ALTERACIONES VISUALES

 

De acuerdo con las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2010, 285 millones de personas a nivel mundial, sufrían discapacidad visual y 39 millones de ellas eran ciegas. 

Se reporta que alrededor de 500 000 niños quedan ciegos cada año, aproximadamente uno por minuto. La mayoría de los niños nacen ciegos o evolucionan a la ceguera dentro del primer año de vida, lo cual representa una cifra aproximada de 6000 casos por cada 10 millones de habitantes, en paises en desarrollo; lo que conlleva a 75 millones de años-ceguera (número de ciegos x esperanza de vida).

 

Sin embargo, cerca de 40 % de todas las causas de ceguera en la niñez son prevenibles o tratables.

Los errores de refracción no están considerados como una de las principales causas de deterioro visual y su estimación se calcula en la pérdida de AVAD (discapacidad en años de vida ajustados), como resultado de esta causa. La corrección del error de refracción es una intervención rentable y es una de las prioridades en el marco del componente de control de la enfermedad de la Iniciativa Global para la Eliminación de la Ceguera Evitable.

 

Los errores o alteraciones de refracción no pueden prevenirse, pero pueden diagnosticarse en un examen oftalmológico y tratarse con anteojos, gafas correctoras, lentes de contacto o cirugía refractiva, sin embargo uno de los problemas es su falta de inclusión en los registros, por lo que debe considerarse que si estos no son incluidos como causa de deterioro visual, esto implica una magnitud mayor en la prevalencia global de disminución visual o ceguera.

 

La OMS calcula que en el mundo hay 153 millones de personas con discapacidad visual debido a errores de refracción no corregidos. Esta cifra no incluye a las personas con presbicia no corregida, que según indican algunas pruebas preliminares representan probablemente una proporción muy significativa.

A nivel internacional, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo son múltiples y varían de una zona geo-económica a otra entre estas:

•  Retinopatía del prematuro
•  Glaucoma Congénito
•  Catarata congénita
•  Defectos de refracción
•  Estrabismo
•  Retinoblastoma
•  Algunas alteraciones de la retina como toxoplasmosis

 

Se describe que en la mayoría de los países se llevan a cabo intervenciones costo eficaces para reducir la carga de ambas afecciones.

 

En nuestro país, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo reportadas en la encuesta Latinoamericana de Ceguera y déficit visual incluyen: retinopatía del prematuro (34.7%), Glaucoma congénito (14.6%) y distrofia retiniana (5.6 %).

 

Las enfermedades oculares que se manifiestan o desarrollan en las etapas de RN, lactante o preescolar son causa frecuente de déficit o discapacidad visual moderado/severo o ceguera, o representan enfermedad sistémica en sus formas graves, estas conducen a problemas asociados a bajo rendimiento escolar.

 

El déficit visual moderado o severo son desenlaces discapacitantes y resultado de la falta de diagnóstico temprano de enfermedades oculares subyacentes. Por lo tanto, es preciso que de manera sistemática el personal de salud de primer contacto cuente con la metodología y herramientas clínicas que incrementen la probabilidad del diagnóstico temprano a fin de limitar el daño y secuelas a consecuencia de las mismas. El examen ocular y la evaluación de la agudeza visual son fundamentales para la detección de alteraciones del sistema visual, con lo que sería factible identificar problemas estructurales y del desarrollo de la visión como los errores e la refracción, asi como datos de alarma que indiquen otras enfermedades sistémicas.

De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades  la función visual se subdivide en cuatro niveles: 

• visión normal
• discapacidad visual moderada
• discapacidad visual grave
• ceguera

 

La discapacidad visual moderada y la discapacidad visual grave se reagrupan comúnmente bajo el término «baja visión »; la baja visión y la ceguera representan conjuntamente el total de casos de discapacidad visual.

Una persona con baja visión es una persona que tiene deterioro del funcionamiento visual, incluso después del tratamiento y / o corrección estándar de alguna alteración de la refracción, y tiene una agudeza visual menor de 06.18 a percepción de luz, o un campo visual de menos de 10 grados desde el punto de fijación, pero que utiliza, o es potencialmente capaz de utilizar, la visión de la planificación y / o ejecución de una tarea.

 

La definición actual de la Ceguera no hace distinción entre los que tienen Ceguera "irreversible" (NO percepción de la luz) y los que tienen percepción a la luz, pero siguen siendo menos de 3/60 en el mejor ojo.

 

Los errores de refracción son trastornos oculares muy comunes, en los que el ojo no puede enfocar claramente las imágenes. El resultado es la visión borrosa, que en ocasiones resulta tan grave que causa discapacidad visual.

 

Los tres errores de refracción más comunes son: 

Miopía: dificultad para ver claramente los objetos distantes; 

Hipermetropía: dificultad para ver claramente los objetos cercanos;

Astigmatismo: visión distorsionada debido a la curvatura anormal de la córnea, que es la superficie transparente que cubre el globo ocular

 

La Presbicia es la dificultad para leer o enfocar bien a un brazo de distancia. Se distingue de los otros trastornos en que se asocia al envejecimiento y afecta a casi todo el mundo.

El desarrollo visual normal en el recién nacido durante las primeras semanas de vida, son el tiempo critico para el desarrollo de la visión. Durante este periodo, la agudeza visual se desarrolla rápidamente y depende de que el estimulo visual sea el mismo para cada ojo.

 

Un niño de término debe rechazar la luz brillante, cuando esta se dirige en forma independiente a cada ojo.

Ante el estímulo luminoso intenso evaluado en forma individual para cada ojo, el recién nacido cierra ambos ojos en forma inmediata en respuesta a la intensidad luminosa.

La evaluación se considera dentro de lo normal a la apertura de los ojos cuando la luz se apaga.

 

El desarrollo de la retina es directamente proporcional al desarrollo gestacional, por lo que a mayor grado de prematurez al nacimiento, mayor probabilidad de retinopatia por desarrollo incompleto de la retina.

 

Desarrollo visual esperado en el lactante:

• Habitualmente los niños son capaces de fijar objetos con la mirada entre la cuarta y 6 semanas de vida.
• A las 6 semanas de edad, empiezan a sonreir a un rostro humano
• Entre los 2 y 3 meses de edad, el niño es capaz de seguir objetos con la mirada.

 

Dentro del desarrollo visual fisiológico se pueden presentar los espasmos de convergencia o endotropia intermitente (estrabismo convergente o bizcos), estos son comunes en los lactantes, usualmente se resuelven completamente entre los 3 y 4 meses de edad, sin embargo ocasionalmente pueden estar presentes hasta los 6 meses.

 

El examen de los ojos y de la visión como detección temprana favorece un tratamiento oportuno, contribuyendo en la reducción de secuelas o daños permanentes en la visión del niño, y favorecen:

• desarrollo psicomotor adecuado
• detección de la ceguera
• detección enfermedades sistémicas
• asociaciones relacionadas a alteraciones en el rendimiento o aprovechamiento escolar y de vida cotidiana

A nivel internacional se enlista la epidemiología de las alteraciones oculares estructurales en los niños:

• catarata congénita
• glaucoma
• retinopatía del prematuro
• retinoblastoma

 

De las alteraciones oculares funcionales en edad pediatrica, las más frecuentes son:

•  ambliopía
•  estrabismo
•  alteraciones refractivas

 

Los antecedentes de alerta perinatales, heredofamiliares y sistémicos para la detección de problemas visuales son:

•  Antecedentes Heredo Familiares de Glaucoma, Retinoblastoma, Catarata en edad pediátrica
• Antecedentes de enfermedades neurológicas, metabólicas y malformaciones craneofaciales
•  Antecedente de ceguera en la niñez, no relacionada por trauma en padres o familiares directos
•  Alteraciones del desarrollo de la visión: errores refractivos (antecedente familiar de primer grado)

 

Los antecedentes de alerta perinatales,heredofamiliares y sistémicos para la detección oportuna de la retinopatia del prematuro, la cual es potencialmente prevenible y tratable en la edad pediatrica, son:

•  Peso al nacer  a 1,500g o edad gestacional menor o igual a 32 semanas.
•  Recién nacido con peso al nacer entre 1,500 a 2,000g o edad gestacional  de 32 semanas con evolución clínica inestable, incluyendo aquellos que requieran apoyo cardiorespiratorio
• Trabajo de parto prolongado,preeclampsia severa o eclampsia, hipoxia neonatal, sufrimiento fetal, infecciones durante el embarazo o del canal del parto.

 

Considerar para el tamizaje en edad pediatrica, de las enfermedades de la visión los antecedentes de:

•  prematurez
•  historia familiar de catarata congénita
•  glaucoma congénito
•  retinoblastoma
•  enfermedad metabólica, neurologica o genética
•  malformaciones craneofaciales
•  antecedentes de defectos refractivos  cuando un padre o tutor refiere algún signo de alarma, o considera que su hijo puede tener un problema relacionado con la visión
• Referir en caso de estar presentes, para exploración ocular completa lo más pronto posible.

 

Los niños con alto riesgo de trastornos de la visión y aquellos con anomalías oculares conocidas, como el estrabismo y optosis deben ser referidos de manera oportuna (en forma inmediata) al médico oftalmologo.

 

En cada exploración programada, el encargado de la atención primaria debe interrogar al responsable del niño sobre la interacción visual esperada para la edad cronológica. En los prematuros considerar la edad cronológica corregida.

 

De acuerdo a la epidemiología y prevalencia de las enfermedades oculares en el recién nacido, reconocer el impacto que representa la perdida de la función, por lo que la detección y manejo oportuno puede modificar la evolución y pronóstico de la enfermedad.

En la primera evaluación del niño realizada por personal de atención primaria documentar:

• historia detallada de factores de riesgo
• ocular: alteraciones oculares y de refracción, en familiares de consanguinidad directa (madre, padre, tíos, hermanos)
• antecedentes personales patológicos presentes y pasados deben registrarse.

 

El personal de salud de primer contacto debe considerar al niño con riesgo ocular positivo si existe historia de alteraciones visuales y defectos refractivos como el uso de anteojos y ceguera no traumatica en familiares de primer grado.

 

En general la exploración clínica ocular, debe incluir primordialmente desde el nacimiento hasta los 2 años de edad:

• Inspección externa de los ojos, párpados y órbitas
• Fijación, alineación y movimientos oculares (equilibrio muscular)
• Exploración pupilar
• Examen de reflejo rojo (Brückner)
• Exploración del reflejo corneal (Prueba de Hirschberg)
• Evaluación de la agudeza visual.

 

Los niños con anomalías oculares, o con trastornos en el neurodesarrollo, o condiciones sistémicas o metabolicas asociadas a anomalías oculares, antecedente familiar de primer grado de estrabismo o ambliopía, antecedente de prematuridad (edad gestacional menor o igual a 32 semana), deben ser referidos en forma oportuna (inmediata) al médico oftalmologo.

 

De acuerdo a la epidemiología y prevalencia de las enfermedades oculares en el recién nacido, reconocer el impacto del tamizaje para la detección y manejo oportuno.

Por lo que es necesario que el personal de salud este familiarizado con el método para la evaluación ocular y de la agudeza visual, la cual se puede modificar de acuerdo a la edad del niño, su nivel de atención y cooperación.

 

La exploración de anexos (párpados, pestañas y cejas) permite detectar anormalidades oculares como:

 Dentro de las malformaciones palpebrales más comunes: ptosis palpebral, epicanto, entropion, colobomas, etc.

Alteración en la posición de las pestañas: triquiasis, distriquiasis, entre otras.

 

Los reflejos pupilares (fotomotor y consensual) se encuentran presentes a partir de la semana 32 de gestación, por lo cual es una herramienta útil para conocer el estado o integridad de la vía visual.

 

El estimulo luminoso directo frente a cada uno de los ojos (en forma individual) es la maniobra aconsejada para evaluar la agudeza visual en los recién nacidos y los lactantes.

 

En la exploración ocular realizada en el tamizaje se debe incluir la examinación del reflejo rojo (Brückner), el cual permite detectar anormalidades en la transparencia del eje visual.

 

Esta prueba del reflejo rojo (Brückner), utiliza la transmisión de la luz a partir de un oftalmoscopio a través de todo los componentes normalmente transparentes del ojo, incluyendo la película lagrimal, córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo.

Esta luz se refleja en el fondo de ojo, se transmite a través de los medios ópticos y por la apertura del oftalmoscopio. Cualquier factor que impida o bloquee a esta vía óptica dará lugar a una anormalidad del reflejo rojo.

 

Para el médico de primer contacto, el reflejo rojo (Brückner) es una prueba útil en la detección de opacidades en el eje visual, como:

•  catarata o anormalidades corneales
•  alteraciones que involucren retina como el retinoblastoma o desprendimiento de la
• retina
•  glaucoma
•  enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares 
•  errores refractivos graves
•  estrabismo
•  cuerpo extraño en la película lagrimal,
• opacidades acuosas
•  anomalías del iris que afectan la apertura pupilar

 

El reflejo rojo debe ser de color rojo-amarillo brillante (o gris claro en pacientes con ojos negros o cafés oscuros) en cada ojo. Puede haber una variación significativa en el reflejo rojo en niños de diferentes grupos raciales o étnicos que resulten de sus diferentes niveles de pigmentación del fundus ocular, sin embargo, el pediatra o médico de primer contacto que realiza estas evaluaciones de manera regular se familiarizara con estas variantes de normalidad.

 

Cualquier asimetría en el color en la pupila, tamaño, brillo o la presencia de puntos oscuros o pupila roja o pálida o reflejo blanco es indicación para consultar al oftalmólogo de manera urgente.

 

El método para la evaluación de la agudeza visual puede variar de acuerdo al niño y su nivel de atención y cooperación

 

Recordar que es importante la evaluación de la agudeza visual en forma monocular, esto es en forma independiente cada ojo.

 

Explicar a los padres o tutores del menor las maniobras a realizar y su objetivo, para lograr la participación de ellos en la cooperación del niño, solicitar la asistencia de los padres para la realización de la evaluación en una forma apropiada.

Exploración en el Niño Preverbal (0 a 24 meses de Edad)

Para la detección y prevención del deficit visual, se debe identificar los antecedentes personales, heredofamiliares y sistémicos, en familiares directos del RN y lactante, como:

•  Glaucoma, Retinoblastoma, Catarata en edad pediátrica
•  Estrabismo y alteraciones palpebrales o del macizofacial (craneofaciales).
•  Enfermedades Hereditarias refractivas
•  Enfermedades genéticas o metabólicas conocidas con repercusión ocular
•  Antecedente de ceguera no traumatica
•  Alteraciones refractivas

 Enfermedades congénitas de la retina no detectadas al nacimiento (persistencia de vasculatura fetal), enfermedad de Coats, distrofias coriorretinianas estacionarias o progresivas (Stargardt, Best)  Coriorretinitis por TORCHS

 

Las enfermedades oculares más frecuentes en el recien nacido son:

•  Alteraciones retinianas
•  Glaucoma
•  Catarata
• En la etapa de lactante prevalecen las arriba mencionadas y el estrabismo

 

El retinoblastoma es una neoplasia maligna que amenaza el desarrollo visual, con un riesgo para la visión y vida del lactante.

 

El médico de primer contacto durante los primeros 6 meses de vida del recién nacido, debe realizar un interrogatorio sobre antecedentes perinatales y familiares en primer grado (consanguinidad directa), que los identifiquen como individuos con factor de riesgo ocular (alteraciones de refracción: estrabismo, ambliopía o uso de lentes a edad temprana o ceguera no traumatica).

 

Establecer un programa de examen visual y ocular basal, en los recien nacidos prematuros de alto riesgo, con revaloraciones subsecuentes de acuerdo a hallazgos, los periodos deben ser claramente establecidos para la detección y referencia oportuna.

 

Las maniobras a realizar para la detección de problemas visuales en el recién nacido y lactante son:

•  inspección ocular externa
•  reflejo pupilar fotomotor directo
•  reflejo rojo
•  evaluación de la agudeza visual mediante el “rechazo a la luz”
•  identificación de la alineación de los ojos
•  verificación de las movimientos oculares (maniobra de la cabeza de muñeca)

 

La sistematización del tamizaje a edades tempranas como en el recién nacidos, se realiza por medio de la identificación de anormalidades estructurales, exploración del reflejo rojo y del reflejo pupilar.

Si se presenta problema de la estructura ocular o un reflejo rojo anormal, el recién nacido debe ser referido urgentemente para exploración especializada.

 

Los reflejos pupilares (fotomotor y consensual) se encuentra presentes desde el nacimiento, las pupilas deben ser iguales, redondas y reactivas a la luz en ambos ojos (conservar simetría).

 

Se considera normal, la exploración del reflejo pupilar, al cierre de la pupila ipsilateral y comparativamente en forma inmediata.

La ausencia de cierre pupilar al estimulo luminoso puede indicar daño estructural en el globo ocular o de la vía visual.

 

El tamizaje que debe realizarse en el recién nacido es orientado a identificar:

•  anormalidades estructurales de ojo y anexos
•  exploración del reflejo rojo (Brückner)
•  exploración del reflejo pupilar fotomotor directo.

 

A los 6 meses de edad, reevaluar:

•  integridad de las estructuras oculares
•  alineamiento ocular
•  preferencia de fijación ocular

 

En la exploración ocular realizada como tamizaje en el niño preverbal se recomienda incluir la exploración:

•  exploración de anexos
•  reflejo rojo
•  reflejo pupilar
•  reflejo corneal luminoso (reflejo de Hirschberg)
•  exploración de agudeza visual acorde con la edad del paciente  pantalleo ocular (evalua el alineamiento ocular y la movilidad ocular)

 

Si el médico de primer contacto no cuenta con la destreza en la exporación de fondo de ojo en el paciente pediatrico, o el paciente no coopera, o falta de oftalmoscopio, se recomienda su envio a oftalmologia para su realización.

 

Reconocer la necesidad de educar e informar al familiar sobre el desarrollo visual, los antecedentes familiares en primer grado que condicionan ser considerado como individuo con factor de riesgo ocular. (ver Cuadro 2 y 3)

 

Ante el estimulo luminoso directo en cada uno de los ojos, lo esperado es que el niño presente el cierre palpebral o rechazo al estimulo, por lo que, este se considera un dato cuantitativo de presencia de visión en el recién nacido, por lo tanto, si no existe el cierre palpebral ante este estimulo, es necesario descartar una visión deficiente.

 

Se espera en presencia de visión, que exista fijación y seguimiento del objeto en forma independiente en cada uno de los ojos evaluados.

 

La falta de seguimiento con alguno de los dos ojos sugiere mala visión en el ojo que no siga el objeto.

Cuando existe rechazo significativo a la oclusion de alguno de los ojos, es posible sospechar que se esta ocluyendo el ojo con que el niño ve, por lo tanto se provoca irritación y llanto con la maniobra.

 

El aspecto más importante en la prueba de la agudeza visual de los niños preverbales es la selección adecuada de las pruebas, las cuales requieren habilidades cognocitivas apropiadas para la edad. Para el uso eficaz de las tarjetas o cartillas de agudeza visual en los niños preverbales se requiere conocer:

•  La habilidad del niño para realizar la tarea
•  La capacidad de prueba para diferenciar con precisión los niños que tienen un trastorno ocular de los niños que no lo poseen (sensibilidad y especificidad)

 

Los Símbolos de LEA consisten en cuatro optotipos de imagen (casa, corazón o manzana, círculo y cuadrado) esta se aplica a niños familiarizados con estas figuras, generalmente mayores de 2 años. El examinador señala las figuras en la pared y el niño muestra la tarjeta correspondiente.

 

La prueba o cartillas/símbolos de Lea, a una escala adecuada, se recomienda como prueba óptima para la medición de la agudeza visual en niños entre 36 a 72 meses de edad. Por lo que se recomienda realizar la prueba de la agudeza visual en los lactantes (preverbal) por medio de las prueba al rechazo a la luz, el seguimiento y fijación de objetos.

 

Tomar en cuenta que la cartilla o Símbolos de LEA, se aplica a niños mayores de dos años, en el caso que el examinador este familiarizado con la prueba y considere el niño apto para ella realizarla, interpretarla de la siguiente forma: el niño debe identificar por lo menos tres de cuatro figuras para pasar a la siguiente línea. (Figura 2). Por otra parte, algunas de las imagenes tienen un sesgo cultural y otras están obsoletas, por lo que no son fácilmente reconocibles por todos niños.

 

Se debe considerar al evaluar la agudeza visual, que el niño este confortable, cooperador. Especialmente los lactantes deben estar con un familiar que le genere confianza, a considerar:

• Los niños que usan lentes, deben tenerlos puestos en el momento de la evaluación.
•  Si es factible y se dispone, para obtener una adecuada oclusión de los ojos utilizar los parches oclusores o gafas de uso comercial.
•  Siempre seguir la misma metodologia, se debe evaluar primero el ojo derecho (OD),
• posteriormente el ojo izquierdo (OI).
•  iluminación adecuada
•  presentación de los optotipos en orden aleatorio uso de una tarjeta de respuesta, es decir, tarjetas con los optotipos que el niño identificara, los cuales coloca en su regazo y con los que dara respuesta.

 

Para una prueba adecuada en el niño preverbal, al usar las cartillas con los diferentes optotipos se debe tener:

• sesión de pre-entrenamiento o demostración antes del comienzo de las pruebas para confirmar que el niño entiende y pueda realizar la prueba, con una distancia de prueba más cerca.
•  Idealmente, la prueba en la práctica diaria debe ser tranquila y libre de distracciones
•  un tiempo de espera corto, esto favorece que el niño maximice su cooperación (tal como la presentación de la detección como un juego en lugar de como una prueba).
• Los padres del niño deben estar plenamente informados acerca de la importancia de la detección de la visión y conocer las estrategia antes de la detección.

 

 El recien nacido menor de 28 días debe recibir 2 consultas; la primera a los 7 días y la segunda a los 28 días.

 El menor de un año debe recibir 5 consultas como mínimo otorgadas a los dos, cuatro, seis, nueve, y doce meses de edad.

 El niño de uno a cuatro años debe recibir una consulta cada 6 meses.

Se considera primordial los primeros 2 años del niño, para el seguimiento de su desarrollo y salud, lo que significa una oportunidad para la realización de una exploración visual de acuerdo a su edad. (ver Cuadro 4)

 

Considerar cada consulta que se otorgue al lactante como un momento de oportunidad para evaluar desarrollo psicomotor y desarrollo visual, este último por medio de la exploración ocular. En caso de interconsulta a oftalmologia, se requiere información e indicaciones de la valoración del médico oftalmologo, asi como del seguimiento propuesto. (ver Cuadro 4)

 

Es conocido que el examen visual de rutina en niños, se realiza por el médico de contacto en un porcentaje bajo, lo que disminuye la oportunidad de una detección oportuna y referencia temprana. Una estrategia para mejorar esta situación es la educación y capacitación del profesional de la salud, adquisicion de destreza en las técnicas utilizadas y adecuación de infraestructura, como espacio suficiente y apropiado, equipos y suministros,

Signos y síntomas de problemas oculares detectados por historia o por observaciones de la familia :

•  Ausencia en la fijación visual o en la interacción visual
•  Reflejo de luz anormal (incluye en la córnea y el reflejo rojo)
•  Pupilas irregulares o anormales
•  Ojos opacos y/o grandes
•  Ojo con lagrimeo
•  Edema periocular
•  Alineamiento ocular o anormalidad de movilidad ocular
•  Nistagmus (temblor de los ojos)
•  Lagrimeo persistente, secreción ocular
•  Ojo rojo recurrente o persistente
•  Ojo desviado
•  Desviación de la cabeza persistente o desviación ocular con o sin posición compensadora de la cabeza

 

Signos de alarma presentes en el recién nacido y lactante que requiere una atención ocular inmediata:

•  Ausencia de reflejo rojo
•  irregularidad en el reflejo rojo, asimétria en forma comparativa, pálido
•  Leucocoria
•  ausencia de rechazo al estimulo luminoso

 

Signos de alarma presentes en las población pediatrica (que requieren una atención ocular inmediata son:

•  desviación ocular
•  reflejo de luz anormal en la cornea
•  fotofobia
•  epifora constante (lagrimeo) y blefaroespasmo
•  ojo rojo
•  pupilas irregulares o anormales
•  ojos opacos y/o grandes  que entrecierre los ojos (efecto estenopeico)
•  retraso en aprovechamiento escolar:
• hiperquinesia no sistematizada, que se levante frecuentemente en el salon de clases, que tropiece en la deambulación, falta de atención, etc.
•  cefalea
•  dolor ocular o pérdida subita de la visión
•  nistagmus

 

La conjunción de signos de alarma pueden orientar a entidades especificas como:

•  fotofobia más epifora más opacidad,
• sospechar de glaucoma
•  ptosis más anisocoria ipsilateral, sospechar enfermedad neuromuscular

 

Criterios de referencia:

•  niño no cooperador
•  Mala fijación o falta de fijación y seguimiento con cualquiera de los dos ojos
•  Anormalidades estructurales como alteraciones palpebrales, ptosis, exooftalmos
•  Reflejo pupilar irregular, asimétrico, ausente
•  Reflejo rojo ausente, pálido, blanco, opaco ó asimétrico
•  desviación ocular con o sin posición compensadora de la cabeza
•  Reflejo corneal asimétrico con movimientos de refijacion
•  Aumento del tamaño del globo ocular

 

Es recomendable investigar intencionadamente sobre las alteraciones oculares como prematuridad, historia familiar de glaucoma congénito, retinoblastoma, o enfermedades metabólicas o genéticas; los cuales se consideran criterios de referencia para una exploración ocular completa.

 

Niños con historia médica positiva de factores de riesgo ocular, deben ser referidos para evaluación ocular y visual completa.

 

En los niños con historia familiar de catarata congénita o juvenil se sugiere su referencia, en la etapa de recién nacido

 

Un niño con historia familiar (primer grado o consanguinidad directa) de ambliopía, estrabismo y/o o uso de lentes (alteraciones de refracción), debe

ser referido para exploración ocular completa entre los 12 a 24 meses de edad, o a menor edad si estas alteraciones son evidentes.

 

Si se presenta problema de la estructura ocular o un reflejo rojo anormal, el recién nacido debe ser referido urgentemente para exploración especializada

 

En el niño preverbal la ausencia de cierre palpebral o rechazo al estimulo luminoso es un dato de deficiente visión, por lo que requiere evaluación oftalmologica en segundo nivel de atención.

 

Los niños de alto riesgo ocular por sospecha de enfermedad geneticas, hereditarias, o por ciertos trastornos sistémicos (metabolicos o neurológicos) deben ser revisados por el oftalmólogo.

 

Cuando se sospeche o se observe una alteración ocular o un defecto de vision significativo como ptosis, estrabismo (no fisiologico), fotobia o ausencia del rechazo a la luz, el niño debe ser enviado al oftalmologo

 

Por lo que, si no es posible realizar la reevaluación de la agudeza visual en una segunda ocasión, o existen dudas en su interpretación, se recomienda referencia con el médico oftalmólogo.

Considerando que de no poderse realizar una consulta en menos de 6 meses se debe solicitar interconsulta al médico oftalmólogo.