FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

La faringoamigdalitis es una infección de la faringe y amígdalas que se caracteriza por garganta roja de más de cinco días de duración, afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más frecuente en la infancia.

Es conveniente distinguir una infección verdadera de la faringe y el enrojecimiento faríngeo que se produce en un resfriado de vías respiratorias altas, debido a que el tratamiento es distinto. Las causas que condicionan la faringitis aguda son los cambios bruscos de temperatura a finales del otoño y principios del invierno. Existen factores de riesgo para desarrollar la enfermedad y factores que predisponen al progreso hacia complicaciones como enfermedades inmunológicas, pacientes con tratamientos antibióticos previos, infección persistente y falla del tratamiento.

Se ha documentado que la etiología más común de este padecimiento es de origen viral con un 90% en adultos, con infección bacteriana agregada, por lo que su tratamiento es inicialmente sintomático durante los primeros tres días.

Evitar el tabaquismo y el humo de tabaco.

Investigar el contacto con pacientes con faringoamigdalitis o con portador asintomático de Streptococcus beta- hemolítico del Grupo A (EBHGA).

Investigar antecedentes de reflujo gastroesofágico, síndrome de apnea del sueño obstructivo, inmunodepresión, exposición a clima artificial o actividad laboral relacionada con el uso de la voz.

Se recomienda:

Uso de cubre bocas para evitar contagios

Evitar exponerse a cambios bruscos de temperatura.

Durante la exploración clínica debe buscarse exudado blanquecino en amígdalas, adenopatía cervical y fiebre. Además de interrogar sobre rinorrea y tos.

Investigar sobre rinorrea, tos húmeda, disfonía e hiperemia conjuntival.

Durante la exploración investigar: fiebre, adenopatía cervical anterior, hiperemia e hipertrofia amigdalina, con exudado purulento, cefalea, dolor abdominal, vomito, anorexia, rash o urticaria. Algunos datos adicionales que apoyan el diagnóstico son cefalea, dolor abdominal, vómito y malestar.

Durante el interrogatorio investigar cambios en la secreción nasal y en la exploración buscar congestión nasal e irritación faríngea.

El sistema de McIsaac para evaluar faringoamigdalitis estreptocócica utiliza la edad (mayores de 3 años) y 4 síntomas (crecimiento amigdalino o exudado, adenopatías cervical anterior y fiebre de 38°C en ausencia de tos).

Es posible establecer un diagnóstico e iniciar tratamiento empírico cuando se encuentran los 4 síntomas clásicos y el paciente tiene una presentación toxica.

Cuando el diagnóstico es evidente, una terapia empírica (sin cultivo) es aceptable.

Cuando la presentación es indudable puede iniciarse el tratamiento con antibióticos.

La prueba de antígeno rápido de inmunoensayo se utiliza para identificar EBHGA

Tiene una sensibilidad de 61% al 95%, y especificidad de 88-100%. Es barata y rápida.

Se recomienda realizar cultivo de faringe en los casos de recurrencia que no mejoran con tratamiento.

Se recomienda que la prueba rápida negativa se complemente con cultivo faríngeo para Streptococcus.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La mayoría de las veces (alrededor de 90% en adultos) la etiología es viral por lo que el manejo inicial debe ser sintomático.

El paracetamol es el fármaco de elección para la analgesia en el dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los riesgos asociados con otros analgésicos se recomienda 500 mg c/8 horas de 3 a 5 días.

La penicilina es el antibiótico de elección.

Diversos estudios apoyan que la penicilina en diferentes dosis o vías de administración sigue siendo el antibiótico de elección.

Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis por 10 días.

Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días

Penicilina mixta procainica y benzatinica una dosis .

Penicilina benzatinica 1.2 y penicilina G 106UI procainica

Cefalosporina de primera generación 10 días.

Penicilina V en adolescentes y adultos: 500 mg C/8 hrs. 10 días

Penicilina V en adolescentes y adultos: 250 mg C/8 hrs. 10 días

En faringoamigdalitis aguda estreptocócica se recomienda el uso de uno de los siguientes esquemas:

Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días

Cefalosporina de primera generación 10 días

Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis por 10 días

Cuando se disponga de penicilina procainica puede aplicarse el siguiente esquema:

Penicilina compuesta de 1,200,000 UI una aplicación cada 12 horas por dos dosis, seguidas de 3 dosis de penicilina procaínica de 800,000 UI cada 12 horas intramuscular.

En casos de alergia se recomienda:

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días

En caso de alergia a la penicilina utilizar o trimetroprima sulfametoxazol 80/400 mg 2 tabletas cada 12 hrs. por 10 días.

El tratamiento de erradicación inicia 9 días después de la enfermedad aguda y continua por 10 días. Se aconseja realizar cultivo faríngeo 7 días después de terminar el tratamiento inicial, en caso de ser positivo a EBHGA utilizar.

Penicilina y rifampicina

Penicilina benzatínica y rifampicina

Amoxicilina con ácido clavulánico

Clindamicina

El tratamiento de erradicación será penicilina benzatínica de 1,200,000 UI cada 21 días a partir de la primera aplicación de la penicilina compuesta (recomendada en el tratamiento inicial) por 3 meses.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se sugiere realizar:

Incremento en la ingesta de líquidos.

Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades).

Los remedios caseros que ayudan a mejorar los síntomas son:

Gárgaras con agua salada (bicarbonatada) ¼ de cucharada en un vaso con agua.

Si existe presencia de complicaciones como epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, dificultad respiratoria, estridor, disfagia o sialorrea debe realizarse envío urgente a hospital de segundo nivel.

La fiebre reumática y la glomerulonefritis son complicaciones no supurativas del la faringitis por EBHGA y requieren ser tratada con terapia antibiótica apropiada. Es la principal razón para iniciar el tratamiento temprano cuando es detectado el Streptococcus.

Los casos detectados con posibilidad de complicaciones deberán ser enviados a segundo nivel para su valoración.

Los pacientes que sean positivos a Staphylococcus aureus en el cultivo faríngeo y que laboren con inmunodeprimidos y pacientes con heridas abiertas serán enviados a segundo nivel para su manejo.

Enviar a segundo nivel en forma ordinaria:

Pacientes con cultivo faríngeo positivo post-tratamiento de erradicación.

Pacientes con cuadros recurrentes por:

1. Tolerancia.

2. Insuficiente concentración de antibiótico.

3. Presencia de Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasa.

4. Ausencia de flora bacteriana de interferencia para el crecimiento de EBHGA.

5. Pobre respuesta al tratamiento o fracaso clínico y bacteriológico

El protocolo de estudio que deberán presentar los paciente enviados son: exudado y cultivo faríngeo, proteína C reactiva, factor reumatoide, antiestreptolisinas, velocidad de eritrosedimentación globular.

El principal objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococo es prevenir el desarrollo de fiebre reumática y las complicaciones supurativas.

En caso contrario re-evaluar al paciente en busca de complicaciones. Es necesario descartar absceso y celulitis periamigdalinos.

El seguimiento con cultivo faríngeo en pacientes asintomático que recibieron tratamiento para faringitis por EBHGA no esta indicado de rutina ya que la mayoría persiste con Streptococcus en la parte superior del tracto respiratorio.

Los pacientes en quienes se detecte el síndrome de apnea del sueño obstructivo serán enviados para evaluar la necesidad de cirugía.

Situaciones especiales en pacientes asintomático que requieren seguimiento:

Pacientes con antecedente de fiebre reumática.
Pacientes que desarrollan fiebre reumática aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis estreptocócica.
Comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
Propagación de SBHGA mediante mecanismos de "ping-pong" dentro de una familia.