FRACTURAS MANDIBULARES
En los
traumatismos graves y en los accidentes de alta velocidad los afectados suelen
sufrir múltiples lesiones, simultáneamente las fuerzas de mayor intensidad
tienen una probabilidad más alta de ocasionar fracturas.
Debido
a su prominente posición anatómica la mandíbula es un blanco vulnerable a las
lesiones.
Entre
los huesos faciales la mandíbula ocupa el segundo lugar en frecuencia de
fracturas y constituye la mayoría de las lesiones traumáticas tratadas por los
cirujanos maxilofaciales. La etiología varia de un país a otro, pero a nivel
mundial las principales causas de fractura mandibular son los accidentes de
automovilísticos y las agresiones físicas
La
incidencia de estas lesiones es más alta en los hombres jóvenes.
La
mandíbula es el único hueso móvil del esqueleto facial, conforma el tercio
inferior del tamaño de la cara y desempeña un papel importante en el lenguaje,
en la deglución y en la respiración; además ocupa una prominente zona estética
dando a los individuos una característica facial única.
El
diagnóstico de las fracturas de mandíbula es fundamentalmente clínico, sin
embargo, es necesaria la realización de pruebas de imagen para ayudar al
diagnóstico y a la decisión terapéutica. El manejo involucra hospitalización e
intervención quirúrgica en más de la mitad de los pacientes con fractura
mandibular, el tratamiento puede clasificarse como abierto o cerrado de acuerdo
al método de reducción utilizado.
Se
refiere a la solución de continuidad ósea que ocurre en cualquier zona
anatómica de la mandíbula.
PROMOCION DE LA SALUD
Entre los huesos faciales, la mandíbula ocupa el segundo lugar en frecuencia de fracturas.
Las
principales causas de las fracturas mandibulares son :
- • Agresión física: 41-49%
- • Accidentes automovilísticos: 29%
- • Caídas: 17%
- • Actividades deportivas: 16%
- • Accidentes laborales:7%
- • Misceláneos: 5%
Estos
datos pueden variar dependiendo de la localidad o región del país; en zonas
rurales los accidentes automovilísticos son la causa más común.
Se
recomienda promover entre la población:
- • Utilizar el cinturón de seguridad
- • Conducir automóviles con bolsas de aire
- • No manejar en estado de intoxicación etílica o con efectos de estupefacientes
- • Usar protectores bucales al practicar cualquier deporte: football, basketball, jockey o patinaje, entre otros
- • Utilizar casco al andar en bicicleta, independientemente de la edad
- • Emplear caretas en la jornada laboral
- • Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales para niños menores de 12 años, los cuales se deben adaptar de acuerdo a la edad y talla del niño
- • Evitar que los niños viajen en el asiento delantero del automóvil.
GRUPOS VULNERABLES
Niños (2 a 10 Años de Edad)
Los mecanismos de lesión más frecuentes en las fracturas mandibulares de los niños son las caídas o los golpes en el mentón.
Promover
el uso de barandales en la cama (particularmente en las literas) como medida de
prevención de fracturas mandibulares en los niños.
Adultos Jóvenes (De 20 a 40 años
de edad)
Enfatizar en adultos jóvenes la utilización de dispositivos auxiliares de protección durante actividades laborales o deportivas.
Se
recomienda la remoción de los terceros molares por el cirujano maxilofacial.
Mandíbula
Atrófica, Osteoporótica y Osteorradionecrosis
La
atrofia mandibular es una consecuencia de la reducción de la vascularidad y del
flujo sanguíneo, debido a la pérdida del estímulo masticatorio por ausencia de
órganos dentarios.
En la
atrofia mandibular hay menor cantidad de hueso alveolar con respecto al hueso
basal mandibular.
Enfatizar
en individuos con atrofia mandibular el uso de dispositivos auxiliares de
protección durante las actividades deportivas o laborales.
Los
principales datos clínicos relacionados con la fractura mandibular son:
• Dolor
en los movimientos mandibulares
•
Pérdida de la oclusión
•
Asimetría facial
•
Movilidad anormal con la palpación
•
Crepitación en los movimientos mandibulares
•
Equimosis sublingual y de la encía
•
Trismus
•
Salivación
•
Halitosis
•
Desviación mandibular
Para
establecer el diagnóstico de fractura mandibular buscar intencionadamente:
- • Alteraciones oclusales
- • Desplazamiento de fragmentos óseos
- • Movilidad anormal
- • Dolor local
- • Desviaciones mandibulares
- • Halitosis
- • Sialorrea
La
anatomía y el desarrollo de los cóndilos de la mandíbula determinan los
patrones de fractura en los niños.
Los
cóndilos de la mandíbula son más susceptibles a lesiones por aplastamiento, en
contraste con otras zonas de la mandíbula como el cuello del cóndilo mandibular
debido a su estructura delgada y corta.
Además de la flexibilidad ósea de la mandíbula en el niño, existen otros factores que influyen en el desarrollo de una fractura como la dirección, el grado, la magnitud y el punto preciso de aplicación de la fuerza.
La
distribución más común de las fracturas mandibulares en los niños, de acuerdo a
un estudio es:
- • Cóndilos y subcondíleas: 50%
- • Sínfisis y parasinfisis: 30%
- • Angulo mandibular: 20%
Los
mecanismos de lesión mas frecuentes en las fracturas mandibulares de los niños
son las caídas o los golpes en el mentón.
Sospechar fractura condílea, subcondilea o hemartrosis temporomandibular, en aquellos niños con laceraciones heridas o contusiones mentonianas.
Como dato clínico característico de fractura subcondílea observar si existe desviación de la línea media dental durante la apertura bucal.
Se
recomienda clasificar las fracturas expuesta de mandibula con base a la
clasificación propuesta por Gustillo (ver anexo 5.3, cuadro 1)
ESTUDIOS
DE RADIOLOGIA
La
mejor radiografía para la valoración de fracturas mandibulares es la
panorámica.
Las
series simples de la región mandibular, incluyendo las laterales oblicuas
proveen información adicional especialmente, sobre el cuello del cóndilo, ramas
y sínfisis.
Las
radiografías periapicales con múltiples angulaciones proporcionan información
confiable acerca de los cambios en la raíces dentales y hueso alveolar
posterior a lesiones traumáticas. Además se pueden identificar cuerpos extraños
impactados en el tejido blando.
En todo
paciente con sospecha de fractura mandibular se debe solicitar:
•
Perfil mandibular que incluye las siguientes proyecciones: posteroanterior,
lateral oblicua derecha e izquierda, Towne para cuello de cóndilo mandibular
•
Radiografía panorámica (ver anexo 5.3,
cuadros 2 y 3)
Tipíficar la fractura mandibular utilizando la clasificación anatómica (ver anexo 5.3, cuadro 4 y figura 1).
Investigar
fracturas en tallo verde en los pacientes pediátricos
ESTUDIOS DE TOMOGRAFIA.
Para la
detección de fracturas mandibulares la sensibilidad de la tomografía helicoidal
es de 100% y la de la radiografía panorámica del 86%.
La TC y
la 3D proporcionan una situación exacta del tipo de lesión, incluso la
presencia de cabalgamiento de fragmentos así como de luxaciones y fracturas
condileas.
Se
recomienda complementar el diagnóstico de fractura mandibular con estudio de
tomografía computarizada y reconstrucción tridimensional en los siguientes
casos:
• Duda
diagnóstica en los estudios radiográficos
•
Pacientes con pérdida del estado de alerta
•
Condiciones de salud grave (ejemplo choque hemodinámico)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
De
acuerdo a la intensidad del dolor en las fracturas, en general, se utilizan
analgésicos no opioides del tipo de paracetamol, antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), inhibidores selectivos de Cox-2 y opioides de puente (tramadol).
Para
control del dolor leve a moderado, se recomienda utilizar analgésicos no
opiáceos, como:
- • Paracetamol, a dosis de 500 mg. a 1 gr. cada 4-6 horas (dosis máxima 4 gramos), o
- • Ketorolaco a dosis de 30 mg. cada 6 horas por vía oral o intravenosa, por un tiempo no mayor a 5 días (dosis máxima 120 mg. al día).
En los
niños, los cirujanos proporcionan analgésicos orales (paracetamol) para el
control del dolor posoperatorio en dosis acorde a su peso. Este método tiene
como desventajas: inicio tardío de acción y pérdida del medicamento si ocurre
emesis.
Los neonatos y lactantes hasta los dos años tienen una función renal diferente a la de los adultos, por lo que el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos está contraindicado. Las alternativas analgésicas incluyen el uso de paracetamol, analgésicos opioides y la analgesia con técnicas de anestesia regional.
En los niños, se recomienda usar paracetamol:
• Por
vía oral: 10 a 15 mg por kg, por dosis cada 4 horas o
• Por
vía rectal 15-20 mg por kg por dosis, en caso necesario.
Tiempo
máximo: 5 días
En los casos de fracturas expuestas es recomendable la administración de antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por vía intravenosa y en las primeras horas después de la lesión.
Entre los huesos faciales, la mandíbula es la región que se infecta con mayor frecuencia después de la reducción quirúrgica de una fractura. Los antibióticos están indicados en las fracturas mandibulares, deben iniciarse en cuanto se detecta la fractura y continuar hasta que sea reducida y fijada.
En las infecciones de las fracturas abiertas tipo I y II los organismos mas frecuentemente involucrados son S. aureus, estreptococo y gérmenes aerobios gram negativos.
El
tratamiento antimicrobiano que se recomienda para las fracturas tipo I y II es
cefalosporinas de primera o segunda generación y como alternativa quinolonas;
para las fracturas tipo III se recomienda agregar un aminoglucósido.
En las heridas contaminadas con tierra o heces o aquellas que presentan tejidos con áreas de isquemia es recomendable agregar penicilina (ver anexo 5.3, cuadro 5).
El
tiempo de administración de los antimicrobianos dependerá del tipo de fractura.
Se recomienda mantener el esquema antimicrobiano durante 7 a 10 días en las fracturas tipo I, II y III (excepto condileas) por estar expuestas al medio bucal.
Se
recomienda enfatizar al paciente con fracturas mandibulares realizar aseos con
antisépticos bucales y cepillado dentogingival periódicamente, durante todo el
tratamiento.
Tratamiento Quirúrgico en Niños
Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de reducción abierta con fijación interna rígida se determinan por la anatomía de la mandíbula y la fase de desarrollo en la que se encuentra, así como por la demanda biomecánica de cada paciente y el grado de desplazamiento de los segmentos mandibulares.
En los niños se dificulta la colocación de placas y tornillos para la reducción abierta y fijación interna rígida de la fractura, debido al riesgo de lesionar los gérmenes dentarios en el espesor del cuerpo mandibular.
No existen indicaciones específicas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas mandibulares en los niños. La decisión de intervenir quirúrgicamente se llevará a cabo con base a los factores señalados en las evidencias previas.
Las fracturas mandibulares en el paciente pediátrico, son una patología muy particular porque se localizan en el hueso en crecimiento.
Las fracturas mandibulares en el niño se manejan siguiendo los mismos principios que en el adulto, sin embargo hay diferencias anatómicas y de dentición que deben ser consideradas.
En los
niños la inmovilización se utiliza por periodos cortos, con el propósito de
evitar complicaciones como anquilosis mandibular.
En los niños con fractura mandibular condílea o subcondílea se recomienda inmovilización por un tiempo máximo de dos semanas así como movilización temprana.
La fijación interna rígida de titanio puede causar alteraciones de crecimiento y desarrollo, por esto es necesario hacer una segunda cirugía para la remoción del material de osteosíntesis una vez que se haya dado la consolidación.
El uso
de material de fijación reabsorbible en pacientes pediátricos ofrece las
siguientes ventajas:
- • Proporciona adecuada estabilidad inicial de la fractura
- • Permite degradación y eliminación graduales del material de osteosintesis
- • Es bien tolerado por los tejidos blandos lo que provee un patrón de consolidación normal
- • Elimina la necesidad de una segunda intervención quirúrgica para remoción de material de fijación
Es recomendable utilizar material de fijación reabsorbible en pacientes pediátricos, con las consideraciones necesarias de acuerdo a la edad del paciente y la demanda biomecánica de cada caso.
Tratamiento no Quirúrgico
(Conservador) en los Adultos
El
objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin
reducción anatómica completa debido a la pronta movilización.
El bloqueo intermaxilar (BIM) es una técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de esta forma una arcada ejerce presión sobre la otra.
Existen
diferentes tipos de arcos para el BIM:
• Arco
plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais
• Arco
plano, flexible de gancho de Erich
• Arco
media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet
• Arco
de clavijas
Para fracturas no desplazadas, estables, favorables o incompletas en las que no se observan cambios en laoclusión, se recomienda reducción cerrada utilizando fijación interdentomaxilar.
Para
inmovilizar ambas arcadas maxilar y mandibular como parte del tratamiento
conservador se sugiere utilizar arcos de Erich.
Se recomienda realizar una fijación semirígida con los arcos barra de Erich, la cual consiste en que cada diente (incluyendo el primer molar) sea alambrado en cada lado de ambas arcadas, y posteriormente, colocar tracción elástica o candados de alambre entre ellos.
Tratamiento
Quirúrgico en los Adultos
El
grado de desplazamiento, la longitud y la dirección del trazo, así como el
número de fragmentos y la pérdida del material óseo son los criterios que
definen la personalidad de la fractura y determinan que paciente es candidato
para el tratamiento quirúrgico.
El método o sistema de osteosíntesis se selecciona con base a los siguientes aspectos clínicos y preferencias del paciente:
- • Personalidad de la fractura
- • Volumen de la masa muscular
- • Integridad de la masa dental
- • Antecedentes de tabaquismo, consumo de drogas y de bebidas alcohólicas
- • Compromiso del paciente para seguir las indicaciones terapéuticas después del procedimiento.
Las
opciones de osteosíntesis para el tratamiento quirúrgico de las fracturas
mandibulares son:
1.
Osteosíntesis compresiva
• Con
tornillos
• Con
placas y tornillos
2.
Osteosíntesis no compresiva
• Con
placas y tornillos
En pacientes con masa muscular delgada que sufren de una fractura mandibular lineal con desplazamiento único, menor a 5 mm de distancia, sin daño dental, sin antecedentes de consumo de drogas y de bebidas alcohólicas se recomienda: utilizar el sistema de placas y tornillos 2.0 para mandíbula bajo el principio de carga compartida.
En aquellos pacientes con masa muscular abundante y piezas dentales insuficientes que sufren de una fractura mandibular caracterizada por un desplazamiento mayor a 5 mm, con múltiples trazos en cualquiera de las zonas anatómicas, y que tienen incapacidad o poca disposición para seguir las indicaciones posquirúrgicas, así como antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol o drogas, se recomienda: utilizar materiales de osteosíntesis de mayores dimensiones, para poder cumplir con el principio de carga absorbida, y disminuir así el riesgo de complicaciones al brindarles mayor estabilidad a los trazos de fracturas mandibulares.
Para el manejo de las fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias se recomienda la reducción abierta y fijación interna con tornillos de deslizamiento.
En pacientes con fracturas sinfisarias de trazo lineal simple, con desplazamiento menor a 5 mm se deben seleccionar aquellos sistemas que cumplan con el principio de carga compartida, así como considerar los abordajes intraorales.
En caso de diastasis lingual de fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias se recomienda utilizar placas LC-DCP (low contact dynamic compression plates) con moldeado y pretensado de las mismas.
Las
fracturas del cuerpo, rama y ángulo mandibular que tienen trazo simple lineal,
con desplazamiento menor a 5mm, son susceptibles de manejo con placas de 2.0
para mandíbula, dado que se cumplirá el principio de carga compartida.
Las fracturas sinfisiarias, parasinfisiarias, del cuerpo, rama y ángulo mandibular que son multifragmentarias y con desplazamiento mayor a 5 mm requieren de material de osteosintesis de mayor perfil, dado que es obligado cumplir el principio de carga absorbida, para evitar inestabilidad de los fragmentos durante el período de consolidación.
En fracturas subcondíleas únicas con desplazamientomedial mayor de 90 grados y en las fracturas subcondíleas dobles recomienda la reducción abierta, pudiendo ser con sistemas de miniplacas 2.0 o tornillos de deslizamiento.
En
aquellos casos con hueso mandibular de mala calidad requerirán consideraciones
especiales para seleccionar el material de osteosíntesis de dimensiones mayores
(por ejemplo en hueso atrófico u osteoporótico producido por radioterapia,
cirugías previas fallidas o por infección).
Los criterios terapéuticos que se recomiendan para la selección del material de osteosíntesis en atrofia mandibular son:
- • Utilizar implantes de mayor espesor y tamaño, con un número suficiente de tornillos a cada lado de la fractura
- • Cumplir con el principio de carga absorbida para buscar estabilidad inter-fragmentaria adecuada y así, limitar los posibles trastornos de consolidación
Se
recomienda utilizar los siguientes sistemas de osteosíntesis diseñados
exclusivamente para el tratamiento de hueso con atrofia:
•
Sistemas de 2.4 de reconstrucción
•
Sistemas cerrojados (o unilock)
En casos con cirugía previa y resultados no favorables (retardos de consolidación), se requerirá reintervención con criterios más agresivos en relación a material de osteosíntesis en dimensión y extensión, así como aplicación de injerto óseo.
Los casos de lesión tumoral o quística agregada serán valorados de acuerdo a las dimensiones de la masa aresecar, así como a la atrofia resultante posterior a la resección, con el propósito de determinar la magnitud del implante que se requiere, el cual debe proporcionar la estabilidad suficiente para soportar la demanda biomecánica mandibular.
Referir al segundo nivel de atención médica a los pacientes con sospecha de fractura mandibular, en caso de no contar la unidad con el especialista en cirugía maxilofacial y los recursos para el tratamiento se deberá enviar al tercer nivel.
Los pacientes politraumatizados con fractura de mandíbula requieren tratamiento interdisciplinario.
Los pacientes con sospecha de fractura mandibular y lesiones múltiples asociadas deben referirse al tercer nivel de atención médica para un tratamiento interdisciplinario.
Para la
vigilancia y seguimiento de los niños con fractura mandibular (de cualquier
tipo) se recomienda:
1.
Revalorar una semana después del tratamiento (cerrado o abierto) y cada semana durante al
menos 4 semanas. Posteriormente, la valoración clínica se realizará de la
siguiente forma, en:
•
Tratamiento cerrado: cada 2 semanas durante un mes, una vez al mes durante 4
meses, cada 6 meses durante dos años y anualmente hasta que el niño complete el
crecimiento y desarrollo facial.
•
Tratamiento abierto: mismo esquema de citas que en el tratamiento, pero 3 meses después de la
cirugía retirar el material de fijación en caso de haber utilizado titanio.
2.
Informar al padre o tutor que en caso de detectar limitación de la apertura
bucal o asimetría facial acuda para valoración antes de su cita programada.
Para
los adultos adultos adultos con fractura mandibular (de cualquier tipo) se
recomienda, en:
1.Tratamiento
cerrado:
• Cita
una semana después del tratamiento y valoración semanal para vigilar la
oclusión y cambiar la tracción elástica durante 6 a 8 semanas
•
Retiro de tracción elástica (6 a 8 semanas después del tratamiento) cita una
semana después para control clínico, retiro de arcos barra y alta
2.Tratamiento
quirúrgico:
• Cita
a la consulta externa una semana después del egreso hospitalario para retiro de
puntos y control clínico
•
Valoración clínica semanal durante 5 semanas y alta
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