ESTRABISMO PARALITICO

Una gran diversidad de padecimientos pueden generar la presencia de estrabismo paralítico. Entre los cuales podemos encontrar causas vasculares, desmielinizantes, tumorales, inflamatorias, infecciosas y traumáticas entre otras que pueden estar presentes en población de todas las edades, manifestándose con la desviación ocular propia del padecimiento. La diplopía generada por la desviación ocular es un síntoma molesto e incapacitante que obliga al paciente a buscar ayuda profesional.

En otros casos la inclinación de la cabeza logra mejorar la alineación ocular y puede retrasar el diagnóstico.

En muchos casos la desviación ocular puede estar presente por aproximadamente 6 meses y generar influencia negativa sobre la imagen personal, las relaciones sociales y familiares.

Las dificultades psicosociales y alteraciones emocionales que se presentan en sujetos estrábicos deterioran la autoestima de los sujetos generando la búsqueda de diferentes alternativas de manejo que incluyen el manejo de la enfermedad en curso y el manejo del propio estrabismo.

El estrabismo como entidad clínica es frecuente en la edad pediátrica etapa de la vida en que se detecta la gran mayoría de los estrabismos; clasificados como congénitos, primarios, especiales y paralíticos, entre otros.

El estrabismo paralítico representa una pequeña parte de esta gran variedad, algunas series publicadas a partir de población mexicana reportan que apenas el 5% corresponde a esta variedad. De estos casos la gran mayoría son generados por alteraciones vasculares que afectan a la población portadora de enfermedades crónico-degenerativas sin control, el resto corresponden a una gran diversidad de enfermedades que puede afectar el nervio a cualquier nivel de su trayecto y que se traduce clínicamente en desviación ocular que puede o no estar acompañada de otras manifestaciones.

Esta gran diversidad se traduce en una prioridad para detectar la causa del daño neuronal, considerando que afecta a toda la población y que la diversidad de enfermedades puede también diversificar su pronóstico; el más claro ejemplo pueden ser las variaciones anatómicas vasculares como el aneurisma cerebral factible de curación y que puede manifestarse en forma inicial con estrabismo paralítico poniendo en riesgo la vida de población joven y económicamente activa.

El estrabismo es la desviación del eje visual, es una afectación en la que el punto visual no coinciden o en la que los ojos no ven el la misma dirección. Es el signo más común en todas las anomalías neuromusculares de los ojos, excepto la afección supranuclear.

En el estrabismo paralítico existe una lesión de la neurona motora o la imposibilidad del músculo para contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesión se dividen en: neurogénica que se divide en supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miogénico. Que se presentan en cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o totales (parálisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI.

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la búsqueda de patología conocida como causa frecuente de estrabismo paralítico, entre las cuales se encuentran:

Diabetes.
Hipertensión arterial.
Dislipidemia.
Traumas.
Adenomas hipofisiarios.

Datos Clínicos de Parálisis del III par craneal: Motor

Diversas series de casos sobre parálisis del III par craneal reportan que los hallazgos más comunes son: midriasis, ptosis, exotropia y diplopía.

La parálisis completa incluye la afección de la pupila con midriasis además de ptosis palpebral y limitación para la supraversión, infraversión y aducción. Cuando la afección es incompleta no se ve comprometida la respuesta pupilar.

Todos los pacientes deben someterse a exploración estrabológica completa para determinar la afectación de uno o más nervios y establecer si la afectación nerviosa es completa o incompleta, en el caso del III par, se puede establecer con los siguientes datos:

Determinar la alineación de los ojos en posición primaria de la mirada (PPM). En las parálisis completas el ojo estará en exotropía e hipotropía, con una mayor o menor limitación de la aducción,elevación, depresión y exciclotorsión.

Respuesta a los movimientos de ducción y versión (posiciones secundarias que se evalúan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviación ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineación ocular)

Test de ducción forzada.

Diámetro pupilar

1. Normal de 4 a 5.5. mm.

2. Miosis por debajo de 4 mm

3. Midriasis por arriba de 7 mm.

Reflejos pupilares

Reflejo fotomotor

Reflejo consensual

Reflejo convergencia

Apertura de la hendidura palpebral que

consiste en medir con una regla graduada la distancia del espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm.

La ptosis se clasifica en

1. Leve de 4-8 mm.

2. Moderada de 2-4 mm.

3. Completa menos de 2 mm.

Datos Clínicos de Parálisis del IV par craneal: Patético

La parálisis del cuarto par craneal produce diplopía vertical y tiene limitación para descender e intorsionar la mirada. La hipertropia incrementa cuando se inclina la cabeza sobre el lado paralizado (Bielschowsky positivo).

Puede causar una combinación de hipertropia, exciclotropia y endotropia, con diplopía vertical, diagonal o torsional, que empeora en depresión y en lateroversión hacia el lado sano.

Signos clínicos:

En PPM hipertropia del ojo parético o hipotropia del ojo sano según cual sea el ojo fijador, que aumenta en aducción y depresión del ojo parético.

En las versiones

1. Lo más frecuente es la hiperfunción del oblicuo inferior ipsilateral.

2. Lo menos frecuentes es la hipofunción del oblicuo superior.

Prueba de Bielschowsky positiva.

Patrón en “V”.

Exciclotorsión

Tortícolis

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la búsqueda de antecedentes que incluya datos oftalmológicos y sistémicos que contengan traumas, enfermedades, cirugías y tratamientos oculares incluyendo el uso de anteojos y sistémicos como trauma craneoencefálico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploración estrabológica completa para determinar la afectación de uno o más nervios y establecer si la afectación nerviosa es completa o incompleta lo que se puede establecer con los siguientes datos:

En los pacientes con parálisis del IV par podremos encontrar alteraciones en:

PPM con hipertropia del ojo parético o hipotropia del ojo sano según cual sea el ojo fijador, que aumenta en aducción y depresión del ojo parético.

Test de ducción forzada.

Test de Bielschowsky positivo

Tortícolis

Diplopía vertical

Datos Clínicos de Parálisis del VI par craneal: Motor ocular externo

Durante la parálisis del VI par craneal es posible encontrar limitación abducción ipsilateral, endodesviación incomitante y hace necesario excluir el síndrome de retracción de Duane, espasmo de reflejo cercano y otras causas de limitación de la abducción del sexto par.

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la búsqueda de factores de riesgo. Todos los pacientes deben someterse a exploración estrabológica completa para determinar la afectación de uno o más nervios.

Las alteraciones que podremos encontrar en pacientes con lesión del VI par:

PPM en endotropia

Respuesta a los movimientos de ducción y versión (posiciones secundarias [9] que se evalúan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviación ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineación ocular)

Test de ducción forzada.

Otros signos neurológicos que se han asociado al estrabismo paralítico son:

Cefalea intensa
Vértigo
Nauseas súbita e intermitente
Dolor facial
Hemiparesia contralateral (en Síndrome de Weber)
Ataxia truncal y/o de la marcha
Rigidez cervical y espinal
Parálisis facial
Síndrome piramidal de miembros inferiores
Signos meníngeos positivos
Temblor intencional
Papiledema
Disfunción del v par craneal
Afectación de pares craneales bajos: IX-XII
Hipoacusia neurosensorial por afectación del VIII par

La parálisis supranuclear provoca pérdida de a mirada conjugada que puede incluir:

Parálisis de la mirada conjugada vertical, e integra el síndrome de Parinaud por lesión en los tubérculos cuadrigéminos generalmente es de tipo vascular.

Parálisis de la mirada conjugada horizontal, se diagnostica el síndrome de Foville por lesión del centro intermediario para los movimientos laterales o para-abducen, fibras de interconexión con los núcleos del VI nervio craneal.

La parálisis internuclear afecta las fibras de interconexión del movimiento conjugado entre los núcleos de los pares VI y III, es provocada por lesión del fascículo longitudinal medial, con un cuadro estrabológico muy importante en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, por ser una de sus primeras manifestaciones.

El conocimiento de las estructuras anatómicas y de las vías de asociación permite una mejor elección de las pruebas diagnósticas.

El examen general deerá incluir además actitud, comportamiento, habitus y marcha del paciente con fin de detectar los signos neurológicos asociados, posición compensadora de la cabeza, exploración de pares craneales para determinar el grado de extensión de la lesión o la diversidad de lesiones multifocales.

1. PPM

2. Respuesta a los movimientos de ducción y versión (posiciones secundarias que se evalúan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviación ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineación ocular)

3. Test de ducción forzada.

4. Test de Bielschowsky

5. Diámetro pupilar

Normal de 4 a 5.5. mm.

Miosis por debajo de 4 mm

Midriasis por arriba de 7 mm.

6. Reflejos pupilares

Reflejo fotomotor

Reflejo consensual

Reflejo convergencia

7. Apertura de la hendidura palpebral que

consiste en medir con una regla graduada la distancia del espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm.

La ptosis se clasifica en

Leve de 4-8 mm.

Moderada de 2-4 mm.

Completa menos de 2 mm

Otros datos importantes y parte de la exploración serían:

Detección de nistagmos

Examen de fondo de ojo

Refracción

Medición de la desviación de cerca y a la distancia documentado el método mediante el cual se realice.

Examen sensorial especialmente si existe diplopía.

A partir de la información obtenida durante la historia clínica se analizan los posibles nervios afectados y se identifica el tipo de parálisis: nuclear, fascicular o periférica, dependiendo de los signos asociados a la misma, ya que el trayecto mas largo los hace vulnerables, y con ello se analizan las posibilidades de empleo de los diferentes estudios de gabinete para el diagnóstico topográfico y con base en todo lo anterior se podrán solicitar: células LE, elementos inmunológicos, factores del complemento, anticuerpos específicos, antígenos de histocompatibilidad, factores del complemento, bandas oliclonales, estudios hormonales, de coagulación, metabólicas con determinación de esfingolipidos, aminoácidos etc. la negatividad no excluye el diagnóstico.

La solicitud de TAC, RMN y angioresonancia así como cateterismo cerebral se fundamentará en la topografía de la lesión y el diagnóstico presuntivo.

En pacientes con antecedente de enfermedad crónico degenerativa y sospecha de descontrol deben solicitarse pruebas para determinar el estado metabólico y determinar la responsabilidad del padecimiento en la alteración nerviosa, como por ejemplo en diabetes e hipertensión se deberán evaluar los niveles de glucosa, colesterol, triglicéridos y hemoglobina glucosilada para determinar el estado metabólico del paciente. Cuando exista sospecha de arteritis de la arteria temporal se debe realizar eritrosedimentación globular. Ante sospecha de Miastenia Gravis realizar prueba de estimulación repetitiva. En aquellos casos que por clínica se sospeche de una entidad nosológica en especial se deberán realizar los estudios específicos para corroborar el diagnóstico de acuerdo a cada caso

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los resultados con el uso de toxina botulínica son controversiales e insuficientes para emitir una recomendación de uso rutinario en el paciente con estrabismo paralítico. Por el momento no se recomienda la aplicación rutinaria de toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo paralítico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Las modalidades de tratamiento son:

Correción del error refractivo
Terapia con prismas
Cirugía de musculo extraocular

Es recomendable iniciar con corrección de errores refractivos y colocación de prismas y considerar opciones como parche ocular y ejercicios ortópticos para promover la alineación ocular

Cuando la desviación es sintomática y adquirida en niños mayores o adultos, con ángulos pequeños de menos de 12 dp o cercanas no son usualmente consideradas para cirugía.

El manejo quirúrgico de la parálisis del III par es difícil sobre todo cuando es completa.

En paciente con desviaciones de menos de 12 dp es recomendable iniciar con colocación de prismas y no considerar la cirugía

Se recomienda que el manejo quirúrgico sea realizado por un oftalmólogo con experiencia, establecer el objetivo estético con el paciente y estipular que puede requerirse más de un tiempo quirúrgico, debido a que las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a mediano y largo plazo.

El diagnóstico etiológico se realizará envió urgente a al tercer nivel para establecer diagnóstico final y tratamiento específico.

Todos los pacientes con diagnóstico de estrabismo paralítico deberán tener un seguimiento de por lo menos seis meses, de no presentar mejoría deberá enviarse en forma ordinario a oftalmología.

Podrán ser contra referidos al segundo nivel los pacientes con: Diagnóstico definitivo y tratamiento especifico, clínicamente estables.

Se recomienda seguimiento durante 6 a 8 meses con revisiones bimestrales, durante este tiempo puede realizarse oclusión y colocación de prismas.

Se recomienda vigilancia estrecha de tensión arterial y control glucémico mediante exámenes de laboratorio con química sanguínea, perfil de lípidos y hemoglobina glucosilada.