CONJUNTIVITIS

La conjuntivitis o inflamación de la conjuntiva, es un término que se refiere a un diverso grupo de enfermedades que afectan primariamente la conjuntiva, muchas variedades de conjuntivitis son autolimitadas, pero algunas progresan y pueden causar serias complicaciones oculares y extra oculares.

La conjuntivitis se puede clasificar como infecciosa y no infecciosa, aguda o crónica, y recurrente. Las no infecciosas pueden ser: alérgicas, mecánicas, irritativa, tóxica, inmunológica y neoplásica. Las causas de conjuntivitis infecciosa incluyen viral y bacteriana.

La conjuntivitis aguda es una de las patologías más frecuentes en el primer nivel de atención médica, tal afección tiene etiología viral o bacteriana y produce síntomas locales como ojo rojo, secreción y malestar.

La conjuntivitis bacteriana generalmente es debida a infecciones por Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus y también se considera autolimitada; Sin embargo, el uso adecuado de lo antibióticos acelera la recuperación, reduce recidivas y previene complicaciones como celulitis orbitaria, queratitis y panoftalmitis.

La conjuntivitis alérgica representa una de las condiciones más comunes que a menudo es infra diagnosticada y, en consecuencia sub tratada.

La investigación básica y clínica, ha mejorado la comprensión de las células, mediadores, y eventos inmunológicos, que se producen en la alergia ocular; evitar los antígenos representa la primera línea de acción; Sin embargo, a menudo es imposible evitar la exposición ocular las partículas alérgenos suspendidas en el aire.

Es muy importante diferenciar los procesos que afectan primariamente la conjuntiva de aquellos en los cuáles la inflamación conjuntival es secundaria a enfermedades sistémicas u oculares. Por ejemplo, el ojo seco y la blefaritis son causa de inflamación conjuntival y las dos tienen un tipo diferente de tratamiento.

Enfermedades sistémicas y atopias pueden causar inflamación conjuntival y el tratamiento de la conjuntivitis incluye el de la enfermedad causal.

Conjuntivitis o inflamación de la conjuntiva, es en general un término que se refiere a un grupo de diversas enfermedades que afectan a la conjuntiva en forma primaria. La conjuntivitis suelen ser auto limitadas, pero algunas veces progresa y puede causar serias complicaciones oculares y extraoculares.

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la superficie ocular, con frecuencia recurrente, cuyo mecanismo fisiopatológico básico es la hipersensibilidad de tipo I, asociada o no con otros tipos de reacciones de hipersensibilidad.

La causa más frecuente es una alergia al polen durante la temporada de fiebre del heno. Los síntomas incluyen ojos enrojecidos, prurito, aumento del lagrimeo y edema de la conjuntiva y los párpados. Si la conjuntivitis alérgica se combina con alergia nasal, la enfermedad se denomina rinoconjuntivitis alérgica.

La conjuntivitis bacteriana aguda es una infección de la conjuntiva, donde la superficie conjuntival bulbar y palpebral es usualmente afectada y típicamente resultan en inflamación y ojo rojo. Esta condición habitualmente es auto limitada con resolución espontanea en muchos casos.

Habitualmente es causada por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus.

La conjuntivitis puede ser clasificada como infecciosa y no infecciosa, y como aguda, crónica o recurrente. Los tipos no infecciosos son alérgicos, mecánicos, irritativos, tóxicos, de origen inmune y neoplásica. Las anteriores pueden traslaparse con las causas infecciosas que incluyen virus y bacterias.

Es importante diferenciar los procesos que involucran a la conjuntiva en forma primaria de aquellos que la afectan en forma secundaria, por enfermedad ocular o sistémica.

Los tipos de conjuntivitis que son más comunes y que hay que detectar para realizar tratamiento específico son:

1. Alérgicas

2. Mecánica/irritativa/toxica

3. Viral

4. Bacteriana

5. De origen inmune

6. Neoplásica

La disfunción de las glándulas de meibomio y la deficiencia de la película lagrimal, son considerados factores de riesgo para el desarrollo de conjuntivitis papilar gigante.

Se recomienda búsqueda intencionada de datos clínicos como sensación de cuerpo extraño, lagrimeo e hiperemia conjuntival que orientan a la deficiencia Se sugiere interrogar sobre antecedente de atopias y exacerbaciones agudas ante alérgenos y substancias irritantes del medio ambiente.

Las anormalidades en la estructura de los anexos oculares, trauma, mal posición palpebral y deficiencia severa de la película lagrimal son factores de riesgo para el desarrollo de conjuntivitis mucopurulenta.

Investigar antecedentes de contacto, con personas enfermas, que recibieron un traumatismo o contacto ocular con fluidos corporales y de igual manera anomalías en la posición palpebral, estructura de los anexos oculares y deficiencia severa de lágrima.

Buscar laxitud palpebral y antecedentes de uso de lente de contacto y hacer un interrogatorio sobre uso de medicamentos tópicos oftálmicos. Interrogar sobre tratamiento inmunosupresor, quimioterapia o virus de inmunodeficiencia humana.

Se recomienda interrogar sobre contacto con personas enfermas y explorar en busca de signos y síntomas relacionados con infecciones de las vías aéreas superiores. Interrogar antecedentes oculares como traumas o cirugías que puedan propiciar cuadros de conjuntivitis a largo plazo.

La promoción de la salud se realiza a través de medidas de prevención como la higiene personal.

Lavado de cara y ojos con frecuencia.
Lavado de manos para evitar la transmisión.
Lavado de parpados para prevenir la blefaritis como factor asociado.
Utilice una toalla personal individual de tela únicamente para cara y manos.
No toque ojos, párpados o pestañas con la punta del gotero o del ungüento oftálmico.
No compartir el ungüento o las gotas oftálmicas.
No frote los ojos.

La historia clínica debe buscar síntomas y signos como: prurito, secreción, ardor, dolor, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. La presentación puede ser uni o bilateral.

Interrogar acerca de: prurito, secreción, dolor, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño y orientarse a una etiología especifica cuando la presentación de la conjuntivitis es uni o bilateral:

Unilateral: mecánica o química.
Bilateral: bacteriana, radiación ultravioleta, deficiencia de película lagrimal y alérgica.

Las características, de la secreción como son color y consistencia orientan al diagnóstico diferencial de la conjuntivitis.

Se recomienda hacer un interrogatorio dirigido en busca de las características de la secreción con la finalidad de tener una orientación etiológica del padecimiento:

Acuosa: mecánica-irritativa o (disfunción) de película lagrimal
Mucopurulenta o purulenta: bacteriana.
Mucosa: origen alérgico.

Explorar en busca de perdida de pestañas y presencia de engrosamiento oscuro de la conjuntiva (pigmento peri límbico) como evidencia clínica de conjuntivitis alérgica.

La linfadenopatía regional preauricular, presencia de folículos, quemosis, papilas, hemorragias y material extraño sobre la conjuntiva; orientan al diagnóstico de conjuntivitis.

Explorar ganglios preauriculares y fondos de saco conjuntivales en busca de folículos, quemosis, papilas, hemorragias y material extraño sobre la conjuntiva.

Realizar una evaluación inicial de las personas con la enfermedad e incluir aspectos relevantes de la exploración ocular.

Realizar un examen externo que incluya revisión de linfadenopatía regional, anormalidades de la piel, anormalidades de los párpados y anexos así como anormalidades de la conjuntiva.

Tratamiento de conjuntivitis bacteriana

Los resultados obtenidos en revisiones sistemáticas sugieren que el uso de antibióticos tópicos, está asociado con una modesta mejoría en el porcentaje de remisión clínica y microbiológica en comparación con el uso de placebo por lo que debe ser considerado para acelerar la resolución de la infección y reducir la sintomatología

En conjuntivitis bacteriana se recomienda el uso de antibióticos tópicos para reducir el periodo de la enfermedad. La elección del antibiótico es empírica.

El uso de antibióticos por 7 días ha mostrado que erradica la bacteria.

El cultivo está indicado en cualquier grupo de edad en los casos de conjuntivitis purulentas severas, crónicas o recurrentes que no responden a tratamiento.

La conjuntivitis en la población de neonatos puede ser prevenida por tamizaje y tratamiento a la madre, y tratamiento profiláctico a la población recién nacida que consiste en ungüento de eritromicina al 0.5%

El uso indiscriminado de antibióticos y esteroides debe ser evitado. La solución de iodopovidona al 2.5% puede ser menos efectiva y más tóxica para la superficie ocular. Para evitar contaminación cruzada se debe desechar el frasco gotero si han tenido contacto con la superficie ocular.

Las personas con conjuntivitis deberán lavarse frecuentemente las manos, usar toallas individuales y evitar el contacto cercano con otras personas.

Tratamiento de conjuntivitis alérgica

En el caso de la conjuntivitis vernal o atópica, las medidas generales de tratamiento incluyen realizar modificaciones en el ambiente para minimizar la exposición a los alérgenos o irritantes y el uso de compresas frías y lubricantes oculares.

Estabilizadores de mastocitos inhiben la degranulación, administrados cada 6 a 8 horas durante al menos 2 semanas. Antihistamínicos tópicos y orales y estabilizadores de mastocitos tópicos, pueden mantener asintomáticos a pacientes con conjuntivitis alérgica estacional

Cuando los síntomas son principalmente oculares, los antihistamínicos tópicos son preferibles a los medicamentos orales debido a de su inicio de acción más rápido. La combinación de antihistamínicos tópicos y orales aumentan la eficacia.

Los antihistamínicos de segunda generación, como loratadina son eficaces con un perfil de sedación manejable y menos efectos adversos

Los esteroides tópicos no son considerados tratamiento de primera elección para la conjuntivitis alérgica, aunque se utilizan para tratar inflamación grave; el fármaco de elección puede ser la prednisolona. Se debe administrar durante períodos cortos y en todos los casos y a la dosis más baja.

Se puede considerar el uso de esteroide tópico de baja potencia y máximo 4 días en casos de conjuntivitis alérgica dependiendo de la gravedad y sintomatología, valorando siempre riesgos contra beneficios.

Los anti-inflamatorios no esteroideos tópicos como diclofenaco 0.1%, han demostrado su eficacia contra la hiperemia conjuntival y prurito, su administración tópica está limitada a la sensación de escozor y ardor.

Se revisó el papel de los antileucotrienos en la conjuntivitis alérgica para el control de los síntomas, concluyendo que montelukast es más efectivo que placebo en la conjuntivitis alérgica de temporada, pero menos eficaz que los antihistamínicos orales en pacientes adultos

En población mayor de 15 años con rinoconjuntivitis alérgica estacional, el uso de antihistamínicos resulta benéfico, en casos de intolerancia a estos se pueden emplear los antagonistas de receptores de los leucotrienos.

La ciclosporina tópica está considerada como terapia adyuvante en los casos de conjuntivitis atópica/vernal y en la queratoconjuntivitis límbica superior.

Medidas no farmacológicas

Al igual que con cualquier enfermedad alérgica, se recomiendan medidas ambientales generales que incluyen acciones específicas encaminadas a reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico, mohos, caspa de animales y polen.

Otras intervenciones no farmacológicas

recomendadas son aplicar frío (por ejemplo, compresas empapadas en agua, lágrimas artificiales sin conservantes y solución salina), lavar los alérgenos de la conjuntiva y constricción de los vasos conjuntivales, de este modo se alivia el edema y la hiperemia. Gafas de sol grandes para prevenir el contacto con aero-alergenos y mejorar fotofobia.

Tratamiento de conjuntivitis irritativa

Los pacientes pueden usar protección contra algunos químicos o cuerpo extraños

Lágrimas artificiales, compresas de agua fría pueden ser útiles para aliviar la sintomatología de conjuntivitis irritativa

En casos de conjuntivitis relacionada con el uso de lentes de contacto, se deberá descontinuar su uso por un espacio mínimo de dos semanas, además de mejorar el cuidado y cumplir con la frecuencia de reemplazo para reducir el riesgo de conjuntivitis.

Criterios de envío de un primero a segundo nivel de atención.

Falta de resolución a los 10 días de tratamiento o sin mejoría clínica en 5 a 7 días, en personas con conjuntivitis que presentan apego al tratamiento, adecuada higiene de manos y con control de factores de riesgo.

Alteraciones en la agudeza visual.

Presencia de reinfección en las primeras 4 semanas de haber concluido el tratamiento.

Cuando aparece como una manifestación de enfermedad sistémica las personas con conjuntivitis deberían ser referidas a la especialidad correspondiente