CERUMEN IMPACTADO

 

Los problemas atribuidos a la acumulación de cera son una de las causas más frecuentes de visita al médico general. La eliminación del cerumen es el procedimiento otorrinolaringológico más frecuente realizado en la atención primaria.

 

El cerumen excesivo o impactado se presenta en 1 de cada 10 niños, 1 de cada 20 adultos y en una tercera parte de los pacientes geriátricos de poblaciones del primer mundo.

 

El conducto auditivo externo (CAE) se divide en dos partes, la porción cartilaginosa lateral (dos tercios externos) y la porción ósea medial (tercio interno). La piel que reviste el meato óseo interno tiene sólo 0,1 mm de grosor y no tiene una función especial además de la protección y la depuración de la queratina descamante por migración.

 

La piel que recubre los dos tercios externos del conducto auditivo es unas 10 a 15 veces más gruesa y posee una capa subcutánea bien desarrollada que contiene folículos pilosos, glándulas ceruminosas (glándulas sudoríparas ligeramente modificadas) y glándulas sebáceas (que drenan en los folículos pilosos). La cera del oído, o cerumen, es una mezcla de la secreción de estos dos tipos de glándulas y el epitelio escamoso exfoliado (el componente principal).

 

El cerumen también contiene glucopéptidos, lípidos, ácido hialurónico, ácido siálico, enzimas lisosomales e inmunoglobulinas, y ejerce un efecto protector, antibacteriano al ayudar a mantener una condición ácida en el CAE mientras que lubrica y protege.

 

Posee un pH de 5,2 a 7,0. Normalmente la cera, el polvo y la tierra migran en una dirección lateral, con la contribución del movimiento de la mandíbula. Entonces, la cera pasa a la piel del oído externo (aurícula), donde se seca y desaparece y de esta manera logra su objetivo de extraer el polvo y destruir las bacterias y los hongos.

 

Sin embargo, este mecanismo de auto-limpieza a veces falla y causa retención o incluso impactación del cerumen. La impactación del cerumen es más frecuente en los ancianos porque a medida que envejecemos las glándulas de cerumen se atrofian, lo que aumenta la tendencia del cerumen a secarse. Esto puede llevar a la acumulación y oxidación del cerumen. Las encuestas recientes que examinan la prevalencia de cera impactada sugieren que es mayor en los hombres que en las mujeres, en los ancianos que en los jóvenes, y en las personas con deficiencia mental.

 

Otros factores que impiden la extrusión normal de la cera del conducto auditivo (p.ej., uso de audífonos o hisopos de algodón) pueden aumentar las posibilidades de acumulación de cerumen, mientras que las personas con conductos auditivos estrechos, deformados o con enfermedades dermatológicas de la piel periauricular o del cuero cabelludo son también susceptibles a la impactación del cerumen.

 

La otocerosis puede dar sintomas como pérdida de la audición, vértigo, acúfeno, prurito y dolor. El tratamiento para remover el tapón de cerumen es un procedimento que generalmente se realiza en consulta.

Es frecuente el uso de irrigación para la remoción del cerumen asi como la aplicación de gotas para reblandecer la secreción y facilitar su retiro.

 

La impactación del cerumen esta presente en población de todas las edades, representa uno de los principales motivos de consulta y el retiro del cerumen es uno de los principales procedimientos que se realizan en la consulta de primero y segundo nivel de atención.

EI cerumen, es una mezcla de la secreción de glándulas apócrinas modificadas y el epitelio escamoso exfoliado; es una sustancia normal presente en el CAE. Normalmente migra en dirección lateral mezclándose con pelo y otras particulas. Cuando el cerumen se impacta ocasiona sintomas que incluyen otalgia, acufeno, sensación de plenitud otica, tos e hipoacusia.

 

A pesar de que la "impactación" usualmente implica que el cerumen es acumulado o firmemente empaquetado en la entrada del CAE debido a que se vuelve muy compacto sin implicar la obstrucción completa del conducto.

 

No existe un sistema estándar para clasificar el grado de obstrucción causado por el cerumen. Crandell y Roeser sugieren un parámetro audiométrico, para clasificar la hipoacusia conductiva de acuerdo el grado de obstrucción del CAE, considerándose no obstructivo si ocupa menos del 50% del mismo, excesivo si obstruye del 50 al 80%, sin hipoacusia conductiva con gap (menor o igual) a 10 dB en 2 frecuencias, o impactado si la obstrucción es mayor del 80% con una hipoacusia conductiva con gap mayor de 10dB en dos o más frecuencias.  

La hipoacusia conductiva ocurre cuando el mecanismo de trasmisión es interrumpido en el CAE, oido medio o ambos. Generando incapacidad parcial o total para escuchar sonidos en uno o ambos oidos. 

En pacientes con malformaciones congénitas o alteraciones dermatológicas se recomienda manejo interdisciplinario para control de la patología de base y control en el manejo del cerumen impactado.

 

Se recomienda que a todo paciente con deterioro cognitivo y adulto mayor se mantenga en vigilancia otológica periódica

 

Los factores de riesgo para la impactación de cerumen:

1. • Cabellos en el canal auditivo
2. • Uso de auriculares
3. • Crecimiento óseo benigno secundario
4. • Historia repetitiva de cerumen impactado

 

El clínico deberá examinar al paciente con uso de auxiliares auditivos para descartar presencia de impactación de cerumen durante sus consultas

 

Se recomienda ofrecer medidas educativas a la población general para:

1. • Evitar introducir objetos en el CAE
2. • Programar citas de vigilancia para pacientes con deterioro cognitivo y adultos mayores
3. • Ofrecer manejo multidisciplinario cuando sea necesario

DIAGNOSTICO CLINICO

Historia clínica con interrogatorio dirigido a identificación de factores de riesgo y síntomas audiológicos relacionados con cerumen impactado: hipoacusia, otalgia, sensación de oído tapado, mareo, tinnitus, tos.

 

Las manifestaciones clínicas de posible impactación de cerumen uni o bilateral pueden ser:

1. • Hipoacusia, plenitud ótica, tinnitus
2. • Irritación, prurito, dolor, tos crónica
3. • Vértigo, perdida del equilibrio

 

Semiología de la enfermedad

1. • Inicio de la enfermedad
2. • Duración
3. • Localización
4. • Severidad
5. • Factores relacionados que agravan o alivian las manifestaciones clínicas.

 

La revisión sistémica es conveniente y puede presentarse además:

1. • Cabeza: cefalea
2. • Ojos: con lagrimeo y prurito
3. • Oídos: dolor, prurito, plenitud ótica,tinnitus e hipoacusia uni o bilateral
4. • Nariz: descarga nasal clara amarillenta y/o congestión
5. • Garganta: irritación, descarga post nasal,tos
6. • Cuello: linfadenopatia
7. • Cardiovascular: cefalea, sincope, nauseas
8. • Neurológico: sensación de perdida de balance, vértigo, mareo.

 

Antecedentes médicos personales de:

1. • Infecciones óticas
2. • Perforación de la membrana timpánica
3. • Presencia de tubos, cirugía o trauma óticos
4. • Vértigo severo
5. • Colesteatoma
6. • Osteotoma en el canal auditivo
7. • Enfermedad del oído (psoriasis, otitis externa, exostosis)
8. • Tipo de cerumen y procedimiento utilizado, problemas asociados ( irrigación, curetaje, uso de cerumenolilticos, farmacológicos y no farmacológicos)

 

Antecedentes familiares :

1. • Historia familiar de impactación de cerumen y enfermedades del oído como infecciones, anormalidades estructurales o hipoacusia
2. • Alergias ambientales y medicamentosas incluidas neomicina, un elemento muycomún en las soluciones de antibiótico vía ótica
3. • Antecedente de:
1.     • Reacción nasal por contaminación ambiental
2.     • Exposición a toxinas
4.  • Actividades higiénicas del conducto auditivo (que aumentan o disminuyan el riesgo de impactación de cerumen o infecciones óticas)
5.  • Antecedente de uso de aspirina, AINES, antibióticos ototoxicos

 

Realizar interrogatorio dirigido a síntomas otológicos y hallazgos obtenidos durante la otoscopia para integración diagnostica. 

El examen físico es la principal herramienta diagnostica Individuos con tinnitus pueden tener un evaluación audiométrica con anormalidades idénticas a quienes tienen daño de origen estructural o neurológico (central o periférico)

 

La evaluación clínica necesaria en el paciente con impactación de cerumen es:

1. • Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: Evaluar síntomas de alergia, infección patología estructural o neurosensorial
2. • Prueba de Rinné, Weber o evaluación de hipoacusia conductiva o neurosensorial 
3. • Oído externo, canal auditivo y membrana timpánica en busca de signos, cuerpo extraño, patología estructural, perforación de la membrana o infección
4. • Cerumen debe evaluarse cantidad, color y consistencia .

 

La exploración sistémica incluye :

Cardiovascular:

1. • Auscultación sobre el cuello, área periauricular, orbitas, mastoides que pueden originar tinnitus vascular
2. • El tinnitus venoso puede originarse por compresión ipsilateral de la vena yugular

 

Neurológica:

1. • Nervios craneales en busca de evidencia de daño cerebral o hipoacusia
2. • Estimulación de las pequeñas ramas del nervio vago encargado del canal auditivo que puede ser causa de tos
3. • Evaluación del déficit neurológico motor o focal

 

Criterios para el diagnóstico diferencial de cerumen impactado

1. Hipoacusia conductiva puede indicar

1. • Impactación de cerumen
2. • Otosclerosis
3. • Efusión del oído medio: usualmente hipoacusia unilateral, membrana timpánica opaca, con disminución de la movilidad o abombada
4. • Perforación de la membrana timpánica 
5. • Crecimiento óseo benigno del canal auditivo (exostosis u osteomas)

 

2. Tinnitus

1. • Cerumen impactado
2. • Otosclerosis
3. • Presbiacusia
4. • Ototoxicidad

 

3. Vértigo o perdida del balance puede indicar:

1. • Cerumen
2. • Enfermedad de Meniere
3. • Neuroma del acústico

 

4. Oído con dolor, irritación o plenitud

1. • Impactación de cerumen
2. • Infección del oído medio o externo

 

5. Efusión del oído medio o Perforación de membrana timpánica

1. • Impactación de cerumen
2. • Enfermedad de Meniere
3. • Neuroma del acústico .

 

Al realizar la otoscopia se indica al paciente que no se mueva. Es recomendable hacer tracción del pabellón auricular para corregir la entrada propia del CAE, hacia afuera y arriba en un adulto y haciaafuera y abajo en los niños logrando así mejor visión del CAE y membrana timpánica.

 

Se recomienda que en el primer nivel de atención:

1. • Describa el grado de obstrucción del CAE
2. • Cuando se presente complicación deberá realizarse envío a segundo nivel

El cerumen produce obstrucción de la trasmisión del sonido y puede causar una disminución de 40 a 45 dB. 

Si existe cerumen impactado en el CAE que obstruye parcial o totalmente, no pueden realizarse exámenes audiológicos como:

1. • Audiometría,
2. • Impedanciometria,
3. • Electrococleografia,
4. • Emisiones otoacusticas,
5. • Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral

 

Cuando son solicitadas pruebas audiológicas debe evaluarse la presencia de cerumen impactado sin síntomas, y en caso de ser positivo debe ser retirado para evitar interferencia en pruebas audiológicas complementarias

Cuando persisten los síntomas parcialmente o completamente después de retirado el cerumen impactado, deberá realizarse evaluación audiológica y considerar otros diagnósticos. 

Posterior al manejo inicial de cerumen impactado se recomienda continuar protocolo de estudio con pruebas audiológicas complementarias en caso de persistencia de los síntomas.

TRATAMIENTO MEDICO

Métodos para remover el cerumen impactado incluyen: irrigación, cerumenoliticos y curetaje.

 

Irrigación del oído

1. • La irrigación con jeringa no es recomendada porque la presión por pulgada cuadrada (psi) puede alcanzar 110 psi
2. • El uso del aparato eléctrico de irrigación auditiva tiene niveles de precaución que no perjudica
3. • La irrigación de oído puede resolver el 70% de todos los casos de cerumen impactado.

 

Durante la irrigación pueden ocurrir complicacionesque incluyen: otitis externa, perforación de la membrana timpanica, trauma del CAE, dolor, tos, tinnitus, vértigo y otitis media. 

El médico de primer nivel puede realizar irrigaciones en pacientes con cerumen impactado previo interrogatorio y capacitación.

 

Es conveniente evitar prácticas alternativas para el retiro del cerumen impactado que puede llegar a complicar mas, inclusive produce perforación de membrana timpánica

 

Las siguientes son contraindicaciones para la irrigación del oído y motivo para envío a segundo nivel

1. • Sospecha de perforación timpánica actual o pasada
2. • Cerumen duro, que ocasiona dolor al paciente
3. • Edema del CAE
4. • Antecedente de cirugía o trauma ótico
5. • Vértigo severo
6. • Colesteatoma
7. • Evidencia de material purulento
8. • Presencia de cuerpo extraño o material vegetal
9. • Historia de otitis media aguda o crónica
10. • Otitis externa
11. • Presencia de tubos de miringotomía o a cavidad mastoidea
12. • Tapón epidérmico ó queratitis obturans
13. • Dermatitis de CAE
14. • Heridas recientes de tímpano y CAE.

 

El uso de ceruminoliticos puede mejorar la eficacia del lavado ótico. La aplicación de agua o ceruminolítico 15 a 30 minutos antes de lavado es tan eficaz como la aplicación de un ceruminolítico para varios días antes del lavado ótico.

 

El uso de aceite de almendras dulces, es seguro incluso cuando hubiera perforación de membrana timpánica, no se registro evidencia de lesión en las células cocleares en chinchillas.

 

Los cerumenoliticos pueden ser sustancias oleosas y no oleosas, ambas han mostrado la misma efectividad.

1. • Gotas oticas con base acuosa incluyen cerumex, cocale (ducosato de sodio) peróxido de hidrogeno, molcer, bicarbonato de sodio
2. • Gotas óticas a base de aceites: las preparaciones incluyen aceite de almendras, aceite de oliva Cerumol, Diotyl-medo y Earex
3. • Gotas no oleosas, no acuosas incluyen Audax y Exterol.

 

La evidencia sugiere que el tratamiento profiláctico con emoliente tópico puede prevenir la formación de cerumen impactado.

 

Los médicos pueden ofrecer recomendaciones y medidas para evitar la formación o recurrencia del tapón de cerumen:

1) Colocar preparaciones tópicas profilácticas como soluciones emolientes

2) Vigilancia médica semestral.

TRATAMIENTO NO MEDICO

El tratamiento generalmente incluye la remoción del cerumen impactado. Las técnicas deben ser individualizadas de acuerdo al paciente, los síntomas y el objetivo del tratamiento. Al individualizar el tratamiento deberá considerarse la consistencia y localización del cerumen

 

Los médicos pueden remover manualmente el cerumen impactado. El procedimiento es más rápido, teniendo una visualización directa del conducto auditivo, con adecuada iluminación e instrumental.

 

Sólo el médico o la enfermera especialista puede remover el cerumen impactado, cuando esto es necesario se realiza a través de curetaje bajo visión directa.

 

El médico determinará cuál será la intervención más adecuada para el paciente con tapón de cerumen individualizando cada caso para lograr la remoción y evaluar el CAE, la membrana timpánica y las estructuras del oído medio, disminuyendo el riesgo de infección y la sintomatología presente.

 

El tratamiento se considera exitoso si se observa completamente la membrana timpánica normal, CAE sin cerumen, con ausencia de síntomas.

Cuando persisten los síntomas parcial o completamente deberá realizarse evaluación audiológica y considerar otros diagnósticos.

 

Si el CAE es traumatizado durante la extracción delcerumen, el uso de gotas antibióticas está justificada en el paciente diabético para prevenir la infección .

 

Los factores que modifican el manejo incluyen:

Perforación de membrana timpánica, estenosis del CAE, exostosis, diabetes mellitus, inmunocompromiso y terapia anticoagulante. 

Un CAE traumatizado después del curetaje por retiro de cerumen en paciente inmunocomprometido es indicativo de antibiótico tópico profiláctico

Motivos de envío al especialista

1. Paciente con mareo durante la irrigación (si el agua esta fría, el paciente se marea; se debe usar agua caliente a tolerancia del paciente)

2. Dolor durante el retiro

3. Anormalidades en la anatomía del oído

4. Paciente incapaz de cooperar

5. Presentación atípica 

Si el cerumen ocluye completamente el CAE debe ser referido al especialista