PAPILOMATOSIS LARINGEA

 

La papilomatosis laríngea es una enfermedad viral crónica por Virus del Papiloma Humano(VPH) generando cambios en los queratinocitos  del epitelio escamoso estratificado y lesiones hiperproliferativas de las mucosas y de la piel; las cuales pueden desarrollar verrugas , displasia leve hasta  un carcinoma epidermoide agresivo.

 

La distribución de la papilomatosis laríngea es bimodal, con distribución en población juvenil prevalente en menores de 5 años hasta en un 25% y la distribución en edad adulta; en este caso nos orientamos en la juvenil.

 

La enfermedad es causada por el Virus del papiloma humano (VPH) transmitiéndose al feto durante su nacimiento principalmente en partos de madres infectadas.

El VPH forma parte de la familia de los papovavirus, poseen una sola molécula de DNA con doble cadena protegida por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles siendo el más frecuente el tipo 6 y el 11.

 

La papilomatosis respiratoria juvenil es la más común enfermedad neoplásica benigna de la laringe en los niños y adolescentes.

Las recidivas son frecuentes se caracteriza por verrugas en el tracto aerodigestivo con predilección por la laringe, existen múltiples intentos de erradicar la enfermedad, diversas investigaciones en el área inmune pueden aportar conocimientos para la erradicación del papiloma, ya que existe la teoría de prevalecer cuando existe una reducción funcional del aparato inmune.

 

También se ha mencionado el papel de predisposición genética, presencia de reflujo gastroesofágico.

Un factor de riesgo muy fuertemente asociado es el antecedente de verrugas genitales durante el parto

 

Las manifestaciones clínicas se manifiestan por procesos obstructivos de vías respiratorias en sus formas  severas y en sus formas leves se manifiesta con disfonía o voz ronca, considerándose en casos típico la siguiente triada:

- Disfonía o ronquera

- Estridor

- Dificultad respiratoria Otras entidades clínicas aunque no tan frecuente son: neumonía recurrente y disfagia.

- El diagnóstico diferencial es con asma, bronquitis, laringomalacia o masas mediastínicas.

Se reporta que el promedio de duración de los síntomas antes del diagnóstico oscila en 13 meses.

 

El diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirmara con laringoscopia y estudio histopatológico.

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Dentro del tratamiento médico se encentran el acidofovir y el bevacizumab.

El tratamiento quirúrgico consiste en extirpación de las lesiones, con un seguimiento posterior a el cual consiste en laringoscopia periódicas cada 3 semanas y posteriormente anual, hasta visualizar la desaparición de papilomas presentes, ya que existen casos de recurrencia semanas y meses posteriores a su extirpación, aunque no hay cartabones en su curso ya que existen reportes de casos que remiten definitivamente.

Papiloma laríngeo: Tumor benigno localizado en larínge manifestado como masas exofíticas, ramificadas y pediculadas sesiles de coloración rojizo o rosa con una superficie fina lobulada que se pueden presentar en forma única o múltiples y su crecimiento puede originar obstrucción de la vía área.

En la papilomatosis juvenil la vía de transmisión aceptadas son: la vía perinatal, infección transplacentaria, líquido amniótico, vía sanguínea, contacto sexual, autoinoculación y algunos autores sugieren una posible transmisión por saliva, suele adquirirse en etapas tempranas de la vida; se ha demostrado la presencia de este virus en 6% de la  población infantil, 13% en adolescentes y 23% en adultos.

 

El modo de transmisión del VPH aún no es claro, el virus puede establecerse como una infección subclínica latente, adquirida en las etapas tempranas de la vida, originada al nacimiento por infección cervical de la madre (vía perinatal) pero en la mayoría de los casos la transmisión es horizontal.

 

El VPH puede ser transmitido por vía sexual (contacto orogenital) y también no sexual, transmitido por compartir fómites ya que el virus resiste el efecto letal de la desecación y el calor. También es posible la autoinoculación del virus de otras lesiones cutáneas o anogenitales.

 

La sociedad canadiense reporta que el nacimiento por cesárea no protege al 100% contra el virus del papiloma  humano, sin embargo en condilomatosis acuminada externa se recomienda el nacimiento por vía abdominal con la finalidad de evitar complicaciones del canal de parto.

El virus del papiloma humano (VPH) pertenece a la familia de los papovaviridae, que consta de un grupo de virus ADN epiteliotropicos.

Existen más de 120 serotipos de VPH, de los cuales 30 se han identificado en la cavidad oral.

La tipificación de estos virus se realiza por medio de la reacción de polimerasa en cadena (PCR).

 

Los principales serotipos encontrados son:

VPH 6 y 11 que son los más comunes y están relacionados con la recurrencia en niños; los pacientes con serotipo 11 tienden a una mayor proliferación de papilomas laríngeos con alto riesgo de obstrucción traqueal.

 

Los pacientes que presentan infección por VPH 16, 18 y 30 pueden presentar malignización en la laringe, VPH 31 y 13 son potencialmente malignos en pacientes adultos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Las manifestaciones clínicas se manifiestan por procesos obstructivos de vías respiratorias en sus formas severas y en sus formas leves se manifiesta con disfonía o voz ronca, considerándose en casos típico la siguiente triada:

- Disfonía o ronquera

- Estridor

- Dificultad respiratoria Otras entidades clínicas aunque no tan frecuente son: neumonía recurrente y disfagia.

- El diagnóstico diferencial es con asma, bronquitis, laringomalacia o masas mediastínicas.

 

Para el diagnóstico es esencial obtener una historia médica completa, incluyendo el tiempo de inicio de la sintomatología, antecedentes de traumatismos previos o intubación y características de la voz o llanto.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Los estudios útiles en el diagnóstico de papilomatosis laríngea juvenil recurrente son:

•  Citología y biopsia
•  Estudio histopatológico
•  Método de detección molecular (PCR, Southern blotting, Hibridación in situ, ADN microarray, Captura de híbridos II
•  Inmunohistoquímica,

 

 

Ante la sospecha clínica de papilomatosis laríngea es recomendable realizar exploración física armada (nasofibrolaringoscopia flexible en caso de contar con el recurso ya que es el método ideal para el diagnóstico.

 

El diagnóstico definitivo se fundamenta en el reporte histopatológico de papilomatosis por VPH.

 

La detección de VPH en la mucosa oral puede ser realizada por citología e histología.

 

La citología y el examen histológico, muestran una sensibilidad limitada y son incapaces para determinar los tipos de VPH involucrados en las lesiones.

 

Los métodos para tipificación especifica de ADN viral o tipo viral son la hibridación in situ (ISH); Método de detección molecular de ADN (Southern blotting) inmunohistoquímica (IHC); Reacción de polimerasa en cadena (PCR), DNA microarray y la captura de Hibridos II (HCII), coadyuvantes en la tipificación tanto de serotipos de bajo como de alto riesgo.

 

A través de los métodos diagnósticos específicos se puede identificar el serotipo viral asociado a la patología pudiendo reconocer si es de alto o bajo riesgo oncológico.

De los 100 tipos de VPH conocidos que afectan al humano cerca de 15 son considerados carcinogénicos y tres más posiblemente carcinogénicos (ver tabla 1).

 

El Cáncer de laringe se encuentra clasificado dentro de las neoplasias denominadas como ‘’cáncer escamoso de cabeza y cuello” caracterizado por una etiopatogenia multifactorial siendo el consumo de tabaco y alcohol los factores de riesgo mas comunes, sin embargo Bosh y cols han reportado que aproximadamente el 15% de los tumores malignos se encuentran relacionados con infecciones virales.

 

Los genotipos virales de alto riesgo (oncogénicos) como el 16, 18, 31, 33 y 35, están asociados con leucoplasia y carcinoma.

 

El potencial oncogénico de VPH de alto riesgo esatribuible a su capacidad para insertar fragmentos específicos de ADN (oncoproteinas virales E6 y E7) en el genoma celular del huésped. Como resultado de esta integración, diversas funciones claves se ven abolidas como el gen p53 y pRB factores supresores de tumores lo cual conduce a defectos en la apoptosis; defecto en los mecanismos de reparación del ADN, alteración de la regulación del ciclo celular; finalmente la inmortalización celular viral es inducida manteniendo el fenotipo de malignidad.

 

Los virus de papiloma humano de alto riesgo han sido predominantemente encontrados en el carcinoma escamoso celular de orofaringe.

 

Ante el diagnostico de PLJR con VPH de alto riesgo debe ser llevado a cabo un seguimiento cada tres meses durante 5 años, con fines de detección oportuna en caso de recurrencia y malignización.

 

Ante la presencia de PLJR es necesario realizar estudio histopatológico y tipificación viral con objeto de determinar evolución de la enfermedad y riesgo oncológico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

El tratamiento de primera línea el tratamiento Quirúrgico, el cual puede ser llevado a través de:

- Láser CO2

- Láser Yag

- Microdebridación

- Resección con pinzas

- Traqueotomía en caso de obstrucción severa.

- El tratamiento indicado en la papilomatosis laríngea recurrente es quirúrgico, la microcirugía excisional con láser de CO2 es la primera opción terapéutica ya que esto simplifica la técnica quirúrgica en la exéresis de la lesión, permite respetar las estructuras anatómicas y mantiene la función de las cuerdas vocales, la evolución de la cicatrización es más rápida y disminuye la complicación obstructiva que lleve a la traqueotomía.

 

En caso de observar obstrucción severa se tiene que realizar traqueostomía en segundo nivel.

 

Aunque el tratamiento quirúrgico de primera línea es a través de Láser en las unidades en las que no se cuente con el recurso el tratamiento recomendado es la cirugía convencional con pinzas de micro laringoscopia directa con resección de papilomas.

Paciente menor de 16 años con disfonía, estridor laríngeo y dificultad respiratoria tiene que ser enviado de primer a segundo o tercer nivel de acuerdo a

La gravedad del paciente.

 

En segundo nivel de atención de realiza Laringoscopia indirecta ó directa, con la finalidad de corroborar el diagnóstico clínico.

 

Si se cuenta con el equipo necesario para la remosión de la lesión se debe realizar en segundo nivel, de no contar con el equipo debe ser enviado a tercer nivel. 

 

En caso de resultado histopatológico de malignidad enviar a tercer nivel.