EPISTAXIS
Epistaxis
idiopática recurrente es la hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16
años en quienes no se ha identificado una causa.
Epistaxis
grave es aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada por métodos
convencionales, (presión local, cauterización, taponamiento) y en la que no se
identifica un sitio preciso de sangrado.
Su
incidencia varía con la edad. Se conoce una distribución bimodal con mayor
prevalencia en niños y ancianos. Si bien suele asociarse a estacionalidad, con
aumento de su frecuencia en invierno (posiblemente relacionada con el
incremento en la tasa de infecciones respiratorias y las variaciones de temperatura
y humedad), hasta el momento la evidencia es contradictoria.
Se estima que el 60% de la población sufrirá algún grado de epistaxis en su vida. De estos, sólo el 6% requerirá atención médica para su tratamiento y control. La mayoría de estos pacientes (90%) no tienen causa sistémica subyacente y, cuando la hay suele ser de orden hematológico, principalmente la trombocitopenia inmune (PTI).
Según
su origen anatómico, la epistaxis puede dividirse en anterior y posterior.
La de
localización anterior es la más frecuente (90- 95%), y la mayoría de estos
sangrados (Área de Little) son autolimitados. El pequeño porcentaje de casos,
en este grupo, que requiere tratamiento, es fácilmente controlado con medidas
locales y conservadoras (cauterización y/o taponamiento nasal anterior mínimo).
La
epistaxis de localización posterior ocurre en un 5 a 10% de los casos y suele
requerir manejo con más frecuencia. (Anexo 1).
La Epistaxis de localización anterior abarca hasta el 90-95% de todos los casos, y la mayoría de los episodios son autolimitados.
La Epistaxis de localización posterior ocurre entre el 5 y 10% de los casos. A menudo requiere taponamiento.
Cuando
exista sangrado, se recomienda hacer presión local en la región anterior de la
nariz (alas nasales).
En el
control subsecuente se recomienda irrigación con solución isotónica (0.9%).
La
Epistaxis presenta variaciones estacionales.
La mayor frecuencia se observa en invierno y primavera.
En población susceptible, durante las estaciones con mayor frecuencia de presentación, se recomienda la humectación frecuente de mucosas nasales.
Las
causas más frecuentes de epistaxis son:
1) de origen traumático, generalmente digital
autoinducido.
2) El
uso de medicamentos tópicos y la inhalación de cocaína.
3)
Otras causas frecuentes son rinitis y rinosinusitis crónicas. (Anexo 2).
Evitar traumatismo digital, así como la administración de gotas nasales sin indicación médica.
Se recomienda la atención oportuna de enfermedades nasosinusales.
Debido
a la disfunción plaquetaria secundaria al uso de AINE, en pacientes con
epistaxis que estén bajo este tipo de tratamiento, se recomienda el ajuste o
suspensión de los mismos.
En los pacientes que presenten otras manifestaciones hemorrágicas (púrpura, hematomas, etc.), sospechar de trastorno hemostático subyacente.
En
todos los pacientes debe tomarse vitalografía completa, con especial interés en
cifras tensionales.
La
historia clínica completa con énfasis en antecedentes heredofamiliares y
personales patológicos (Uso prolongado de gotas nasales, ácido acetil
salicílico, anticoagulantes etc) de hemorragia permite el diagnóstico en más
del 90%. .
La
exploración armada para localizar el sitio de hemorragia posibilita la
clasificación (anterior o posterior) y el establecer el manejo específico.
Elaborar
Historia Clínica completa en todos los casos de epistaxis.
Realizar
exploración armada en todos los casos de epistaxis.
En pacientes con sospecha de enfermedad
hematológica se recomienda la elaboración de exámenes de laboratorio
orientados. (Biometría hemática con cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado y
tiempos de coagulación (TP, TTPa, TT)
Los
pacientes con sospecha de neoplasia requieren de exploración endoscópica
realizada por especialista.
En quienes se sospeche neoplasia como origen
del sangrado, es necesario realizar tomografía computarizada de nariz y senos
paranasales, con cortes axiales y coronales, en fase simple y contrastada. En
casos especiales, considerar Resonancia Magnética.
La
biopsia incisional se recomienda en neoplasias de componente no vascular.
TRATAMIENTO MEDICO
Epistaxis
La
presión nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximetazolina, fenilefrina
0.25%, nafazolina), en pacientes no hipertensos, logra detener el sangrado en
65 a 70%
La cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata) es similar en cuanto a su eficacia e índice de complicaciones.
Los
pacientes que no tienen respuesta a las medidas iniciales, requieren de
taponamiento nasal anterior. (1 a 5 días)
En todo
paciente normotenso con Epistaxis, iniciar con presión nasal directa +
vasoconstrictor local. De no ceder, aplicar cauterización química o eléctrica
y, solo en caso de fracaso de las medidas anteriores, considerar taponamiento
nasal.
b) Epistaxis Idiopática recurrente
La cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata) es similar en cuanto a su eficacia e índice de complicaciones.
La lubricación disminuye la recurrencia de los episodios hemorrágicos. No existe evidencia suficiente sobre la superioridad de un producto sobre otro.
Se
recomienda mantener lubricación constante de la porción vestibular de la nariz
para evitar inflamación y formación de costras.
c) Epistaxis grave
En pacientes con hemorragia de difícil
control, el taponamiento nasal con gasa lubricada, material expansible (Merocel
o esponjas kennedy) y sondas inflables (Foley, Epistat, Rush) es la primera
opción de manejo, con porcentajes de respuesta del 60 al 80%
La aplicación de hemostáticos locales (Gelatina bovina con trombina humana) disminuye la tasa de recurrencia del sangrado, comparada con otros materiales (14 vs. 40%)
Se
recomienda, en caso de no contar con materiales complejos, utilizar
taponamiento posterior de gasa lubricada.
De contar con hemostáticos de uso tópico, es preferible su utilización, pues disminuyen la recurrencia del sangrado.
La aplicación de un sellador de fibrina
(Quixil, por ejemplo) sustituye de manera efectiva al taponamiento nasal y la
cauterización química o eléctrica, sin las complicaciones asociadas a éstos.
Si se
cuenta con sellador de fibrina, preferir su uso al de tapones o cauterio. En caso de sangrado profuso, con repercusión
hemodinámica, valorar transfusión de productos sanguíneos, atendiendo a las
recomendaciones de la guía pertinente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los
procedimientos quirúrgicos utilizados en el manejo de la epistaxis grave
incluyen a la ligadura microscópica transnasal de la arteria esfenopalatina,
(93% de éxito) , la ligadura de la carótida externa (93%); de la Maxilar
Interna vía transantral (91%); la embolización percutánea de la arteria maxilar
interna (88%), y la cauterización endoscópica (83%).
La tasa
de éxito de los procedimientos de embolización o ligadura es similar, sin
embargo este último tiene menor riesgo de tromboembolismo de las arterias
carótida y oftálmica.
En pacientes con epistaxis grave y de localización posterior se recomienda, preferentemente, efectuar procedimiento de ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina.
Dado que la mayoría de los sangrados provienen
del septum, elevar un colgajo de mucopericondrio es beneficioso al disminuir el
flujo sanguíneo a la mucosa. Además, al acceder esta zona se puede corregir un
defecto septal o espolón que pueda estar causando la epistaxis debido a severas
deformaciones cartilaginosas, flujo turbulento de aire, irritación persistente
de la mucosa.
Cuando las medidas generales en un paciente no son suficientes para coartar la hemorragia aguda, o existe recurrencia de la misma, debe ser referido a un 2º nivel de atención.
Todos
los casos de epistaxis idiopática recurrente, o epistaxis grave, deben ser referidos
a un 2o nivel de atención.
Un
paciente que ya se encuentra en 2o nivel, en quien se documenta la presencia de
neoformación nasal (Ver Anexo), o que requiere de un procedimiento de
embolización, debe ser referido a 3er nivel de atención.
Los
pacientes con epistaxis idiopática recurrente y aquellos con hemorragia grave,
deben ser vigilados hasta la recuperación del evento y adecuado manejo de la
patología de base, cuando corresponda.
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