - Fiebre
• - Hiporexia
• - Falta de sueño
• - Escurrimiento nasal
• - Conjuntivitis
• - Disminución de la audición
• - otalgia

 

El diagnóstico de OMA con derrame se diferencia de OMA por la presencia de derrame en ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda. La membrana timpánica se encuentra opaca o amarilla, en posición neutral o retraída, con disminución de la movilidad o nivel hidroaéreo, el diagnóstico se establece mediante otoscopia neumática o timpanometría.

 

La otitis media con derrame está asociada con malestar del oído medio y recurrencias de OMA. Se asocia con frecuencia con pérdida transitoria de la audición. La resolución espontánea ocurre en el 90% de los casos.

 

Son criterios clínicos para el diagnóstico de Otitis Media con derrame:

• - Oído enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueño en lactantes
• - Falta de respuesta de los lactantes a las voces o sonidos ambientales
• - Alteraciones del lenguaje
• - Dolor intermitente de oído medio
• - Problemas con el desarrollo escolar
• - Otoscopia neumática con membrana timpánica opaca o amarilla, en posición neutral o retraída, con disminución de la movilidad o nivel hidroaéreo.

 

Son criterios clínicos para el diagnóstico de Otitis Media recurrente:

- Presencia de 3 episodios de otitis media aguda en seis meses, o 4 en un año, o 2 cuadros diferentes con un mes entre ellas.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

La amoxicilina es el tratamiento de primera elección en la otitis media aguda. La administración de amoxicilina en OMA se asocia con una susceptibilidad para Streptococcus pneumoniae del 90%.

 

Son recomendaciones básicas para el inicio de tratamiento antimicrobiano en OMA: 

1. Los antimicrobianos deben indicarse cuando se requiere reducir la morbilidad que no puede disminuir con el uso de analgésicos.

2. La Amoxicilina a dosis elevadas, es el antimicrobiano de elección en cada episodio de OMA, a menos que exista otra razón para seleccionar un agente diferente.

 

Se recomienda utilizar de primera elección amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg/Kg de peso por día durante 5 a 10 días de acuerdo a la edad del paciente y el momento del inicio de la OMA bacteriana.

En mayores de 6 años, la duración recomendada es de 5 a 7 días, con lo que se disminuyen costos.

 

En pacientes con enfermedad grave (otalgia moderada a grave, o fiebre ≥39°C) y en aquellos en quienes se desea cubrir otras etiologías como microorganismos β- lactamasas positivos como Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis, la terapia debe iniciarse con dosis alta del componente β-lactámico (90 mg/kg/día con 6.4 mg/kg/día de ácido clavulánico, dividido en dos dosis).

 

En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas, iniciar amoxicilina/ácido clavulánico durante 5 a 10 días, de acuerdo a la edad del paciente y el momento del inicio de la OMA bacteriana.

 

El Trimetoprim con sulfametoxazol tiene una elevada resistencia para Streptococcus pneumoniae entre 30 y 44.6% para el manejo de la otitis media aguda.

 

No se recomienda utilizar trimetoprim con sulfametoxazol para el tratamiento de la OMA.

 

En pacientes alérgicos a beta-lactámicos, las alternativas terapéuticas en OMA por su adecuada concentración en oído medio son macrólidos y clindamicina.

 

Debido a que la mayor frecuencia de complicaciones en OMA se presenta en niños <6 meses, todos los niños menores de 6 meses con diagnóstico clínico de OMA deben recibir tratamiento antimicrobiano para evitar complicaciones.

 

 

En niños entre 6 meses y dos años de edad con diagnóstico de certeza de OMA y con datos clínicos de infección grave, debe sospecharse etiología bacteriana.

 

Se recomienda administrar tratamiento antimicrobiano en niños de 6 meses a 2 años con diagnóstico de certeza de OMA y datos clínicos de infección grave para evitar complicaciones.

 

Es indispensable vigilar en forma estrecha las primeras 48 a 72 horas para evaluar respuesta terapéutica y presencia de complicaciones en este grupo de pacientes.

 

En niños de 6 meses a 2 años y mayores de 2 años con sospecha clínica o diagnóstico de certeza de OMA y datos clínicos de infección leve a moderada, se recomienda vigilar en forma estrecha la evolución del niño durante las primeras 48 a 72 horas, limitando el manejo sólo con analgésicos-antitérmicos.

 

Para realizar en forma adecuada esta evaluación, es importante que los padres estén en estrecha comunicación con su médico y si durante este lapso de tiempo existe evidencia clínica de mejoría, no se requiere administrar tratamiento antimicrobiano.

La detección oportuna de falta de respuesta en 48 a 72 horas requiere una nueva revisión del oido medio y del inicio de tratamiento antimicrobiano apropiado.

 

Existe poca información sobre la frecuencia y características de OMA en niños menores de 2 meses de vida, por lo que en ausencia de predictores para infección bacteriana en más del 70% de los casos de OMA en este grupo de pacientes, se recomienda administrar tratamiento antimicrobiano ante la sospecha clínica, aun cuando el paciente se encuentre afebril, con exámenes de laboratorio normales.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.

No se recomienda el uso de gotas óticas, con o sin antibiótico, gotas nasales, mucolíticos o antihistamínicos, pues no aportan beneficios al tratamiento de la OMA.

El manejo de la OMA en niños debe incluir el manejo del dolor y la fiebre, por lo que se recomienda utilizar analgésicos-antipiréticos para el control de los síntomas en el paciente, como paracetamol o ibuprofeno.

Referir con el otorrinolaringólogo en forma urgente si ocurren complicaciones como parálisis facial o mastoiditis (síntomas: fiebre y otalgia persistentes, signos: otorrea purulenta, eritema, hipersensibilidad y edema sobre la mastoides).

 

Son pacientes con categoría de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones de OMA:

• - menores de 2 meses de edad,
• - con un episodio de OMA en menores de 6 meses de edad,
• - niños que acuden a guardería,
• - niños con antecedente familiar de OMA en la familia
• - pacientes inmunocomprometidos

 

Referir con el otorrinolaringólogo en forma electiva cuando el paciente presenta OMA recurrente: tres o más episodios de OMA en seis meses, o cuatro episodios de OMA en 12 meses.

 

Referir con el otorrinolaringólogo en forma electiva para considerar el uso de tubos de ventilación:

Cuando existe complicación actual de OMA como mastoiditis, parálisis del nervio facial, trombosis del seno lateral (sigmoide), meningitis, absceso cerebral, o laberintitis.

 

Otras condiciones que requieren referencia inmediata con el otorrinolaringólogo que pueden requerir tubos de ventilación son:

- pacientes con categoría de alto riesgo, con síndrome de Down, con anormalidades craneofaciales, paladar hendido y alteraciones del desarrollo del lenguaje

- pacientes con OMA recurrente que fallan al manejo médico con profilaxis (dos recrudescencia durante la profilaxis en un periodo de 2 a 6 meses)

- OMA refractaria con síntomas moderados a graves sin respuesta a dos o más esquemas de antimicrobianos adecuados

- otitis media con derrame unilateral o bilateral, persistiendo al menos 3 meses con disminución de la agudeza auditiva de 20dB o menos

- desarrollo se enfermedad de oído medio avanzada que involucra atrofia de la membrana timpánica, erosión ossicular, o colesteatoma

- falla terapéutica al manejo secundario para alergia a medicamentos o intolerancia

- al menos dos recurrencias de otitis media, 2 a 3 meses después de haber extraído los tubos de ventilación con falla al manejo médico

- Historia de derrame por mas de 6 meses

El niño con OMA, sin complicaciones, no requiere revisión rutinaria sino hasta los 3 a 6 meses después de haber presentado OMA para verificar que no exista otitis media con derrame.

 

El niño con OMA, particularmente el menor de 2 años, debe ser revalorado si no mejora en 48 a 72 horas.

Se recomienda seguimiento a niños con riesgo alto de desarrollo de nuevos cuadros y complicaciones tales como:

• - Menores de dos años
• - Niños que hayan tenido cuadro de otitis media antes de los seis meses de edad
• - Niños que acuden a guardería
• - Cuando hay historia familiar de otitis media

Si ocurre perforación en ausencia de enfermedad o complicación grave, mantener en vigilancia ya que generalmente se corrige sin intervención. 

Unicamente deberán mantenerse cuidados generales como:

• - Evitar agua y objetos (cotonetes) en el conducto auditivo
• - Manejar como OMA
• - Referir al Otorrinolaringólogo si la membrana no sana en seis semanas

Cuando ocurre otitis media con derrame por al menos 12 semanas, debe efectuarse una evaluación cada tres meses hasta que se resuelva el derrame.

Si existe disminución importante de la agudeza auditiva o anormalidades de la estructura de la membrana timpánica, se debe efectuar una evaluación auditiva formal y referir con el otorrinolaringólogo.