CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE

 

El cáncer de laringe puede considerarse una enfermedad prevenible, en vista de que los principales factores asociados a su desarrollo (fumar tabaco e ingesta de alcohol), pueden ser eliminados con intervenciones de promoción y educación para la salud así como con la regulación de la publicidad y políticas fiscales que desalienten y/o no promuevan su uso.

 

En México, en el año de 1996, de acuerdo con el “Registro Histopatológico de Neoplasias”, el cáncer de laringe ocupó en la tabla de frecuencia el lugar 10 en varones y 26 en mujeres, representando el 1.1% de las neoplasias. La relación varón mujer en esa fecha fue de 4.5:1. Se reportó una edad promedio de 60 años al momento de su presentación, con un intervalo de la 4a hasta la 8ª décadas de la vida.

El cáncer de la laringe es la transformación de células normales a anormales y su multiplicación desordenada, que además tiene la capacidad de invadir los tejidos cercanos y diseminarse a otras regiones a través de sistema circulatorio y linfático; puede originarse en cualquier parte de la laringe (supraglotis, glotis y subglotis). Es uno de los cánceres más frecuentes de los localizados en cabeza y cuello.

 

En nuestro país el cáncer de laringe ocupa el primer sitio de frecuencia de cáncer del tracto aéreo digestivo superior, seguido por el de cavidad oral. El 95% de los cánceres de este sitio corresponden a carcinoma epidermoide; es más frecuente en hombres entre los 60 y 70 años de edad con antecedentes de tabaquismo e ingesta de bebidas alcohólicas, así como en trabajadores que están expuestos a sustancias como pinturas, metales y plásticos; sin embargo, también está documentado que los factores de riesgo asociados tradicionalmente están cambiando, ya que en un porcentaje de pacientes jóvenes de ambos sexos se ha asociado al virus de papiloma humano.

 

El sitio más frecuente de origen del cáncer es la glotis [(cuerdas vocales) 59%], seguido por la supraglotis (40%) y por último, la subglotis (1%).

Dejar de fumar es la medida más efectiva para prevenir el cáncer laríngeo.

Se debe ofrecer consejería a los pacientes con tabaquismo para que abandonen el hábito.

Incorpore a los pacientes a grupos o clínicas de tabaquismo, para recibir terapia para abandonar el tabaquismo. 

Hay una relación directa entre la ingesta de bebidas alcohólicas y el riesgo de desarrollar cáncer de laringe (a mayor ingesta, mayor riesgo). 

Se deberá recomendar a la población que limite o suspenda su consumo de alcohol.

 

Los profesionales de la salud, deberán canalizar a los pacientes que consumen alcohol, a grupos para recibir terapia y abandonar la ingesta de bebidas alcohólicas.

 

Recomiende a la población

 Aumentar la ingesta de fruta, vegetales (específicamente jitomates), aceite de oliva y pescado.

 Reducir la ingesta de carne roja, grasa y comida frita

 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un factor de riesgo de desarrollar cáncer de laringe igual que el virus del papiloma humano.

 

Otros factores de riesgo incluyen carcinógenos como asbesto, níquel, diesel, aserrín, químicos en la preparación de pieles, pinturas y vidrio.

 

Recomendar:

• Eliminar o reducir el uso carbón e incienso
• Consejería para eliminar el hábito tabáquico
• Usar medidas de protección para disminuir la exposición a carcinógenos.

Los síntomas típicos incluyen:

a) Disfonía (síntoma temprano en el cáncer de glotis)

b) Disfagia y/u odinofagia (por involucro de la base de lengua o hipofaringe)

c) Tumor cervical

d) Otalgia

e) Disnea (cuando se involucran las cuerdas vocales o hay enfermedad voluminosa)

f) Broncoaspiración

 

Los tumores supraglóticos presentan disfagia, odinofagia y otalgia. Algunos desarrollan lesión palpable en cuello y pérdida de peso significativa.

 

Los tumores subglóticos son raros y se pueden presentar con obstrucción de la vía aérea y/o parálisis de las cuerdas vocales.

 

La rápida instalación de accesos de ronquera es un dato clínico importante que además puede acompañarse de lesiones sospechosas de cáncer.

 

 

El paciente con cáncer de laringe presenta además múltiples lesiones dentales que pueden llevar a requerir de extracciones entre otros incluso antes de iniciar esquemas de radioterapia.

 

Se recomienda realizar una cuidadosa historia clínica, incluyendo síntomas y exploración del cuello:

•  Inspección
•  Palpación
• Pueden ofrecer gran información sobre la

localización y extensión de la enfermedad, con el fin de descartar enfermedad avanzada. (Ver algoritmo 1)

 

Documentar siempre que sea posible:

•  Antecedentes de neoplasia maligna de cabeza y cuello  Estado nutricional y dental
• Síntoma como disfonía, disfagia, odinofagia, otalgia, disnea y broncoaspiración
•  Exploración de nervios craneales
•  Pruebas de función bioquímica
•  Pruebas de función hepática
•  Radiografía de tórax
•  Faringolaringoscopia
•  Tomografía computada (TAC)
•  Resonancia magnética (RM) de nasofaringe y base del cráneo y cuello

 

Investigue en la historia clínica el antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infecciones por virus de papiloma humano y uso de carbón o incienso en casa.

 

Los objetivos iníciales en la evaluación del paciente son: determinar la naturaleza de la neoplasia, a descartar malignidad y estadificar la lesión (TNM), con el fin de orientar el tratamiento óptimo para cada paciente. (Ver tablas de anexo 5.3.1)

BIOPSIA

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es una herramienta de diagnóstico efectivo, seguro y de bajo costo en el diagnóstico de tumor de cuello, con una precisión reportada del 94%.

 

En caso de existir una adenopatía, tumoración o masa cervical, se deberá realizar una BAAF.

 

Una endoscopia selectiva dirigida a síntomas puede ser una alternativa efectiva para identificación de tumores primarios sincrónicos. Cuando combinamos la radiografía de tórax con la endoscopia, podemos detectar la mayoría de los segundos primarios en el tracto aerodigestivo superior.

 

Todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, deben tener una faringolaringoscopia directa y telerradiografía de tórax, con una endoscopía dirigida a los síntomas, cuándo este indicada.

 

La laringoscopia debe valorar el grosor aparente del tumor y el patrón de crecimiento, además de identificar lesiones satélites, enfermedad oculta, tumor extenso subclínico o patología no epidermoide.

 

Todos los especímenes deben contar con análisis histológico, que debe especificar escisión completa o incompleta, margen milimétrico además, es conveniente especificar al patólogo la orientación del sitio donde los márgenes son menores de 1mm.

Esto puede ayudar a planear un segundo procedimiento quirúrgico durante el seguimiento.

 

Basados en el reporte de patología se recomiendan las siguientes acciones:

1. Si los márgenes de la resección son adecuados, claros y se garantiza que no habrá una segunda cirugía, el monitoreo clínico es recomendado.

2. Si el margen quirúrgico no está en duda pero los márgenes histológicos son positivos se recomienda una segunda cirugía después de 6 a 8 semanas.

3. Si el cirujano tiene duda sobre los márgenes y el tumor residual es confirmado por análisis histológico la resección trans-oral debe ser considerada

 

El examen endoscópico con el paciente despierto provee la oportunidad de valorar la movilidad de las cuerdas vocales, así como el movimiento cricoaritenoideo, con la finalidad de fundamentar el tratamiento adecuado. Deberá distinguirse una fijación verdadera de la cuerda vocal por una invasión del espacio paraglótico o por involucro cricoaritenoideo del tumor.

 

 Los sitios para biopsia incluyen: lesión obvia y cualquier lesión sospechosa de aritenoides contralateral, área interaritenoidea o comisura anterior ya que la extensión del tumor a estas áreas implica cambios en el tratamiento, sobre todo si se piensa en una cirugía conservadora.

 

El objetivo de la escisión endoscópica es retirar las lesiones pequeñas completas bajo magnificación.

Deberán extirparse en forma completa, incluyendo submucosa normal, para evaluar la profundidad de la invasión. En lesiones mayores se deberá tomar un espécimen satisfactorio para evaluar la invasión por debajo de la membrana basal.

 

Si una biopsia escisional inicial es inadecuada o si el tumor tiene bordes positivos, la re-resección debe ser considerada

 

Si la re-resección se planea para un tumor residual esto puede ser discutido por el grupo multidisciplinario.

 

Si la re-resección no es posible deberá ser considerada la aplicación de radioterapia

 

En caso de contar con el equipo de fluorescencia, es recomendable realizar dicho estudio, sin embargo no es indispensable.

ETAPIFICACION

La extensión de tumor, ganglio linfático y metástasis (TNM) establece que la falta de movilidad cordal etapifica a los pacientes como T3, lo cual no es suficiente para evaluar el plan de tratamiento, considerando la posibilidad de pseudofijación por el efecto de masa del tumor en el área aritenoidea, lo cual debe ser evaluado. (Ver tablas de anexo 5.3.1)

 

Es crítico el distinguir entre una cuerda vocal fija verdadera por una invasión del espacio paraglótico o de involucro cricoaritenoideo por el tumor.

 

La TAC es más útil que la endoscopia y que la exploración manual para definir el tamaño del tumor y su relación con estructuras profundas.

 

A excepción de los tumores laríngeos T1, se debe realizar la TAC o RM del sitio del tumor primario, para ayudar a definir el estadio T y N del tumor.

 

La RM ofrece una excelente visualización submucosa en el espacio preepiglótico y paraglótico. La invasión extensa a la grasa preepiglótica tiene riesgo para el hueso hioides.

 

La TAC tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad para valorar la invasión al cartílago tiroides comparado con la RM

La RM determina si la lesión es susceptible de resección en base al involucro vascular, afección a la fascia prevertebral o mediastinal, factores que hacen a la lesión T4b y son considerados como criterios de irresecabilidad.

 

Se recomienda el uso de RM para valorar invasión al cartílago laríngeo y afección de la fascia prevertebral o mediastinal.

La TAC y la RM son similares en la detección de metástasis en los ganglios del cuello y son superiores a la exploración física. La TAC es más exacta en la detección de metástasis infrahioideas  y la RM es más específica para el involucro metastásico perivisceral.

 

Se debe realizar TAC o RM en todos los pacientes, de la base del cuello a la articulación esternoclavicular, al mismo tiempo de valorar el tumor primario para evaluar enfermedad metastásica ganglionar en cuello.

 

Si la TAC o RM muestran un crecimiento ganglionar marginal (diámetro corto de 5 mm o más), el uso de BAAF aumenta la exactitud para estadificar N. (Ver algoritmo 2)

ESTUDIOS DE IMAGEN

A todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se les debe practicar una TAC de tórax previo al tratamiento.

 

Respecto a la recomendación anterior, en nuestro medio se valorará de acuerdo a cada paciente y extensión del tumor el realizar una TAC de tórax vs. realizar una radiografía de tórax, debido a la alta especificidad de hasta 97% de esta última.

 

Metástasis ganglionar cervical con primario desconocido

 

La PET-CT está recomendada en las metástasis y ganglios bilaterales de pacientes con carcinoma decélulas escamosas de cabeza y cuello en etapa avanzada de la enfermedad III y IV donde la imagen convencional puede confundirse

 

Cuando esté disponible el PET-CT se recomienda utilizarlo sobre todo en casos de recurrencias y en primario desconocido

Factores Pronósticos en Cáncer de laringe

Por el grado del tumor: hay evidencia consistente de que el grado del tumor es determinante en el pronóstico, es decir: “a alto grado, peor pronóstico”.

 

Por el tamaño del tumor: incluye la dimensión máxima del tumor y la presencia o ausencia de invasión de estructuras adyacentes. Un estadio mayor (T) correlaciona con un pronóstico pobre.

 

La profundidad de invasión: tumor con invasión 4 mm implica peor pronóstico.

 

Por el tipo de tumor: el carcinoma verrugoso y papilar tienen generalmente un buen pronóstico, mientras que las variantes basaloide y células en huso (“spindle”), son más agresivas.

 

Patrón de infiltración: el patrón de crecimiento infiltrativo no cohesivo, está relacionado a un pobre pronóstico, especialmente en supraglotis, en comparación con un patrón de  crecimiento cohesivo.

 

El margen de escisión: la presencia de displasia severa en el margen de escisión predice la recurrencia local. Una distancia de 1 mm entre el tumor y el margen quirúrgico, se considera como margen positivo y condiciona un peor pronóstico

 

La infiltración vascular y perineural, es un predictor de recurrencia local.

 

Por el sitio primario: los tumores supraglóticos tienen peor pronóstico que los tumores glóticos y los tumores de hipofaringe tienen peor pronóstico con respecto a los de la laringe.

 

El reporte histopatológico del sitio primario en el cáncer de laringe debe incluir:

a) Sitio del tumor

b) Grado del Tumor

c) Dimensión máxima del tumor

d) El margen de la neoplasia invasiva y/odisplasia severa

e) Patrón de infiltración

f) Involucro perineural

 

El reporte histopatológico del sitio primario, debe incluir permeación vascular linfática.

 

Metástasis ganglionares: la afección ganglionar es de factor pronóstico adverso. Un alto número de ganglios afectados, la invasión de ganglios de niveles inferiores del cuello, la afección extracapsular (macroscópica o microscópicamente), se relacionan con un pronóstico adverso.

 

El reporte de la disección de cuello debe incluir el tipo de la disección (extensa, selectiva, extendida) y los niveles y estructuras incluidas en el espécimen.

 

El reporte histopatológico de muestras de áreas de enfermedad metastásica, debe incluir:

a) Número de ganglios involucrados

b) Nivel de afectación ganglionar

c) Diseminación extracapsular del tumor

CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo del tratamiento es maximizar el control locorregional y la sobrevida con el mínimo daño funcional posible. La función es lo más importante a considerar en la planeación del tratamiento.

 

Los planes de tratamiento deben ser formulados por un grupo multidisciplinario y con la participación del paciente. Como parte del proceso es esencial su valoración dental y terapia del lenguaje.

 

Todos los pacientes deberán ser evaluados por el nutriólogo para determinar el uso de sonda nasogástrica, gastrostomía y reducir la pérdida de peso

 

Pacientes con cáncer de cabeza y cuello, especialmente aquellos que incluyen tratamiento de cirugía y quimioterapia, deben recibir una valoración pre-tratamiento por personal experto en odontología.

 

La cirugía para el tumor primario en cabeza y cuello debe preservar la función orgánica; en caso necesario debe ser seguida de reconstrucción con técnica adecuada. En tratamientos no quirúrgicos (radioterapia con o sin quimioterapia), se debe ofrecer al paciente un rango de vida comparable con la resección quirúrgica.

 

El cisplatino es el agente recomendado como quimioterapia actual de elección

No hay evidencia que soporte el uso de quimioterapia sola como tratamiento curativo

La calidad de la evidencia actual respecto a la dosis optima y esquema de fracciones del tratamiento con radioterapia de T1 N0 de cáncer de glotis y laringe es pobre. La evidencia no permite hacer una recomendación clínica firme.

Esquemas aceptados están basados en la dosis de radiación radical con un rango de complicaciones clínicamente aceptables. Esto no es evidencia de superioridad de cualquier esquema de tratamiento.

 

Todos los planes de radioterapia deben ser revisados por médico Radio Oncólogo y debe estar apoyado en los resultados de la TC y considerar el grosor del tumor, localización, el volumen blanco, órganos en riesgo, para realizar cálculos adecuados en cuanto a la dosis de radiación

 

La quimioradiación adyuvante postoperatoria es recomendada como un tratamiento efectivo que mejora el control y la sobrevida de pacientes con alto riesgo de recurrencia en quienes son capaces de tolerar la adición de quimioterapia y radioterapia.

El régimen recomendado es cisplatino 100 mg/m2 administrado cada 21 días por 3 ciclos, actualmente con dosis estándar de radioterapia convencional fraccionada

 

La radioterapia postoperatoria puede ser de 10-11 semanas o menos en ausencia de complicaciones médicas o quirúrgicas

Se debe evitar el interrumpir o prolongar el curso de radioterapia radical

Cuando la radioterapia es el tratamiento primario la interrupción puede ser compensada usando otro esquema de tratamiento o fracciones al final de la semana antes o después de la interrupción.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CUELLO

Se recomienda un tratamiento profiláctico del cuello cuando clínicamente existe N0 con riesgo de enfermedad metastásica oculta por arriba del 20% (en tumores glóticos es del 0 al 20% y en supraglóticos del 8 al 30%), con disección radical modificada o selectiva o radiación externa.

 

Pacientes con cáncer glótico temprano pueden ser tratados con radioterapia externa o cirugía conservadora (con escisión endoscópica con láser o laringectomía parcial).

 

Todos los pacientes con carcinoma celular escamoso de la glotis en etapa T1a, T1b o T2a deben recibir la propuesta de microcirugía transoral con láser dentro de las opciones de tratamiento y esto debe ser discutido por el grupo multidisciplinario, documentando las razones por las cuales se selecciona el tratamiento por el que se decida.

 

La American Society of Clinical Oncology recomienda para los pacientes con Cáncer de glotis T1, recomienda resección endoscópica (pacientes seleccionados) radioterapia y otra opción es la cirugía abierta conservadora (Ver algoritmo 3)

 

La resección microquirúrgica transoral asistida con láser puede ser propuesta como una modalidad de tratamiento para todos los pacientes con cáncer glótico temprano

 

Opciones estándar para el tumor estadio III y IV  son: cirugía incluyendo reconstrucción plus, radioterapia postoperatoria y esos pacientes tienen características de alto riesgo (ganglio con extensión extracapsular y/o resección R1) quimioterapia postoperatoria con platino.

 

La invasión de la glándula tiroides no es una característica general del carcinoma laríngeo.

Cuando está presente es fuertemente asociado con invasión antero inferior.

 

La tiroidectomía puede requerirse durante la laringectomía total para tumores transglóticos,subglóticos y con extensión de >10 mm

 

La terapia loco-regional con quimioterapia en pacientes con carcinoma oral, de orofaringe, laringe o hipofaringe quienes son medicamente para quimioterapia (especialmente los de 70 años o menos) actualmente es considerada la quimioradioterapia sola si (Ver tabla de anexo 5.3.3):

a) Busca la preservación del órgano

b) El tumor primario es irresecable

 

El acuerdo del consenso sobre los cuidado quirúrgicos con frecuencia es necesario remover parte de la cuerda vocal (ventriculotomia) para exponer el aspecto lateral del tumor

 

Tratamiento del Cuello Clínicamente positivo (Ganglios positivos)

Los pacientes con enfermedad clínica N1 pueden ser tratados con disección de cuello o radioterapia (con o sin quimioterapia).

 

En pacientes con N1 y respuesta clínica completa a radioterapia, se recomienda continuar con observación

En pacientes N1 a quienes se les realizó disección de cuello y que tengan riesgo alto de recurrencia loco-regional, se debe considerar la radioterapia adyuvante.

 

Pacientes con enfermedad N2 o N3 deben ser tratados con:

Disección comprehensiva de cuello + radioterapia externa o Radioterapia radical + disección

comprehensiva de cuello.

 

La radioterapia adyuvante después de cirugía puede ser considerada en pacientes con resección y cualquiera de los siguientes riesgos:

• Estado T avanzado
• Márgenes positivos o cercanos
• Invasión perineural
• Invasión linfo-vascular
• N2 o más ganglios afectados
• Extensión extracapsular de ganglios linfáticos

 

En pacientes donde el tumor primario es pequeño y la enfermedad ganglionar es resecable, se puede realizar disección de cuello, antes del tumor primario y cuello con radioterapia (con o sin quimioterapia).

Tratamiento del cáncer de glotis

Pacientes con cáncer glótico temprano pueden ser tratados con radioterapia externa o cirugía conservadora (con escisión endoscópica con láser o laringectomía parcial).

 

En el cáncer de glotis favorable T2 (tumor superficial o imagen radiográfica con movilidad de cuerda vocal normal) recomienda cirugía abierta conservadora o radioterapia y como otra opción

Resección endoscópica (pacientes seleccionados)

 

La presencia de inmovilidad aritenoidea bilateral secundaria al involucro cricoaritenoideo por tumor, es una contraindicación para realizar una cirugía órgano-preservadora.

 

En el cáncer de glotis desfavorable T2 [lesión profundamente invasiva o imagen radiográfica con o sin extensión subglótica con que altera el movimiento de la cuerda vocal (indica invasión profunda)]. Cirugía abierta conservadora o quimioradiación al mismo tiempo (pacientes seleccionados con ganglios positivos a la enfermedad) y después otras alternativas como radioterapia o resección endoscópica (pacientes seleccionados)

 

Por lo menos un miembro del equipo multidisciplinario debe estar familiarizado con la técnica de resección endoscópica.

La disección selectiva como tratamiento profiláctico de ganglios de cuello no es requerida para pacientes con cáncer glótico temprano.

 

Cuando la radioterapia externa se utilice como modalidad de tratamiento primario en cáncer glótico temprano, se debe usar un régimen de hipofraccionamiento con fracciones mayores a 2Gy (ej. 53-55Gy en 20 fracciones por 28 días o 50- 52Gy en 16 fracciones por 22 días) sin quimioterapia concurrente

 

No hay evidencia que soporte el uso de quimioradiación concomitante en el manejo de pacientes con cáncer glótico temprano.

Tratamiento del cáncer supraglótico

En pacientes con carcinoma supraglótico temprano, los rangos de sobrevida son similares con laringectomía supraglótica y resección endoscópica con láser.

Los ganglios en los niveles II, III y IV son los más comúnmente afectados en cáncer laríngeo, hay evidencia que en cáncer supraglótico la incidencia de enfermedad en el nivel IV, en pacientes con cuello clínicamente N0 puede ser menor al 10%.

La incidencia de ganglios positivos ocultos en el nivel I y V es bajo, especialmente si otros niveles ganglionares no están involucrados.

 

 

El tratamiento con radioterapia para pacientes con cáncer supraglótico temprano incluye el tratamiento profiláctico bilateral de los ganglios de los niveles II y III del cuello.

 

Los pacientes con cáncer supraglótico temprano pueden ser tratados con radioterapia externa o cirugía conservadora.

 

En el cáncer T1-T2 de la supraglotis favorable (tumor T1 o T2 con invasión superficial o imagen radiográfica y movimiento de cuerda vocal y/o tumor del pliegue ariepiglótico con mínimo involucro de la pared media del seno piriforme) recomienda cirugía abierta conservadora o radioterapia y como siguiente alternativa resección endoscópica en pacientes seleccionados.

 

Se puede emplear el tratamiento con láser para lesiones T1 y T2 (se considera equivalente al resultado con radioterapia). La afección a la comisura anterior puede resultar con pobre

respuesta. Los márgenes positivos después de la resección tienen poco efecto en el control local.

Los costos con el tratamiento con láser son menores que con el tratamiento con radiación, sin embargo en la calidad de voz se produce un efecto adverso en pacientes que requieren de una resección extensa.

 

La cirugía conservadora de laringe, hemilaringectomía parcial vertical incluye la remoción de la mitad de la laringe y puede ser utilizada para lesiones sin involucro de la comisura

anterior. Las lesiones T1 y T2 que involucren la comisura anterior pueden ser tratadas con

hemilaringectomía frontolateral o laringectomía supracricoidea. El procedimiento quirúrgico en general provee control local del 86-98%, con preservación laríngea del 88-100%. La sobrevida a 5 años es de 92 al 97% para lesiones T1 y T2.

Para pacientes con involucro de la comisura anterior y cáncer glótico temprano se recomienda la laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia.

 

Se debe considerar la resección endoscópica con láser o laringectomía supraglótica con disección selectiva de cuello que incluya los niveles II-III, en pacientes con cáncer supraglótico temprano.

 

En la nomenclatura aceptada para las disecciones selectivas de cuello se debe incluir una disección lateral (niveles II, III y IV) como procedimiento mínimo en cáncer epidermoide de laringe, en cuellos clínicamente negativos.

 

La disección de cuello debe ser bilateral si el tumor no está bien lateralizado.

 

En el cáncer T2 de la supraglotis desfavorable (es más invasiva y avanzada localmente) se recomienda cirugía abierta conservadora o quimio-radiación al mismo tiempo (pacientes seleccionados con ganglios positivos a la enfermedad) y como siguiente alternativa radioterapia y resección endoscópica (pacientes seleccionados)

 

La invasión extensa a la grasa preepiglótica tiene riesgo de involucro al hueso hioides, lo cual tiene implicación en el procedimiento de preservación laríngea, en donde el hioides es parte de la reconstrucción trans-quirúrgica. El involucro del espacio paraglótico incrementa el riesgo de enfermedad cervical y de invasión al cartílago, que es crítico también para la planeación quirúrgica.

 

No todos los pacientes son candidatos a preservación del órgano. Quienes tienen invasión masiva del cartílago de la laringe son excluidos.

 

 

En casos de hallazgos adversos como el margen positivo se debe considerar tratamiento quirúrgico complementario, radioterapia o quimioradioterapia.

 

Quimioterapia con agente único cisplatino y radioterapia convencional fraccionada deben ser considerada recomendación

 

El control local para lesiones T2 debe ser cuidadosamente evaluado durante la cirugía. Estas lesiones no tienen un involucro significativo subglótico o supraglótico sin afección a la movilidad cordal. Las series reportan un rango de falla del 14 al 20%; para lesiones T3 llega a ser hasta del 30%, esto va implícito por la fijación cordal secundaria por invasión al espacio paraglótico o al área cricoaritenoidea.

 

En el cáncer T3-T4 de glotis o supraglotis recomienda quimio-radiación al mismo tiempo o cirugía abierta conservadora o con preservación del órgano y como siguiente alternativa la radioterapia

Tratamiento farmacológico Etapa III y IV con intención de preservación

El rol de la quimioterapia de inducción ha sido reconsiderado desde la introducción de taxanoplatino (TPF) combinación que ha mostrado ser superior a platino-fluoracilo PF en enfermedad avanzada locoregional

 

Pacientes con Etapa III y IV (T4 no voluminosa), se recomienda el uso de quimio-radiación con intento de preservación de órgano (88% vs 70%), con mayor toxicidad asociada a tratamiento concomitante. (ver algoritmo 4)

En pacientes con cáncer de laringe avanzado sin metástasis que son aptos para quimioterapia son menores de 70 años. La quimioterapia debe considerarse junto con la radioterapia cuando:

• El objetivo es la preservación del órgano
• El tumor primario es irresecable
• Quimioradioterapia concomitante debe ser  administrado solamente donde hay
• instalaciones adecuadas para la vigilancia de toxicidad, con rápido acceso a los pacientes
• ambulatorios y el apoyo apropiados de hospitalización para el tratamiento de radioterapia aguda y toxicidad de la quimioterapia.

 

La quimioterapia de inducción seguido de radioterapia en pacientes sensibles es una opción para preservación en cáncer de laringe o hipofaringe avanzado que de otra manera requieren laringectomía total.

La quimio-radioterapia es otra opción que se utiliza para preservación de laringe en los primeros 2 años después de tratamiento completo pero no se asoció con mejoría en la sobrevida sobre la quimioterapia de inducción seguida por radiación en pacientes sensibles a radioterapia sola

 

La quimio-radiación no ha demostrado mejoría en la sobrevida sobre la ofrecida por la quimioterapia de inducción seguida por radiación en pacientes sensibles a radioterapia sola

Se recomienda el uso de TPF en pacientes con cáncer de laringe EC III y IV con intento de

preservar órgano, siempre que tengan estado funcional 0 y 1, sin contraindicación al platino ni comorbilidades limitantes.

La opción estándar para el tumor estadio III y IV es:

cirugía incluyendo reconstrucción plus, radioterapia postoperatoria y para pacientes que tienen características de alto riesgo (ganglio con extensión extracapsular y/o resección R1) quimioradioterapia postoperatoria con platino.

Tratamiento Farmacológico Etapa III y IV resecados

La elección entre QT de inducción o quimioradioterapia postoperatoria basada en la conservación del órgano depende de varios factores (subsitio anatómico, el cumplimiento predecible/ tolerancia a la condición de perfomance de tratamiento, etc.) Además, no todos los pacientes y la presentación del tumor son adecuados para la preservación de órganos. Los pacientes con invasión masiva del cartílago laringe deben ser excluidos de este enfoque. Ya sea basado en las TIC o CRT, estas opciones de tratamiento no tienen un impacto negativo en la supervivencia libre de enfermedad o en general, debido al tratamiento de rescate con éxito con la cirugía.

 

Pacientes con enfermedad localmente avanzada resecable pueden ser tratados para conservación inicial del órgano y reservar la cirugía para el rescate o bien pueden ser tratados con laringectomía total con o sin radioterapia postoperatoria

 

Se recomienda el uso de cisplatino concomitante con radioterapia en pacientes operados y presencia de factores de riesgo para recaída.

 Enfermedad Recurrente Local Resecable

En los casos de recaída local resecable, se recomienda el rescate quirúrgico al demostrar mayor sobrevida global (SG).

 

En pacientes que no son candidatos a administración de quimioterapia o cirugía debe ser considerada la aplicación de radioterapia sola en dosis fraccionada.

 

En el apropiado manejo de la enfermedad locoregional recurrente se debe considerar:

• El estado de tumor recurrente y potencialmente resecable
• Tratamiento previo
• Eficacia del tratamiento seleccionado
• Consecuencias y resultados en la calidad del vida relacionados con el tratamiento
• Estado general de salud
• Las preferencias del paciente
• Evaluación por un equipo multidisciplinario

 

La cirugía de salvamento debe ser considerara en cualquier paciente con enfermedad locoregional recurrente después de radioterapia o cirugía y debe realizarse por personal con experiencia

 

La radioterapia externa debe ser considerada potencialmente curativa para paciente con enfermedad loco-regional recurrente después de cirugía, particularmente cuando es irresecable o cuando la herida de la resección resulta inaceptable funcional o cosméticamente. (Ver algoritmo 5)

El doxetaxel se limita para pacientes con beneficio en el uso de quimioterapia de inducción en combinación con cisplatino y 5-fluorouracilo, para el tratamiento de pacientes con carcinoma escamoso resecable localmente avanzado. El régimen de inducción con docetaxel se asoció con mejoría en la supervivencia libre de progresión, en comparación con cisplatino y 5-fluorouracilo solo, en pacientes con buen estado general.

 

La radioterapia hiperfraccionada mejora la supervivencia en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello de células escamosas

Enfermedad Recurrente Local Irresecable

En casos de recurrencia localizada, cirugía (si es operable) o re-irradiación puede ser considerada.

Para la mayoría de los pacientes la quimioterapia paliativa es la opción estándar.

 

Cuando la radioterapia se utiliza como una modalidad única se debe considerar un programa de fraccionamiento modificado

 

Pacientes seleccionados quienes tienen enfermedad irresecable localmente recurrente

Pueden ser considerados potencialmente curativos con re-irradiación

Pueden recibir radioterapia considerada tratamiento paliativo en enfermedad localmente incurable

 

Los pacientes con enfermedad irresecable pueden ser tratados con radioterapia externa con quimioterapia simultánea con cisplatino

 

En casos seleccionados: estado funcional 0-1, periodo libre de radioterapia 6 meses, sin comorbilidades, se podría recomendar la re-irradiación.

Enfermedad Recurrente Irresecable o Metastásica

La radioterapia concomitante con cetuximab ha demostrado un alto porcentaje de respuesta, a lo largo de la progresión libre de enfermedad y sobre todo a lo largo de la sobrevida comparada con la radioterapia sola. Sin embargo, no hay comparación formal entre la combinación de radioterapia con cisplatino o cetuximab

 

Los criterios para considerar el uso de radioterapia combinada simultáneamente con cetuximab incluyen:

1. Enfermedad recurrente irresecable o metastásica

2. Menores de 65 años de edad

3. ECOG 0-1

4. Índice de Karnosfsky 90%

5. Tiene contraindicación para el uso de cisplatino

 

La radioterapia sola debe utilizarse como modalidad única, cuando la comorbilidad se opone al uso de la quimioterapia simultanea o cirugía Cuando la radioterapia se utiliza como modalidad única, sin quimioterapia o cetuximab simultaneo, un programa de  fraccionamiento modificado debe ser considerado

 

En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 2, se debe valorar riesgo y beneficio del uso de quimioterapia paliativa, ya que en este subgrupo no hay impacto en sobrevida global. (Ver tabla de anexo 5.3.2)

 

En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 3, no se recomienda el uso de quimioterapia sistémica, solo mejores cuidados de soporte.

 

En pacientes con recurrencia irresecable que progresen a esquema con platino, o tengan contraindicación para esquema con platino se recomienda uso de metotrexate o cuando se disponga de gefitinib podrá ser utilizado a dosis de 250mg día y/o MTX.

 

En paciente con poca tolerabilidad a la poliquimioterapia puede considerarse metotrexate semanalmente como monoterapia

 

El metotrexate o cisplatino como agente único, o una combinación de cisplatino/5FU debe ser considerado para quimioterapia paliativa y puede continuarse con radioterapia radical sola

 

No se recomienda quimioterapia neoadyuvante Rutinaria

Después de radioterapia

En combinación con cirugía

 

En pacientes con cáncer irresecable y respuesta completa a la quimioterapia puede usarse cisplatino /5FU seguido de radioterapia radical sola

 

La radioterapia puede ser considerada para el tratamiento paliativo en pacientes con cáncer avanzado incurable.

Serán motivos de envío a segundo nivel:

a) Placas blancas o rojas en la mucosa oral o la orofaringe por más de 3 semanas

b) Edema oral persistente por más de 3 semanas

c) Movilidad dental con enfermedad periodontal persistente unilateral, con molestias de garganta por más de 1 mes

d) Dolor o edema que no se resuelven con antibióticos

e) Disfagia persistente por más de 3 semanas

f) Estridor (al momento del envío)

g) Masa en cabeza o cuello persistente por más de 3 semanas

h) Descarga nasal serosanguinolenta por más de 3 semanas asociada con parálisis facial,

dolor facial o entumecimiento

i) Masa orbitaria

j) Dolor en oído sin evidencia de anormalidad

 

El envío de pacientes a segundo nivel deberá contener:

La revisión cuidadosa de la historia del paciente y de los síntomas, así como la exploración cuidadosa (inspección y palpación)

Documentar siempre que sea posible:

• Antecedentes de neoplasia maligna de cabeza y cuello
• Estado nutricional y dental
• Síntoma como disfonía, disfagia, odinofagia, otalgia, disnea y broncoaspiración
• Exploración de nervios craneales
• Pruebas de función bioquímica
• Pruebas de función hepática
• Radiografía de tórax

 

Motivos de referencia en caso de sospecha de cancer Referir al especialista al paciente que tiene signos y sintomas que no desaparecen a las 6 semanas

Referir al especialista en forma urgente cuando presenta ulceración de la mucosa

oral o masa persistente por mas de 3 semanas

Referir al paciente que presenta movilidad dental inexplicable persistente por mas de 3 semanas

Referir en forma urgente a pacientes que presentan parches blancos o rojo de la mucosa oral (incluyendo liquen plano) con 1 o mas de las siguientes:

1. Dolor

2. Edema

3. Sangrado

Si no las presenta puede ser enviado sin urgencia

Referir en forma urgente a pacientes que presentan nodulo en cuello inexplicable, dolor o masa pre-existente que ha cambiado de caracteristicas en las ultimas 3 a 6 semanas

Referir urgente a pacientes con edema de parotidas o submandibular Enviar a pacientes con signos y sintomas sugestivos de cancer de cabeza y cuello (con excepción de pacientes con ronquera persistente donde la radiografia de torax esta indicada)

Referir en forma urgente a personas con lesiones o dolor de garganta o boca por más de 4 semanas (particularmente en dolor unilateral)

Referir en forma urgente a personas con dolor unilateral inexplicable del área de cabeza o cuello por más de 4 semanas con parestesia o disestesia en la distribución nerviosa

Referir a personas con ronquera persistente por más de 3 semanas particularmente si es fumador, mayor de 50 años y alcohólico y solicitarle radiografía de tórax.

El grupo de consenso recomienda el siguiente protocolo de control postoperatorio

1. Cada 4 a 6 semana en el primer año

2. Cada 2 a 3 meses durante el 2do y 3er año

3. Cada 6 meses durante el 4to y 5to año

 

Se recomienda el seguimiento los 2 primeros años  cada 1 a 3 meses: TAC y/o RM al finalizar tratamiento radical. Exploración física, laboratorio clínico, tele de tórax anual, estudios de imagen si clínicamente hay sospecha de recurrencia. Pruebas de función tiroidea el primer año, 2 y 5 años (sólo si recibió radioterapia a cuello).

Del 3er al 5 año, cada 4 a 6 meses.

 

Se recomienda posterior a tratamiento preservador de laringe:

Rehabilitación con foniatra, audiólogo.

El grupo recomienda medir los resultados de voz como práctica clínica rutinaria con la escala de síntoma de voz a los 3, 6 y 12 meses después de la resección trans-oral.

Además de foto-documentación y cuando se sospeche de recurrencia realizar un plan de tratamiento por el grupo multidisciplinario.