CANCER EPIDERMOIDE DE CAVIDAD ORAL

 

El cáncer de la cavidad oral, faringe y laringe, contribuyen con el 85 % de los cánceres de cabeza y cuello, de éstos 90% son carcinomas epidermoides y el 15% restante corresponde a tumores de: glándula tiroides, piel, huesos del esqueleto facial, cartílago y partes blandas.

 

En nuestro país, el Instituto Nacional de Cancerología reportó que 65% de los casos que acuden a ese centro, los pacientes se presentan por primera vez con estadios local y regionalmente avanzados; en algunos casos esto se debe a la solicitud tardía de atención por parte de los pacientes y en otros a un diagnóstico tardío por parte de los médicos y odontólogos que tratan las lesiones como procesos infecciosos, durante meses.

 

La supervivencia a 5 años durante las pasadas 5 décadas ha permanecido invariable: aproximadamente el 47% de los pacientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral y de la faringe y el 44% de los pacientes con carcinoma epidermoide de la laringe mueren 5 años después del diagnóstico.

 

Se puede disminuir en forma importante el riesgo de desarrollarlo, evitando y/o suspendiendo el hábito del tabaquismo y alcoholismo (fortaleciendo programas que ayuden en la prevención).

 

El cáncer oral, es precedido en la mayoría de las veces por cambios visibles en la mucosa oral, que pueden ser detectados y tratados efectivamente en formatemprana.

 

Para disminuir la morbilidad y mortalidad por este tipo de cáncer, hay que realizar la detección temprana de lesiones premalignas y cancerosas; para lograr este objetivo se requiere de la educación de los médicos y odontólogos así como de la población acerca de los beneficios del tamizaje.

El cáncer epidermoide de la cavidad oral, es la transformación de células epiteliales de la mucosa oral normales a anormales, secundaria a una mutación genética. Las células anormales presentan una multiplicación desordenada así como la capacidad de invadir los tejidos cercanos y diseminarse a otras regiones a través del sistema circulatorio y linfático.

 

Es uno de los canceres más frecuentes de los ubicados en cabeza y cuello. Más del 90% de los cánceres orales y orofaríngeos son carcinomas de células escamosas o epidermoides.

La cavidad oral incluye la mucosa bucal que reviste la parte interna de los labios y mejillas; encías, los dos tercios frontales de la lengua, el piso de la boca debajo de la lengua, el paladar duro (bóveda de la boca) y el trígono retromolar (pequeña área detrás de los terceros molares). Es importante identificar la zona de origen del cáncer para fines de tratamiento.

 

Los sitios de localización más frecuente son: la lengua (20% a 25%) y el piso de la boca (15%).

 

Se presenta con mayor frecuencia en hombres (2:1) y en la raza afroamericana.

 

La epidemiología del cáncer de la cavidad oral ha cambiado en la última década; la OMS ha reportado un incremento en la prevalencia global y un inusitado aumento en frecuencia en menores de 35 años no fumadores ni consumidores de alcohol; se le ha asociado también en metanálisis al estrato socioeconómico de los diferentes países; siendo más afectados aquellos en los que el ingreso per capita es menor; el nivel socio-económico es un factor de riesgo para el cáncer de la cavidad oral, aun cuando se corrigen los otros factores de riesgo conocidos.

 

En México su frecuencia es baja y no aparece en las primeras 10 causas de muerte por tumores; un estudio realizado en el año 2002, en el Instituto Nacional de Cancerología de nuestro país, reportó 2269 casos (Registro Histopatólogico de las Neoplasias); de estos el 37% correspondió a cáncer bucal y 6% a cáncer de nasofaringe. 

Recomiende una dieta que incluya un porcentaje alto de vegetales, frutas (antioxidantes) y fibra; a los pacientes con otros factores de riesgo para la presentación de cáncer oral. 

Recomiende una dieta que incluya un contenido bajo de; carne roja o procesada, grasas monosaturadas, así como evitar el cocinado en horno de microondas

Investigue en la historia clínica el antecedente de uso de tabaco en todas sus formas y en caso de ser positivo, ofrecer orientación y/o integración a grupos y/o programas para abandonar su uso (en todas las formas: puros y pipas, cigarrillos y tabaco de mascar)

 

El riesgo de cáncer es directamente proporcional con la cantidad y tipo de tabaco consumido:

• Riesgo relativo de 1.52 con una cajetilla al día
• Riesgo relativo de 2.43 con dos cajetillas al día
• Hay mayor riesgo con el uso de tabaco obscuro que con el claro y mayor riesgo con cigarros cortos que con largos.
• El uso de cigarrillos Light, no disminuye el riesgo de cáncer ya que generalmente se acompaña de un aumento en su consumo

 

El consumo de alcohol en cantidades importantes (más de 60g/día), se asocia a un aumento 6 veces mayor en el riesgo de cáncer de vías aéreas digestivas superiores. Esta asociación es dosis – respuesta.

 

Investigue en la historia clínica el antecedente de ingesta de alcohol y en caso de ser positivo, ofrecer información y orientación para suspenderlo (integración a grupos de apoyo)

 

Recomiende una higiene oral adecuada, para evitar otros problemas como: gingivitis, caries, pérdida de órganos dentarios etc.

 

Usar equipo de protección en los trabajos en donde exista exposición a los agentes previamente mencionados

 

La infección con VPH se asocia con cáncer orofaríngeo en pacientes más jóvenes y ausencia de factores adicionales (alcohol y tabaco), índices de proliferación alta, mayor grado así como mejor respuesta a la radioterapia y mayor sobrevida.

 

En la historia clínica de pacientes con otros factores de riesgo, para la presentación de cáncer oral, se debe, además investigar promiscuidad sexual (número de parejas sexuales) y contacto sexual oro-genital.

 

Oriente a sus pacientes para que tengan hábitos sexuales seguros (uso de condón)

 

Investigue antecedentes familiares de cáncer oral, sobre todo en pacientes con tabaquismo y alcoholismo.

 

Los pacientes con inmunodepresión (pacientes portadores de VIH, o inmunosupresión secundaria al trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas), tienen un mayor riesgo de presentar cáncer orofaríngeo.

 

En pacientes con antecedente de un cáncer en tracto aerodigestivo superior, realizar vigilancia periódica para detectar en forma temprana la aparición de un nuevo cáncer a nivel orofaríngeo

 

En pacientes de origen afroamericano, que presenten tabaquismo en cualquier de sus formas y/o ingesta importante de bebidas alcohólicas, realice una vez al año, revisión de cavidad oral en búsqueda de lesiones sospechosas.

PRUEBAS DE DETECCION ESPECIFICA

Se recomienda a los dentistas, estomatólogos y médicos de primer nivel, realizar como parte de su práctica rutinaria, tamizaje de cáncer oral a los individuos con uno o más factores de riesgo.

El tamizaje a través de la exploración incluye: 

Examen Extra Oral:

a) Inspección de la región de cabeza y cuello buscando asimetría, aumentos de volumen y/o hundimientos

b) Palpación de las regiones submaxilar, supraclavicular y del cuello en busca de nódulos linfáticos (tamaño, número, crecimiento y movilidad)

c) Inspección y palpación de los labios y tejidos peri orales en busca de anormalidades

 

Examen Intra Oral:

Inspeccionar y palpar de manera secuencial todos los tejidos blandos (cara ventral, dorsal y laterales de la lengua, piso de la boca, mucosa yugal (de los carrillos) conductos salivales y paladar.

Inspección de lesiones:

a) Evaluar las características específicas de cada lesión (tamaño, color, textura y contornos)

b) Poner atención especial en lesiones eritematosas o blancas, ulceraciones y/o lesiones induradas.

 

Documentación de las lesiones a través de un diagrama, para especificar localización y dimensiones (ver figura 1 de anexo 3)

 

La Canadian Task Force on Preventive Health Cares, recomienda el tamizaje en forma anual en los pacientes con riesgo alto

 

Las lesiones premalignas o malignas muestran una tinción mayor con el azul de toluidina (6 veces más probable que corresponda a cáncer) y perdida de la fluorescencia (coloración café obscura o negra); pero estos cambios no son específicos.

 

Puede utilizar en forma complementaria las técnicas con azul de toluidina y la visualización con fluorescencia, para el tamizaje de cáncer oral.

Estas técnicas no reemplazan la historia clínica, inspección y exploración ya descritas previamente.

 

En nuestro medio, recomendamos el uso de azul de toluidina para delinear las áreas de posibles carcinomas epidermoides y delimitar las zonas para toma de biopsia.

Los pacientes pueden ser asintomáticos y tener lesiones orales ocultas, que pueden ser detectadas con el tamizaje de rutina

 

El médico debe sospechar una lesión premaligna ó maligna, ante la presencia de cualquiera de los siguientes datos: una placa roja o blanca, un cambio en el color, textura, tamaño, contorno, movilidad, función; del tejido intraoral ó perioral y ante una úlcera que no cura.

 

Los pacientes sintomáticos, pueden presentar los siguientes datos:

a) Dolor no especifico

b) Odontalgia

c) Pérdida de dientes

d) Sangrado

e) Disartria

f) Disfagia

g) Odinofagia

h) Otalgia

i) Compromiso sensorial o motor de un nervio

j) Masa en el sitio primario

k) Linfadenopatía cervical

 

Ante la presencia de cualquiera de los datos ya referidos y sin evidencia de otras anormalidades, realice una exploración extraoral e intraoral para detectar lesiones premalignas (leucoplasia o eritroplasia) o malignas (masas con ulceración central, bordes no bien delimitados, lesiones exofíticas o endofíticas)

 

Ante la sospecha clínica de cáncer de la cavidad oral, sobre todo encía, está contraindicado la remoción de órganos dentarios, ya que este procedimiento favorece la diseminación neoplásica y la infiltración óseo-mandibular.

PRUEBAS DE DETECCION ESPECIFICA

En nuestro medio, ante la sospecha de una lesión premaligna o maligna, utilice el azul de toluidina para mejorar la probabilidad del diagnóstico clínico

 

La biopsia de tejido sospechoso es el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones premalignas o cáncer oral.

 

Ante la sospecha de lesión premaligna o maligna en cavidad oral, realice la biopsia de la lesión 

 

Ante la presencia de lesiones de mucosa oral menores a 1cm., se sugiere biopsia excisional. (La decisión de dicha biopsia dependerá del tamaño, forma y evolución de la lesión, así como de la habilidad del médico)

 

Ante la presencia de lesiones de mucosa oral mayores a 1cm. se sugiere biopsia incisional. (La decisión de dicha biopsia dependerá del tamaño, forma y evolución de la lesión, así como de la habilidad del médico)

 

Ante la presencia de lesiones submucosas se sugiere biopsia por aspiración de aguja fina

 

Ante la presencia de lesiones de mucosa oral inespecíficas, no exofíticas, de comportamiento incierto y que no remiten en un lapso de 3 semanas se sugiere realizar citología oral

Pruebas utilizadas para la estadificación

La faringoscopía directa y la telerradiografía de tórax son recomendadas para pacientes con cáncer de cavidad oral, mientras que la esofagoscopia y la broncoscopía debe ser reservada para pacientes con síntomas asociados.

 

A todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se les deben realizar faringolaringoscopía y telerradiografía de tórax.

La esofagoscopia y la broncoscopía debe ser reservada para pacientes con síntomas asociados

Estudios de Imagen del Tumor Primario

La TAC o RM del tumor primario debe ser efectuada para definir la etapa del tumor.

 Puede obviarse en lesiones de mucosas sin signos de infiltración en profundidad

 

Estudios de Imagen del Cuello

La TAC o la RM de la base de cráneo a la unión esterno-clavicular debe ser realizada en todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello para descartar enfermedad metastásica en los ganglios cervicales.

 

Cuando la TAC y la RM no son concluyentes, la biopsia por aspiración guiada por US y/o el PET SCAN pueden incrementar la exactitud de la etapificación ganglionar.

 

Imágenes para Metástasis a Distancia o Tumores Sincrónicos

A todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello de alto riesgo (tabaquismo severo, tumores T3-T4 o síntomas asociados) se les debe realizar TAC de tórax.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 

Estadios Clínicos III y IV Resecable

 El uso de quimioterapia más radioterapia adyuvante en estadio clínico (EC) III y IV resecados y con factores de riesgo de recaída; mejora el control local: con una disminución de riesgo de recaída en un 41%, que se traduce en un beneficio absoluto del 12.5%.

 

Se recomienda el uso de cisplatino concomitante con radioterapia en pacientes operados y presencia de factores de riesgo para recaída.

 

Estadios Clínicos III y IV Irresecable

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de TPF como terapia de inducción en etapa III y IV irresecable; por defectos en los 2 estudios al no comparar con el tratamiento estándar que es la quimiorradiación, así como tener diseños distintos.

 

Se recomienda el uso de cisplatino concomitante con radioterapia como tratamiento radical en pacientes menores de 70 años, con estado funcional 0-1 ECOG, con etapa III y IV irresecable.

 

No hay evidencia que recomiende el uso de quimioterapia de inducción con esquema basado en platino, en etapa III y IV irresecable.

 

No se considera tratamiento estándar el uso de cetuximab mas radioterapia, debido a que no se comparó con quimiorradiación con cisplatino.

 

Sólo se recomienda el uso de cetuximab con radioterapia en pacientes en los cuales haya contraindicación al uso del cisplatino concomitante.

 

Enfermedad Recurrente Local Resecable

En los casos de recaída local resecable, se recomienda el rescate quirúrgico, al demostrar mayor sobrevida global (SG).

 

Enfermedad Recurrente Local Irresecable

En casos seleccionados, estado funcional 0-1, periodo libre de radioterapia mayor de 6 meses, sin co morbilidades; se podría recomendar la re-irradiación

 

Enfermedad Recurrente Irresecable o Metastásica

En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 0-1, se recomienda el uso de monodroga o quimioterapia de combinación con dos drogas.

 

En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 0-1, y edad menor de 65 años, se podría recomendar la adición de cetuximab a quimioterapia de combinación basada en cisplatino.

 

 En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 2, se debe valorar riesgo y beneficio del uso de quimioterapia paliativa, ya que en este subgrupo no hay impacto en sobrevida global.

 

En pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica con ECOG 3, no se recomienda el uso de quimioterapia sistémica, solo mejores cuidados de soporte.

 

En pacientes con recurrencia irresecable que progresen a esquema con platino, o tengan contraindicación para esquema con platino se recomienda uso de metotrexate o gefitinib paliativo a dosis de 250mg día.

 

Gefitinib, no se encuentra en cuadro básico. Dado que no hay mejoría en la sobrevida cuándo se compara con metotrexate y tiene un mayor costo; se requieren estudios de costoefectividad, para valorar su uso.

 

Se recomienda el uso de dexametasona mas ondasentron para el control de nausea asociada a quimioterapia

Palonosetron se recomienda para esquemas con potencial alto de emesis tardia.

Tratamiento no Farmacológico (quirúrgico y manejo del cuello) (Ver algoritmos 4, 5, 6, 7 y 9)

 

Para el T1-T2, tanto la cirugía como la radioterapia, ofrecen tasas equivalentes de curación; por tanto, la opción terapéutica vendrá dada por la valoración de los factores de riesgo, las condiciones propias de cada centro médico, así como de las secuelas funcionales para cada localización anatómica.

 

En etapas I-II, sí la cirugía no va a dar un déficit funcional importante, se recomienda la escisión local ya que permite identificar factores de riesgo en el tumor primario que predicen el estado ganglionar (grado, linfangio-invasión y sobre todo espesor tumoral).

Aunque no se ha demostrado con evidencia I, que la cirugía ofrezca mejor control, éste es el método preferido y recomendado además de que se asocia a menor morbilidad en cavidad oral.

 

Tratamiento Local de los Tumores en Etapas Avanzadas (EC III y IV)

Para tumores localmente avanzados potencialmente resecables, la cirugía debe ser el tratamiento de elección siempre y cuando el tumor primario puede ser resecado con un apropiado margen de tejido sano y mientras no confiera una alteración funcional significativa.

Para aquellas lesiones avanzadas en donde la cirugía es incapaz de garantizar una resección oncológica adecuada o se produzca una disminución funcional significativa, se prefiere la radioterapia y la quimioterapia concomitante, si el estado general del paciente lo permite, con la posibilidad de un rescate quirúrgico.

 

Mientras sea posible, la cirugía radical debe ser seguida de reconstrucción usando la técnica más adecuada.

 

Tratamiento Regional de los Tumores en Pacientes con Cuello Clínicamente Negativo (N0)

En los pacientes con cuello clínicamente N0, con más del 20% de riesgo de metástasis ganglionares ocultas (>4mm de profundidad tumoral), el tratamiento electivo debe ser ofrecido, ya sea con una adecuada disección ganglionar electiva o con radioterapia

 

Tratamiento Regional de los Tumores con Cuello Clínicamente Negativo (N0). Resección Ganglionar.

 

En aquellos pacientes que serán sometidos a disección ganglionar electiva se recomienda incluir los niveles I, II y III (disección supraomohioidea).

En los tumores que afectan los dos tercios anteriores de la lengua oral la inclusión del nivel IV se considera apropiado.

La metástasis bilateral es frecuente en tumores que afectan a la línea media. Se debe realizar la disección ganglionar bilateral si el tumor primario afecta o se encuentra cercano a la línea media.

 

Tratamiento Regional de los Tumores en Pacientes con Cuello Clínicamente Positivo (N1)

Los pacientes con cuello clínicamente positivo (N1) pueden ser adecuadamente tratados con disección radical de cuello o radioterapia radical (con o sin quimioterapia).

Después de la disección de cuello en pacientes con N1, la radioterapia adyuvante debe ser considerada para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia.

 

 En pacientes con cuello clínicamente positivo (N+), se recomienda la disección de cuello, ya que la posibilidad de control con RT es muy pobre; en N1 parece ser que la disección selectiva es similar a la radical modificada, cuándo las metástasis cervicales infiltran la capsula ganglionar e invaden los tejidos blandos, la disección debe ser radical (incluyendo las estructuras no ganglionares)

 

Tratamiento Regional de los Tumores en Pacientes con Cuello Clínicamente Positivo (N2-3)

Los pacientes con enfermedad N2 – N3 pueden ser adecuadamente tratados con:

Disección radical de cuello seguido de radioterapia externa, o Radioterapia externa seguida de disección radical de cuello.

 

 En pacientes con N2-3 que se consideran clínicamente resecables, recomendamos la disección radical de cuello de inicio; no se contempla la radioterapia preoperatoria.

En pacientes con N2-3 que reciben QT-RT concomitante de inicio es aún controvertida la indicación de disección de cuello posterior; todavía no se sabe si se debe efectuar rutinariamente o solo en los que tienen persistencia; parece ser que el porcentaje de enfermedad oculta ganglionar aún en los que tienen respuesta clínica completa hace pensar que deben ser sometidos a disección cervical rutinaria, tipo modificada.

 

Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello Clínicamente positivo (N2-3)

 

La disección radical después del tratamiento de quimiorradioterapia, independientemente de la respuesta al tratamiento, confiere una ventaja en la supervivencia y en el control regional en pacientes con N2-N3, pero no en N1.

Envíe a un segundo nivel:

A los pacientes que presentan máculas o placas blancas, rojas y ulceras en epitelio bucal que no desaparecen posterior a 3 semanas de que se elimina el probable foco (biológico, mecánico, físico y/o químico); para realización de biopsia.

 Induración o masa que persiste después de 15 días de observación

 Dolor local o irradiado a estructuras oro-cervicofaciales y que no cede con tratamientos habituales

 Masa o nódulo cervical persistente

 

Pacientes con lesiones liquenoides en cavidad oral, deben ser monitoreadas en un segundo nivel (1 a 2 veces por año), para una detección temprana de una posible transformación maligna .

 

Ante la presencia de un diagnóstico histopatológico de displasia de alto grado (displasia severa, carcinoma in situ, carcinoma epidermoide), enviar al tercer nivel de atención para su manejo

Vigilancia en Caso de Sospecha de Lesión Premaligna 

Una vez detectada una lesión incipiente en primer nivel de atención, se retira posible factor irritativo por 3 semanas, si hay remisión se da de alta.

Si no hay mejoría de lesión detectada una vez eliminado el foco irritativo, enviar a 

Revaloración del caso para decidir vigilancia o biopsia. Se realiza tinción de toluidina, fluorescencia y/o quimioluminiscencia y se decide zona a biopsiar.

 

 

Posterior a biopsia incisional, excisional, citología oral y/o biopsia por aspiración de aguja fina se sugiere valoración postoperatoria 8 días posteriores a toma de biopsia

 

Ante la presencia de un diagnóstico histopatológico de displasia de bajo grado (leve y moderada):

 En caso de que se haya realizado biopsia incisional, tomar nueva biopsia y acompañar de ampliación de márgenes.

 En caso de que se haya realizado biopsia excisional, confirmar márgenes libres de displasia; de lo contrario volver a efectuar biopsia y acompañar de ampliación de márgenes

El paciente debe continuar en vigilancia clínica con auxiliares de diagnóstico (tinción de toluidina, fluorescencia y/o quimioluminiscencia) en el segundo nivel de atención; de manera semestral

durante el primer año y posteriormente de forma anual los siguientes dos años, en caso de no haber cambios clínicos de las lesiones.

 

En caso de haber remisión o no haber datos de cambios clínicos de la lesión los primeros tres años, se decide enviar de nuevo a primer nivel.

 

Vigilancia Posterior a Tratamiento de Lesión Cancerosa 

Se recomienda el seguimiento los 2 primeros años cada 1 a 3 meses: TAC y/o RM al finalizar tratamiento radical. Exploración física, laboratorio clínico, tele de tórax anual, estudios de imagen si clínicamente hay sospecha de recurrencia. Pruebas de función tiroidea el primer año, 2 y 5 años (solo si recibió radioterapia a cuello)

Del 3 al 5 año cada 4 a 6 meses.

Después del quinto año cada año.