INTOXICACION AGUDA POR AGROQUIMICOS
De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en los paises en desarrollo,
incluido nuestro país, los plaguicidas causan un millón de casos de
intoxicación y cerca de 20,000 muertes anualmente. En México, donde gran parte
de la población está involucrada con el sector agrícola, no se cuenta con un
programa de vigilancia epidemiológica de intoxicación aguda por agroquímicos.
No se
tiene precisión nacional sobre la incidencia de intoxicación por agroquímicos
de grupos específicos, tales como los organofosforados, carbamatos,
organoclorados y paraquat.
La
intoxicación aguda por agroquímicos (CIE 10 T60 Efecto tóxico de plaguicidas
[pesticidas]) se refiere a los efectos perjudiciales que puede provocar sobre
la salud la exposición a estos agentes químicos.
Se
denomina agroquimico a cualquier sustancia de tipo inorgánico y orgánico
utilizada en actividades agricolas para favorecer y mejorar el desarrollo de
los cultivos e incrementar su producción. NOM-182-SSA1-1998. El término
"plaguicida es una palabra compuesta, que comprende todos los productos
químicos utilizados para destruir las
plagas o para controlarlas. En la agricultura, se utilizan herbicidas,
insecticidas, fungicidas, nematocidas y rodenticidas FAO, Lucha Contra la
Contaminación Agricola de los Recursos Hídricos, Estudio FAO Riego y
Drenaje-55, 1997, www.fao.org/docrep/w2598s/w2598:00.HTM
La
Organización Mundial de la Salud ha establecido una clasificación de los
plaguicidas, basada en el nivel de riesgo para la salud humana que representan,
derivado de la dosis letal media en animales. WHO, The WHO Recommended
Classification of Pesticides by Hazard and Guidelines to Classification, 2005,
www.who.int/ipcs/publications/pesticides hazard_rev_3.pdf.
Las
siguientes son fuentes de plaguicidas organofosforados:
Domésticas:
- Artículos de jardinería
- Aerosoles de ambiente y de superficie, contra
- plagas en el hogar
- Carnadas insecticidas y raticidas
- Artículos para el cuidado de mascotas
- Parasiticidas
Agua o alimentos contaminados con residuosde plaguicidas Industriales u ocupacionales:
Protección de cultivos y ganado contra plagas (uso agrícola o veterinario, manufactura industrial)
Control
interno de plagas en gran escala,
incluyendo
fumigación (fábricas, oficinas, escuelas, hospitales)
Sanitarias:
- Control de vectores
- Armas químicas
En Estados Unidos de América, en 1996 los plaguicidas más frecuentemente implicados en intoxicación sintomática (laboral y no laboral) fueron:
- Organofosforados
- Piretrinas y piretroides
- Desinfectantes de aceite de pino
- Desinfectantes de hipoclorito
- Repelentes de insectos
- Desinfectantes de fenol
- Insecticidas carbamatos
- Insecticidas organoclorados
- Herbicidas fenoxi
- Raticidas anticoagulantes
Los diez plaguicidas utilizados con más frecuencia en la agricultura en el noreste de Yucatán, en 1998, fueron los siguientes:
- Mancozeb, tiocarbamato, fungicida, 9.6 ton.
- Captán, dicarboximida, fungicida, 6.8 ton. Paraquat, bipiridílico, herbicida, 5.9 ton.
- Oxicloruro de cobre, cúprico, fungicida, 4.5 ton. Metamidofós, organofosforado, insecticida, 4.2 ton.
- Benomilo, carbamato, insecticida, 3 ton.
- Paraquat-diquat, bipiridílico, herbicida, 2.9 ton. Clorotalonilo, benzonitrilo, herbicida, 2.4 ton.
- Dimetoato, organofosforado, insecticida, 1.4 ton. Endosulfán, clorado, insecticida, 1 ton.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente clasificación de los casos de intoxicación por plaguicidas basada en las circunstancias en que ocurre la exposición:
- Intencional: resultante de una intención de causar daño. Incluye el intento suicida.
- Accidental: no intencional, no esperado o no previsto, excluyendo la circunstancia de una práctica laboral. Incluye el uso terapéutico excesivo inadecuado en humanos y la contaminación accidental.
- Ocupacional: la que ocurre durante el trabajo, donde el plaguicida se estaba utilizando en el contexto del proceso de trabajo, incluyendo la aplicación, la transportación, el almacenamiento y la disposición final.
Los
plaguicidas organoclorados, como aldrin, dicophane, dieldrin, endosulfan,
endrin, heptachlor y lindano, así como el hexacloruro de benzeno, se utilizaron
como insecticidas, pero debido a su persistencia en el ambiente, su producción,
uso y comercialización ha sido prohibida o restringida bajo la Convención de
Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes y la Convención de
Rotterdam sobre el consentimiento informado previo.
PROTECCION
ESPECÍFICA
Para reducir las intoxicaciones por plaguicidas, la Organización de Alimentación y Agricultura FAO, Food and Agriculture Organization, el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente PNUMA y la Organización Mundial de la Salud OMS instan a:
- Reducir y eliminar las posible vías de contacto para los niños en el hogar y el trabajo,
- Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los niños y almacenar las sustancias tóxicas en recipientes seguros con etiquetas y con tapas que no puedan abrir los niños,
- Reducir la aplicación de plaguicidas agrícolas a través del manejo integrado de plagas;
- Capacitar al personal de salud para reconocer y tratar la intoxicación por plaguicidas,
- Capacitar a las personas para que utilicen con cuidado los plaguicidas y sepan evitar el contacto con los mismos,
- Hacer campañas de información y educación por radio y televisión,
Reducir
los riesgos asociados con el uso de plaguicidas, a través de un enfoque amplio
del ciclo de estas sustancias, es decir, tratar todos los aspectos relacionados
con la manipulación de los plaguicidas, desde su fabricación, hasta su
aplicación o eliminación, siguiendo el "Código internacional de conducta
para la distribución y utilización de plaguicidas", de la FAO.
Se
recomienda diseñar y aplicar estrategias de prevención primaria para promover
la protección a la salud y prevenir las intoxicaciones por agroquímicos entre
los trabajadores agrícolas y sus familias.
Debido
a que no existe la evidencia de si las intervenciones educacionales son
suficientemente eficaces para generar cambios en la incidencia de intoxicación
por agroquímicos, se recomienda que las mismas vayan acompañadas de otros
incentivos tales como beneficios financieros (descuentos fiscales) o aspectos
legales (prohibición de ciertos plaguicidas).
Se
recomienda incorporar sistemáticamente el análisis de la percepción de riesgo,
dentro de las estrategias de intervención, especialmente en las campañas de
comunicación y educación sobre riesgo.
La
intervención educacional entre los manejadores de plaguicidas mejora la
puntuación KAP (cuestionario de conocimientos, actitud y práctica por sus
siglas en inglés knowledge attitude and practice) para un manejo seguro de los
plaguicidas. Se recomienda educación continua y programas de entrenamiento para
los trabajadores agrícolas, lo cual promoverá el cuidado y minimizará los
peligros de la exposición ocupacional a los plaguicidas.
Elaborar
un programa educacional para promotores de salud sobre la seguridad de los
plaguicidas y uso seguro de los químicos, a fin de mejorar las características
educacionales y culturales de las comunidades inmigrantes.
Establecer
programas integrados para todos los médicos y profesionales de salud y
seguridad en particular sobre detección, evaluación y control de los factores
de riesgo ocupacional que plantean los productos químicos en todos los centros
de trabajo.
El
entrenamiento individual estructurado de manejadores de plaguicidas en áreas de
muy alta incidencia de intoxicación por plaguicidas aumenta exitosamente el uso
del equipo protector, por lo que se recomienda incluir este tipo de
capacitación intensiva en su prevención primaria.
Trabajar
proactivamente con los pacientes y la comunidad para prevenir la exposición,
asegurar la detección temprana y limitar los efectos del padecimiento.
La
legislación sanitaria mexicana recomienda las siguientes medidas generales de
prevención primaria de la intoxicación ocupacional por plaguicidas:
Evitar
que las mujeres gestantes o en periodo de lactancia y los menores de 18 años
realicen actividades como personal ocupacionalmente expuesto.
Asegurarse
que todo el personal ocupacionalmente expuesto siga las instrucciones señaladas
en las etiquetas y hojas de seguridad de los insumos fitosanitarios o
plaguicidas e insumos de nutrición vegetal o fertilizantes (agroquímicos) que
se usen en el centro de trabajo.
Contar
con un listado de condiciones de seguridad e higiene para el almacenamiento,
traslado, manejo de agroquímicos y de sus envases vacíos y asegurarse que se
cumplan permanentemente.
Informar
a los trabajadores sobre los riesgos a la salud que pueden provocarse por la
exposición agroquímicos, de acuerdo con lo informado en las etiquetas o las
hojas de seguridad, las cuales deben estar disponibles a los trabajadores.
Impartir
capacitación y adiestramiento para evitar la exposición cutánea, ocular,
inhalatoria u oral a agroquímicos y sobre el uso adecuado del equipo de
aplicación y de las medidas de protección personal.
Proporcionar
al personal ocupacionalmente expuesto, jabón y agua limpia para lavarse y
bañarse al término de cada jornada o cuando se requiera durante la misma.
Proporcionar al personal ocupacionalmente expuesto el equipo de protección personal establecido en las etiquetas o en las hojas de seguridad. Proporcionar al trabajador un servicio de lavado de ropa de trabajo al término de cada jornada laboral, en el propio centro de trabajo.
Proponer
cambios en las políticas para mejorar las circunstancias fuera del control de
los trabajadores agrícolas que afectan la exposición a los plaguicidas.
Para el
manejo, almacenamiento y traslado de agroquímicos la legislación sanitaria
mexicana recomienda las siguientes medidas de prevención primaria:
Almacenar, trasladar y manejar cada producto por separado y de acuerdo con las instrucciones de las etiquetas o las hojas de seguridad del agroquímico. Seguir las instrucciones de uso, preparación, aplicación y dosis recomendadas en las etiquetas o las hojas de seguridad del agroquímico. No tocarse los ojos ni la boca sin antes lavarse las manos con jabón y abundante agua.
No
realizar estas actividades donde exista concentración de personas o animales,
cerca de las fuentes de agua, ni donde se almacenen, preparen o consuman
alimentos.
Para la preparación y aplicación de agroquímicos la legislación mexicana recomiendan las siguientes medidas de prevención primaria:
- Hacerse acompañar de un supervisor o de otro trabajador.
- Utilizar el equipo de protección personal especificado en la etiqueta o en la hoja de seguridad de cada agroquímico.
- Transvasar únicamente para vaciar los agroquímicos al contenedor de mezclado o al equipo de aplicación, o en casos de emergencia.
- Preparar únicamente la cantidad a aplicar durante la jornada.
- Utilizar utensilios exclusivos para el uso de agroquímicos.
- Realizar la mezcla y la aplicación con el viento a espaldas del trabajador y evitando exponer a otros trabajadores.
Al
aplicar hacia arriba, mantener las mangas de la camisa debajo de los guantes;
al aplicar hacia abajo, conservar las mangas encima de los guantes; mantener
los pantalones cubriendo los zapatos.
Lavar
el equipo y la maquinaria al final de cada jornada.
Señalar
la zona tratada del terreno y respetar el tiempo de reentrada establecido en la
etiqueta o la hoja de seguridad del agroquímico. En caso de mezcla, considerar
el ingrediente con el tiempo de reentrada de mayor plazo.
En las
aplicaciones aéreas, asegurarse de que no se encuentre nadie en la zona de
aplicación y áreas aledañas, excepto el banderero, quien debe emplear un equipo
de protección personal que incluya al menos un sombrero impermeable, guantes
impermeables, ropa de manga larga, botas impermeables, protección ocular
(gogles) y mascarilla de protección respiratoria de acuerdo con el agroquímico
utilizado.
Se consideran factores biológicos de riesgo para intoxicación por plaguicidas:
- Fetos
- Niños menores de cinco años de edad
- Ancianos
- Acetiladores lentos de toxinas
La letalidad por intoxicación por plaguicidas con fines suicidas es de 10 a 20% en países no desarrollados, y de R menos de 0.3% en países desarrollados.
Entre los factores determinantes de ésta diferencia se han propuesto:
- Alta toxicidad de plaguicidas disponibles localmente
- Dificultad para transportar a los pacientes al hospital
- Escasez de profesionales de salud para atender a un gran número de pacientes
Carencia
de unidades médicas, antídotos y entrenamiento idóneos para el manejo de
pacientes intoxicados con plaguicidas
Las
mujeres tienen un riesgo más alto de intoxicación por agroquímicos, debido
principalmente a una menor preparación o disposición para leer y entender el
contenido de las etiquetas de los productos.
Se
recomienda proporcionar sensibilización educativa con enfoque de género y
actividades de protección, en lo E relacionado con las prácticas de uso de
plaguicidas, A recomendaciones y medidas de precaución.
Se recomienda la capacitación del personal médico y de enfermería en seis destrezas prácticas:
1. Elaborar
una historia clínica ambiental: entender propósitos y sus principios generales;
incorporar preguntas de tamizaje en la historia clínica de rutina; ser capaz de
tomar una historia completa de exposición y salud ambiental en adultos y en
niños, incluyendo factores de exposición ocupacional y no ocupacional.
2.
Conocer los factores de riesgo individuales y comunitarios: conocer los
aspectos ambientales básicos de las comunidades donde habitan los pacientes;
reconocer las ocupaciones de alto riesgo para exposición a plaguicidas;
desarrollar una lista de recursos comunitarios.
3.
Conocer ciertos principios básicos de salud relacionados con los plaguicidas:
salud ambiental y ocupacional, epidemiología, salud poblacional; relación
dosis-respuesta; mediciones de morbi-mortalidad y diseño de estudios.
4.
Proporcionar manejo clínico de la exposición a plaguicidas: reconocer los
signos y sintomas, agudos y crónicos, de la exposición a plaguicidas;
diagnosticar trastornos relacionados con los plaguicidas utilizando
procedimientos adecuados de prueba y tratar la sobre-exposición a plaguicidas;
tratar y manejar condiciones de salud asociadas con la exposición a plaguicidas
o referir a los pacientes a especialistas y recursos adecuados, y seguirlos
adecuadamente.
5.
Reportar la exposición a plaguicidas y apoyar los esfuerzos de vigilancia
epidemiológica: entender la importancia de la vigilancia y del reporte; conocer
el papel de las agencias regulatorias federales y estatales en relación con el
control de la exposición a plaguicidas; reportar los casos de exposición de
acuerdo con la regulación vigente.
6.
Proporcionar consejería y educación para la prevención: estrategias de
prevención primaria para promover y prevenir la enfermedad en los miembros de
la población; trabajar proactivamente con los pacientes y la comunidad para
prevenir la exposición; asegurar la detección temprana y limitar los efectos de
la enfermedad.
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION
FISICA
La
Organización Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente definición de caso
de intoxicación por plaguicidas: "una persona que acude a una unidad
médica con una historia de sospecha de exposición a plaguicidas, y que presenta
síntomas o signos de intoxicación aguda".
En
algunos países se incluyen también las personas que subsecuentemente reciben un
diagnóstico de intoxicación por plaguicidas después de alguna atención médica,
aunque en el momento de la atención inicial no hayan cumplido con la definición
de caso de la OMS.
Una
historia de exposición a un plaguicida organofosforado y el desarrollo de
efectos clínicos característicos es diagnóstico de intoxicación por el
plaguicida. Sin embargo, no siempre se presentan con claridad éstos dos
elementos, por lo que el interrogatorio y la exploración física deben ser muy
cuidadosos cuando se sospecha este diagnóstico.
Después de la exposición accidental o suicida a organofosforados, éstas sustancias anticolinesterasa provocan tres cuadros clínicos bien definidos:
1. Crisis colinérgica aguda inicial Es producida por la inhibición de acetilcolinesterasa, seguida de acumulación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, con estimulación inicial y agotamiento posterior en las sinapsis colinérgicas.
Consiste en la combinación de síntomas correspondientes a los siguientes sindromes:
Síndrome
muscarinico, por excitación parasimpática postganglionar Diarrea, incontinencia
Urinaria, Miosis, Bradicardia, Broncorrea, Broncoespasmo, Emesis, Lagrimación
excesiva, Salivación excesiva (nemotecnia DUMBBBELS), e hipotensión. A veces,
arritmia cardiaca.
Sindrome nicotinico, por acumulación de acetilcolina en las uniones neuromusculares y despolarización: hipertensión, taquicardia y midriasis cuya expresión depende del balance muscarinico-nicotinico; fasciculaciones, parálisis muscular (48 a 72 horas), insuficiencia respiratoria de origen neurológico (periférico).
Efectos
sobre el sistema nervioso central: alteraciones del estado de alerta como
irritabilidad, obnubilación, deterioro cognitivo, coma y convulsiones;
insuficiencia respiratoria de origen neurológico (central o por parálisis de
"tipo I", que responde a atropina); crisis convulsivas.
2.
Síndrome intermedio parálisis de "tipo II" (refractaria a atropina).
Se presenta en un 18% de los casos. Surge entre el periodo del síndrome
colinérgico temprano y el período de neuropatía tardía, entre las 12 y las 96
horas después de la exposición y refleja una acción prolongada de la
acetilcolina sobre los receptores nicotinicos. Se caracteriza por debilidad de
los músculos oculares, cervicales, bulbares (pares craneales), músculos
proximales de las extremidades y músculos respiratorios. No hay afectación
sensorial. No ocurren signos ni sintomas muscarinicos. La recuperación total ocurre
entre los cuatro y los 18 días.
3.
Polineuropatia tardía. Se presenta con organofosforados de baja actividad
anticolinesterasa, que van en desuso. Parece obedecer a la fosforilación y
envejecimiento de alguna enzima esterasa en los axones. Aparece entre los siete
y los 21 días después de la exposición. Inicia con parestesias y con dolor
muscular en la región de los gemelos, seguidos de debilidad en los músculos
distales de la pierna con caída del pié y luego en los músculos pequeños de las
manos; marcha atáxica; arreflexia osteotendinosa; sin afectación de los nervios
craneales ni del sistema autónomo. Es común que los pacientes requieran de
siete a 15 días (y hasta 21 días) en manejo con apoyo ventilatorio. En los
casos graves pueden existir secuelas.
Los
pacientes expuestos a concentraciones altas de organofosforados muestran un
sindrome neuroconductual denominado trastorno neuropsiquiátrico crónico
inducido por organofosforados, que incluye somnolencia, confusión, letargia,
ansiedad, labilidad emocional, depresión, fatiga e irritabilidad; alteración en
las respuestas de pruebas neuropsicológicas, problemas de memoria visual,
velocidad visomotora, secuenciado, con la solución de problemas y con la
destreza y precisión motora; signos extrapiramidales como reacciones
distónicas, esquizofrenia, rigidez en rueda dentada, coreoatetosis y cambios
electroencefalográficos; delirio, alucinaciones, agresividad.
Los plaguicidas carbamatos también inducen una crisis colinérgica aguda, pero la acetilcolinesterasa no envejece, sino que permite una reactivación espontánea y una restauración de la función nerviosa normal. Sin embargo existe evidencia creciente de que puede ocurrir toxicidad grave y muerte con algunos carbamatos, incluyendo el carbosulfán y el carbofurán.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Las
pruebas más usadas para medir indirectamente la intoxicación por
organofosforados (medición de efectos biológicos) son la estimación de la
actividad de la colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa) y la estimación
de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria; existen métodos
electrométricos, titulométricos y calorimétricos.
La
colinesterasa eritrocitaria refleja más cercanamente la actividad de la
colinesterasa neuronal, implicada en la génesis de los síntomas y signos de
intoxicación aguda por organofosforados.
Sin
embargo, no se ha observado una buena correlación entre la actividad de la
colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa), ni incluso la colinesterasa
eritrocitaria, y el estado clínico, suponiéndose que ello se debe a que existen
en los órganos blancos grandes reservas de acetilcolinesterasa, así como a
variaciones interindividuales el nivel de actividad en enzimática, así como a
variaciones intraindividuales producidas por diversas enfermedades.
Se
considera más útil la estimación seriada de la actividad enzimática y el
cálculo de índices de inhibición como razones entre una estimación basal (antes
de iniciar la jornada laboral) y una estimación post-exposición (después de la
jornada de trabajo).
La
estimación de acetilcolinesterasa (verdadera y pseudo) realizada por el método
colorimétrico reveló que hay una caída progresiva, después de la exposición,
tanto en los niveles de acetilcolinesterasa plasmáticos como de los glóbulos
rojos, en individuos expuestos comparados con individuos no expuestos, lo cual
se correlaciona con la severidad de la exposición.
La
actividad colinesterasa plasmática puede estar disminuida por causas distintas
a la intoxicación por organofosforados, como en la insuficiencia hepática.
Asimismo, la disminución en la actividad colinesterasa plasmática revierte
mucho más rápidamente que la de colinesterasa de los glóbulos rojos, que puede
persistir disminuida hasta varias semanas después de la exposición.
La medición de la actividad de la butirilcolinesterasa es más barata y sencilla que la de acetilcolinesterasa y puede ser útil como prueba al momento del inicio de la atención médica en pacientes con sospecha de intoxicación por organofosforados, pero debe contarse con dos elementos indispensables para su interpretación:
- Identificación del plaguicida específico implicado.
- Conocimiento de los valores de referencia de ésta prueba para dicho plaguicida.
Los
plaguicidas organofosforados son metabolizados rápidamente en el organismo
humano, de manera que la medición directa de estas sustancias en sangre o en
orina no resultaría útil.
Los
organofosforados son transformados enzimáticamente en su forma oxon, la que
actúa sobre la colinesterasa disponible y luego se hidroliza para formar algún
metabolito específico y un metabolito dialquil fosfato; éste es una de seis
sustancias posibles conocidas: dimetilfosfato (DMP), dietilfosfato (DEP),
dimetiltiofosfato (DMTP), dimetilditiofosfato (DMDTP), dietiltiofosfato (DETP)
y dietilditiofosfato (DEDTP) que pueden detectarse en orina e indican
intoxicación por algún organofosforado.
Entre
los métodos analíticos para medir estos metabolitos se encuentran la
cromatografía de gases con espectrografía de masa y la cromatografía líquida
con espectrografía de masas.
No
existen pruebas simples de laboratorio para detectar y medir la exposición a
los compuestos organoclorados ni algún biomarcador de sus efectos específicos.
Paraquat
es un herbicida "de contacto" que suele combinarse con diquat; ambos
generan productos coloreados al reaccionar F con ditionito de sodio, lo que es
el fundamento de una prueba F simple en muestra de orina obtenida en las
primeras cuatro horas después de la exposición.
Un resultado negativo indica que no ha ocurrido una exposición significativa.
Un resultado fuertemente positivo indica una exposición con pronóstico grave o fatal.
Si han
transcurrido más de 24 horas post-exposición, para confirmar el diagnóstico y
establecer un pronóstico objetivo debe realizarse cromatografía de intercambio
en columna.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente Escala de Gravedad de Intoxicación, con fines de comparación de reportes de vigilancia epidemiológica:
O
Ninguno. Sin sintomas ni signos de intoxicación.
1
Menor. Síntomas o signos leves, transitorios y que resuelven espontáneamente.
2
Moderado. Sintomas o signos pronunciados o duraderos.
3 Severo. Sintomas o signos graves o potencialmente fatales.
4
Fatal. Muerte
La
afección del sistema nervioso central es un factor de mal pronóstico para los
pacientes con intoxicación por organofosforados.
La
debilidad de los músculos flexores del cuello es un signo útil para predecir el
inicio inminente de insuficiencia respiratoria, pacientes con intoxicación en
organofosforados.
En la
intoxicación por organofosforados, se recomienda a los médicos estar alerta,
desde que inicia la atención, sobre el peligro potencial de la falla
respiratoria, la cual puede ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a la
exposición. El examen neurológico repetido varias veces durante el día y la
vigilancia continua de signos de dificultad respiratoria como el uso de
músculos accesorios de la respiración, el aleteo nasal, los tiros
intercostales, así como la ansiedad y un aumento en la presión arterial
sistólica pueden señalar la necesidad inminente de intubación orotraqueal y
apoyo ventilatorio, que si se realiza oportunamente puede prevenir la muerte
súbita, particularmente durante la noche, en pacientes que pasan de la
resolución de la crisis colinérgica aguda a la instauración de un sindrome
intermedio.
El
manejo básico de la intoxicación aguda por plaguicidas incluye descontaminación
de los ojos, de la piel y
gastrointestinal, la protección de la vía aérea, y el control de las convulsiones
que se pudieran presentar.
En el
área de trabajo se recomiendan las siguientes medidas de manejo inmediato de un
trabajador evidentemente expuesto o
intoxicado con plaguicida:
1.
Evitar la exposición al agroquímico, de las personas que atiendan al trabajador
expuesto o intoxicado.
2.
Retirar de inmediato al trabajador expuesto del área donde ocurrió la
exposición y quitarle la ropa contaminada. 3. En caso de exposición cutánea,
lavar toda la piel con jabón y abundante agua limpia.
4.
Trasladar de inmediato al trabajador expuesto, al servicio de atención médica
más cercano, con la etiqueta o la hoja de seguridad del agroquímico al que fue
expuesto.
El
manejo inicial de la exposición aguda a organofosforados en la unidad médica de
primer contacto consiste en la
evaluación inmediata y el manejo de los trastornos en la vía aérea, la
respiración y la circulación (ABC).
Como
parte de éste proceso deben considerarse la administración de oxígeno a flujo
alto, la colocación de una cánula de Guedel, la posición del paciente en
decúbito lateral, la vigilancia estrecha de convulsiones, la medición inicial y
periódica de la puntuación en la escala de Glasgow.
El
manejo inmediato posterior la reanimación en la intoxicación por
organofosforados se basa en la evaluación del riesgo y las observaciones
realizadas durante el monitoreo clinico continuo, incluyendo la dosis
ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingestión, las características
clínicas, los factores propios del paciente y la disponibilidad de recursos
médicos. Cuando esté indicada la terapia con antídoto, debe administrarse de
inmediato. Simultáneamente, todos los pacientes deben someterse a una
descontaminación de la piel, incluyendo la remoción de la ropa expuesta al
tóxico.
En la
intoxicación aguda por organofosforados se recomienda retirar al paciente toda
la ropa, el calzado y cualquier otra prenda o material de piel y lavar toda
la superficie corporal con agua y jabón.
En la
intoxicación aguda por organofosforados puede considerarse la realización de
lavado gástrico, en las primeras dos horas después de la ingestión, sólo cuando
la vía aérea se encuentre protegida. Una simple aspiración del contenido
gástrico puede resultar útil como lavado.
La
administración de carbón activado, sin catártico, puede aplicarse vía oral o
por sonda nasogástrica, siempre después de proteger la vía aérea, en pacientes
que cooperan o bien que están intubados, a dosis de 50 mg, especialmente si la
atención se inicia en las primeras dos horas después de la exposición al
plaguicida organofosforado.
Desde
el inicio y simultáneamente con el manejo farmacológico, deben instalarse dos
vías intravenosas: una para administrar líquidos y otros medicamentos, y la
otra exclusivamente para la atropina.
La
reanimación puede iniciarse con 500 a 1000 ml (10 a 20 ml/kg de peso) de
solución salina normal, en 10 a 20 minutos.
La
atropina utilizada como antídoto contra los órgano fosforados debe ser
dosificada cuidadosamente hasta revertir los efectos muscarínicos.
La
atropina cruza la barrera hemato-encefálica y contrarresta el efecto del exceso
de acetilcolina en el sistema extrapiramidal. En la intoxicación con
organofosforados, la atropina sólo tiene utilidad en la fase colinérgica
inicial, y no en el síndrome intermedio.
Antes de administrar atropina debe procurarse una oxigenación adecuada, para reducir el riesgo de arritmias cardiacas.
La
dosis inicial recomendada de atropina varia de uno a cuatro mg (0.02 mg/kg en
niños) por vía intravenosa. Cada cinco minutos debe verificarse si aparecen
signos de atropinización, objetivo de la terapia con atropina. En caso de que
no se observen éstos, la dosis debe duplicarse, cada cinco minutos, hasta la
atropinización.
Los siguientes son signos de atropinización
- Ausencia de crepitantes o estertores pulmonares difusos (estertores focales pueden indicar aspiración, y no broncorrea)
- Frecuencia cardiaca mayor de 80/min
- Presión arterial sistólica mayor de 80 mm Hg
- Axilas secas
- Pupilas no puntiformes (tardío).
La
miosis unilateral indicaría exposición ocular directa al organofosforado Para
pasar al manejo de sostén con atropina deben alcanzarse los cuatro primeros
criterios.
Desde la dosis inicial y mientras continúe la administración de atropina, debe utilizarse una hoja de registro donde se anoten cada cinco minutos los siguientes parámetros clínicos:
- Auscultación pulmonar (crepitantes o sibilancias).
- Presión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Tamaño pupilar
- Sequedad axilar
- Ruidos peristálticos abdominales
- Puntuación en la escala de Glasgow
- Temperatura
- Dosis de atropina en infusión
- Dosis de atropina en bolo.
Una vez
alcanzada la atropinización, ésta debe mantenerse por tres a cinco días,
dependiendo del plaguicida implicado. El mantenimiento con infusión continua
parece superior a las dosis intermitentes.
Se han propuesto dos esquemas: 1. Se administran de 0.02 a 0.08 mg/kg de peso/hora en infusión continua.
2. Se aplica un 10% a 20% de la dosis que se aplicó en la impregnación, en infusión continua cada hora.
La dosis subsecuente se ajusta de acuerdo con la evolución Durante el manejo de sostén deben vigilarse signos de toxicidad por atropina. Los siguientes obligan a modificar la dosis:
- clínica.
- Delirio o confusión
- Hipertermia
- İleo: ausencia de ruidos peristálticos (o retención urinaria).
En caso
de presentarse los tres, debe detenerse la infusión de atropina, revisar cada
30 minutos y, cuando estos signos de toxicidad mejoren, reiniciar atropina con
el 80% la última dosis de infusión y continuar el monitoreo.
Taquicardia: en ausencia de datos de atropinización, no indica la necesidad de
suspender la atropina. Otras causas de este signo pueden ser efecto de oximas,
neumonía, hipovolemia, hipoxia y supresión alcohólica.
En un
paciente persistentemente agitado, verificar si hay retención urinaria e
indicación de colocar sonda vesical. Si desaparecen los signos de
atropinización, debe administrarse bolo en dosis como al inicio e incrementar
la velocidad de la infusión.
En caso
de no contar de inmediato con oxígeno, esta circunstancia no debe diferir la
administración de atropina en los pacientes con intoxicación por
organofosforados en que está indicada. La atropina reduce el volumen de
secreciones bronquiales y el broncoespasmo y puede mejorar la oxigenación del
paciente.
A pesar
de que el manejo principal de la intoxicación aguda por organofosforados es de
soporte y de que el indice de recuperación con este manejo es superior al 90%,
la atropina debe usarse tan pronto como sea posible para contrarrestar los
efectos muscarinicos, con fines terapéuticos.
En caso
de intoxicación por carbamatos, el manejo con atropina y benzodiacepinas es
similar al de la intoxicación con órgano fosforados.
Se recomienda no provocar vómito con sustancias o maniobras en caso de:
- Ausencia de sonidos intestinales
- Trauma abdominal o cirugía
- Perforación u obstrucción intestinal
- Depleción de volumen
- Hipotensión
- Desequilibrio hidroelectrolitico
- Ingesta de una sustancia corrosiva
- Depresión neurológica
No se
recomienda el uso de sorbitol para el envenenamiento con organofosforados,
carbamatos, paraquat o diquat arsénico.
No se
recomienda utilizar carbón activado en caso de una vía aérea no protegida,
tracto gastrointestinal no intacto, o si hay un riesgo elevado de aspiración de
un plaguicida hidrocarburo.
No se
debe administrar jarabe de ipecacuana cuando existe disminución de los reflejos
de protección respiratoria, la ingesta C de un material corrosivo, la ingesta
de una sustancia que L requiera soporte vital dentro de la próxima hora.
Están
contraindicados la morfina, la succinilcolina, el suxametonio (todos los
agentes relajantes musculares C despolarizantes), la teofilina, las
fenotiazinas, ni la reserpina, en L la intoxicación por organofosforados o
carbamatos.
Existen
pendientes o en proceso ensayos clínicos aleatorizados sobre los siguientes
temas sobre el tratamiento de la intoxicación por organofosforados, por lo que
no es posible aún hacer recomendaciones al respecto:
Los
pacientes con intoxicación por organofosforados com sindrome intermedio es
común que requieran apoyo ventilatorio durante siete a 15 días, y en algunos
casos hasta 21 días. El destete debe realizarse por etapas, proveyendo presión
positiva continua en la vía aérea antes del destete completo.
En los
pacientes con intoxicación por organofosforados e intubados por sindrome
intermedio, sólo están indicados los antimicrobianos cuando hay evidencia de
aspiración de material hacia los pulmones.
El
monitoreo del balance de líquidos y electrolitos en los pacientes con
intoxicación por organofosforados con síndrome intermedio debe considerar la
reposición oportuna de las pérdidas por diarrea, que suele ser profusa.
No
resulta razonable administrar oximas a pacientes sin evidencias de exposición
conocida y de inhibición de la acetilcolinesterasa.
Las
oximas se utilizan como antídoto contra los organofosforados con la intención
de actuar sobre la unión neuromuscular y revertir su bloqueo reactivando la
acetilcolinesterasa inhibida y su efectividad pudiera guardar relación con la
prontitud con que se utilice y la aplicación de una dosis suficiente. La
evidencia que apoyara la eficacia de las oximas y su dosificación útil es
limitada.
Es
posible que las limitaciones observadas en la utilidad de las oximas como
antídoto contra los organofosforados se deban a errores en la dosificación por
una especificación ambigua o inadecuada del principio activo del medicamento
utilizado. Mejores resultados pudieran obtenerse si se aplica, para el caso de
la pralidoxima, el siguiente esquema de dosificación, de acuerdo con las
especificaciones de la sal empleada
La administración de oximas se realiza mediante infusión continua, hasta 12 horas después de suspender la atropina por recuperación del paciente o cuando se observe un aumento en el nivel de butilcolinesterasa. Debe observarse una correcta conversión de la dosis en unidades equivalentes, según la sal empleada.
La
dosis de impregnación de obidoxima es de 4 mg/kg para 20 minutos, seguido de
infusión de 0.5 mg/kg/hora (en adultos suele ser 250 mg de impregnación y 750
mg cada 24 horas).
Las benzodiacepinas se utilizan en la intoxicación por organofosforados cuando existen agitación o convulsiones. Se recomiendan las siguientes dosis iniciales:
- Diazepam: 5 a 10 mg (0.05 a 0.3 mg/kg/dosis).
- Loracepam: 2 a 4 mg (0.05 a 0.1 mg/kg/dosis). Midazolam: 5 a 10 mg (0.15 a 0.2 mg/kg/dosis).
Se
sugiere que mientras no se realicen ensayos clínicos con alto nivel de
evidencia las oximas sean utilizadas en determinados subgrupos de pacientes
intoxicados con insecticidas organofosforados específicos, ya que la respuesta
a las oximas es positiva en el subgrupo dietil de organofosforados
(clorpirifos) y sin respuesta en el grupo dimetil (fentión y dimetoato).
Teniendo
en cuenta que la terapia con agentes astringentes (colestiramina) tomados vía
oral proporciona medios seguros y eficaces para el manejo de la intoxicación
humana con clordecona y posiblemente con otros insecticidas organoclorados, se
recomienda su administración en estos casos.
En
pacientes con intoxicación grave por paraquat, se recomienda utilizar terapia
de pulso inicial con metilprednisolona, 1 g/día por E tres días, y
ciclofosfamida, 15 mg/kg/día por dos días, seguido de ra dexametasona, 20
mg/día, hasta lograr una PaO₂ mayor de 11.5 L kPa (80 mm de Hg) y repetir la
terapia de pulso con metilprednisolona, 1 g/día por tres días, y
ciclofosfamida, 15 mg/kg/día por un día, lo cual se repetirá si la PaO₂ es
menor de 8.64 kPa (60 mm de Hg).
Los
pacientes con historia de intoxicación no intencional, que se encuentran
asintomáticos o tienen síntomas leves, con frecuencia no requieren
hospitalización. Las prioridades en estos casos son: un triage rápido, una evaluación
detallada del riesgo, y algunas consideraciones médico-legales. En los casos
más triviales, el paciente puede mantenerse en observación domiciliaria o en el
trabajo, asegurándose que existe una persona que realizará dicha observación y
llevará al paciente nuevamente a evaluación médica si aparecen los síntomas que
se le indiquen. Los demás casos leves deben ser descontaminados (cambio de toda
la ropa y lavado de toda la piel con agua y jabón) y monitoreados clínicamente
durante un mínimo de seis a 12 horas.
El monitoreo debe incluir la vigilancia de:
- Estado de alerta
- Signos neurológicos
- Signos vitales
- Si es posible, oximetría de pulso
- Si es posible, medición de actividad acetilcolinesterasa o butilcolinesterasa
La
ausencia de sintomas y signos a las 12 horas hace muy poco probable la
aparición posterior de intoxicación aguda. La excepción son el fentión y los
compuestos organofosforados altamente solubles en grasas, que pueden
producirlos primeros signos de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria
hasta después de 48 horas de la exposición. De ser posible, la actividad
colinesterasa debe medirse para confirmar si la exposición ha sido
significativa, en cuyo caso el paciente debe referirse a un hospital. Una
actividad colinesterasa normal (más de 80% del rango de referencia) en las seis
horas posteriores a la exposición pudiera descartar una ingestión importante,
aunque no existe evidencia suficiente de esto.
Todos
los pacientes con intoxicación moderada o grave por organofosforados debe ser
admitido en una unidad de cuidados intensivos en el menor tiempo posible
después de la reanimación, para permitir una dosificación cuidadosa de
antídotos, la intubación, la ventilación y el manejo con inotrópicos o
vasopresores si se requiere, así como una observación cuidadosa de la
evolución.
Los siguientes son criterios para considerar un caso como intoxicación mayor (moderada o grave) con indicación de referencia a un hospital de segundo o de tercer nivel
- Signos de afección del sistema nervioso central, incluyendo alteraciones del estado de alerta (particularmente una puntuación la escala de Glasgow de 13 o menos).
- Signos de afección de la función respiratoria (movimientos respiratorios, ruidos respiratorios; si se cuenta con los recursos correspondientes se consideran la oximetría de pulso, la gasometria y la capacidad vital forzada o el volumen espiratorio forzado en un segundo, en la espirometria).
- Fasciculaciones o debilidad muscular.
- Frecuencia cardiaca menor de 60/min o mayor de 100/min.
- Hipotensión arterial.
La
miosis, la salivación, la diaforesis, la polaquiuria y la lagrimación ayudan a
hacer el diagnóstico, pero su intensidad no guarda relación con el pronóstico y
no son criterios de referencia.
Los
casos leves, cuando no se cuente con personal médico y de enfermería entrenados
para proporcionar apoyo vital avanzado o cuando no se tenga acceso a los
antídotos, también deben ser transportados rápidamente a un hospital.
Utilizar
el sistema de medición que recomienda el grupo de Bardin I a fin de facilitar
el reconocimiento de los sujetos E seriamente intoxicados y valorar la oportuna
admisión a una unidad de cuidados intensivos.
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