AMIGDALECTOMIA EN NIÑOS

 

La operación amigdalina es un procedimiento muy antiguo. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los principales motivos de consulta en atención primaria en todo el mundo, principalmente durante la edad pediátrica. 

Las IRA ocupan en el país el primer lugar dentro de las causas de morbilidad y como demanda de atención médica entre los menores de 5 años. Se estima que tres de cada cuatro consultas que se otorgan en los servicios de salud para atender enfermedades infecciosas, corresponden a padecimientos respiratorios agudos.

El 99% de los casos que se notifican, afectan vías respiratorias superiores y solamente el 1% a vías respiratorias inferiores, como la neumonía y bronconeumonía. Se ubican asimismo, entre las diez principales causas de defunción en la población general y dentro de las tres primeras causas de muerte entre los menores de 5 años.

Aun cuando la mayoría de las IRA son autolimitadas, los errores diagnósticos y terapéuticos representan un problema por el uso excesivo e inadecuado de antimicrobianos, lo cual ha dado origen a resistencia bacteriana y desperdicio de medicamentos por la falta de apego al tratamiento una vez desaparecidos los síntomas.

La primera dificultad que hay en la operación amigdalina o adenoidea es considerarla un procedimiento “menor”. Si se le da la importancia que merece, se incidirá directamente en los resultados, ya que se realizará con toda la cautela que debe tener un cirujano experimentado y que conoce el procedimiento.

 

El propósito es buscar signos y síntomas de infección u obstrucción crónica como: respiración oral, ronquido nocturno, babeo durante el sueño, síndrome de cara larga, mala oclusión dental, hipertrofia amigdalina + 3 ó + 4.

 

El dolor y el sangrado posoperatorio son las dos causas principales de morbilidad en adenoamigdalectomía. La hemorragia trans y posoperatoria (sobre todo esta última) es probablemente, la preocupación principal del cirujano. 

 

El dolor puede manifestarse en el posoperatorio inmediato o algunos días después, se podrá tratar con analgésicos por vía intravenosa durante la estancia del paciente en el servicio de recuperación y posteriormente con analgésicos de uso común como el paracetamol.

Amigdalectomía: extracción quirúrgica de las amígdalas palatinas.

Las indicaciones para amigdalectomía se pueden dividir en 5 grupos: obstrucción de vía aérea en pacientes con apnea obstructiva del sueño, amigdalitis aguda recurrente, absceso periamigdalino, sospecha de neoplasia e indicaciones poco comunes.

 

La amigdalectomía es la terapia de primera línea después del diagnóstico de obstrucción significativa de vía aérea superior en niños con apnea obstructiva del sueño. El grado de obstrucción se basa en el porcentaje que abarque la hipertrofia amigdalina, siendo recomendable en hipertrofias  grado III (50-74%) y grado IV (mayor al 75%) (ver cuadro 1).

 

Los criterios de Paradise con respecto a la recurrencia de los cuadros de faringoamigdalitis establece un minimo de 7 o más episodios en el año anterior, 5 o más episodios en cada uno de los últimos 2 años, 3 o más episodios en cada uno de los últimos 3 años.

Las características clínicas incluyen faringodinia, Temperatura> 38,3 ° C, adenopatías cervicales (> 2 cm), exudado amigdalino o cultivo positivo para estreptococo b-hemolítico del grupo A.

 

Es indicación de amigdalectomía un episodio deabsceso periamigdalino en pacientes con amigdalitis recurrente aguda/crónica previa o con un segundo absceso periamigdalino en pacientes que no tengan tales antecedentes.

 

Infecciones faríngeas agudas desencadenantes de cuadro convulsivo febril por lo menos en dos ocasiones.

 

La amigdalectomía puede mejorar la calidad de vida al reducir el número de infecciones respiratorias altas y reducir el número de visitas a los proveedores de servicios médicos. Asimismo, mejora después de la amigdalectomía el compromiso cognitivo, la conducta y en la calidad vocal que usualmente tienen los pacientes con hipertrofia amigdalina.

 

Dentro de las indicaciones inusuales de amigdalectomía se encuentran la amigdaltis hemorrágica, presencia de quistes amigdalinos, persistencia de infección amigdalina por difteria, entre otras.

 

Dentro de las indicaciones relativas para amigdalectomía se menciona la persistencia de la infección por estreptococo beta hemolítico del tipo A.

 

La conducta de observación, es más apropiada que la amigdalectomía en niños con infecciones leves (Ver glosario) de vía aérea superior.

 

Las únicas indicaciones absolutas de amigdalectomía son la obstrucción de vía aérea superior y las infecciones recurrentes de vía aérea superior.

 

Para aplicar este criterio quirúrgico se ha de tener además certeza de que los episodios han sido tratados con antibioticoterapia adecuada, siempre que hayan sido producidos de forma comprobada por Estreptococo beta hemolítico del tipo A.

 

Si bien el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño exige un estudio de polisomnografía, en la práctica es suficiente la observación de las pautas de sueño y condiciones clínicas secundarias al síndrome de apnea obstructiva del sueño como son: roncador con apneas, intranquilo, enuresis y los síntomas clínicos de somnolencia diurna, crecimiento insuficiente y en casos extremos, cor pulmonale

La técnica quirúrgica tradicional consiste en la disección en frío: la amígdala y su cápsula se separan de los tejidos circundantes (periamigdalino) mediante el uso de instrumentos metálicos.

 

Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas, el método elegido por el cirujano a menudo ha dependido de su preferencia personal basada en su entrenamiento y experiencia.

 

Los procedimientos quirúrgicos alternativos incluyen:

• Electrocirugía.
• Amigdalectomía con microdebridador.
• La disección láser.
• El bisturí armónico.
• Coagulación con plasma de argón.
• Coblación.

 

La pérdida de sangre transoperatoria con la técnica de diatermia es menor que con la técnica de disección fría.

 

El requerimiento de analgésicos es mayor durante los primeros 12 días con la técnica de diatermia (Ver glosario) que con la disección fría.

 

El tiempo para reanudar los niveles de actividad normal y la dieta normal, son alrededor de 7 días para cualquiera de los métodos utilizados en pacientes pediátricos.

Control del dolor

El ibuprofeno puede ser usado como una alternativa a paracetamol en niños. 

El ibuprofeno no debe ser dado de manera rutinaria a niños con o en riesgo de deshidratación.

 

Debido a que la evidencia es limitada, el uso de anestesia local o tópica así como colutorios, enjuagues u otros aerosoles para el control del dolor en pacientes posoperados de amigdalectomía no se justifica.

 

Prevención de náusea y vómito postoperatorio (NVPO)

Se recomienda el uso rutinario de medicamentos antieméticos (dexametasona, metoclopramida, ondansetron) para prevenir NVPO en amigdalectomía.

 

Una dosis de dexametasona transoperatoria intravenosa (rango de dosis 0.15 a 1.0 mg/kg; rango de dosis máximo 8 a 25mg) se recomienda para prevenir vómito en niños sometidos a amigdalectomía.

 

Uso de antibióticos perioperatorios

No se recomienda administrar de manera rutinaria antibióticos perioperatorios en amigdalectomía.

La hemorragia se subdivide en:

a) intraoperatoria (evaluada por la determinación de la pérdida de sangre)

b) primaria (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía)

c) secundaria (después de las 24 horas posteriores a la cirugía).

 

Si existiera una hemorragia primaria o secundaria, puede ser necesaria otra intervención quirúrgica, ante sospecha de hemorragia. 

Se recomienda realizar una buena disección y una adecuada hemostasia para evitar hemorragia posoperatoria, ya que es la principal causa de la misma.

 

Para minimizar las complicaciones se deberá evaluar de manera integral y multidisciplinaria al paciente y contar con los insumos necesarios que permitan realizar el procedimiento sin peligros latentes. 

Se recomienda realizar amigdalectomía con técnica de diatermia por el menor volumen de sangrado sobre todo en niños pequeños.

 

El dolor es un factor importante que puede ser lo suficientemente grave como para retrasar el alta hospitalaria, la reanudación de la dieta normal y de las actividades normales.

 

La disección con diatermia monopolar o bipolar, parecería causar más dolor que la disección en frío.

 

La administración de esteroides y analgésicos de manera oportuno durante y posterior a la cirugía reduce la estancia hospitalaria y disminuye el dolor posoperatorio.

 

El uso de analgésicos como el paracetamol con las dosis y horarios adecuados reducen significativamente el dolor posoperatorio y reincorporan al paciente de manera mas pronta al núcleo familiar.

 

Dentro de las complicaciones no frecuentes de la amigdalectomía están: la posibilidad de dejar cuerpos extraños (como parte de la aguja del hilo de sutura, en la región amigdalina, durante la hemostasia).

 

Una complicación no frecuente es una espontánea subluxación de la articulación atlanto-axial, (Síndrome de Grisel), la cual ha sido observada en procedimientos otorrinolaringológicos, como la amigdalectomía.

 

La revisión del paciente en el posoperatorio y el seguimiento en la sala de recuperación nos permite detectar las complicaciones de manera temprana y actuar de manera oportuna.

Es recomendable que todo paciente candidato a amigdalectomía se envíe a segundo (o tercer nivel) con resultados de los siguientes estudios :

• Biometria hemática completa con recuento de plaquetas.
• Tiempos de coagulación
• Grupo y Rh

 

Se recomienda enviar al paciente candidato a amigdalectomía con historia clínica completa con registro cronológico de los episodios con faringoamigdalitis y esquemas de antibióticos utilizados.

 

Enviar a primer nivel al paciente sometido a amigdalectomía 7 a 10 días posterior al procedimiento quirúrgico, habiéndose incorporado a la dieta familiar.

 

Enviar a tercer nivel de atención cuando se identifiquen estados mórbidos especiales (coagulopatías y otras enfermedades hematológicas, enfermedades metabólicas, anormalidades craneofaciales, síndrome de Down, entre otras) para atención integral y amigdalectomía.