APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

 

La Organización Mundial de la Salud, a través de la Alianza contra las Enfermedades Respiratorias (GARD), reconoce que el sindrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más comunes en los adultos, afectando a alrededor de cien millones de personas en el mundo.

 

Si bien el SAOS está fuertemente asociado a la obesidad, es un factor de riesgo independiente para presentar: accidentes vehiculares, hipertensión arterial sistémica, eventos cardiovasculares, alteraciones metabólicas, problemas cognoscitivos, deterioro de la calidad de vida y muerte prematura.

 

Los pacientes con SAOS tienen, en promedio, 7 veces más riesgo de accidentes vehiculares y su tratamiento por medio de presión positiva en la vía aérea (continuous positive airway pressure-CPAP-) los reduce.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por episodios repetidos de oclusión completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el dormir. Comúnmente se acompañan de una reducción en la saturación de oxígeno o un breve alertamiento (arousals) electroencefalográfico.

 

Los episodios de obstrucción de la vía aérea superior inducen síntomas diurnos, como la somnolencia excesiva diurna y deterioro cognitivo aunado con alteraciones respiratorias, cardíacas, metabólicas e inflamatorias.

 

Nombres alternativos: apnea del sueño, síndrome de apnea del sueño, apnea obstructiva, apnea del sueño mixta, trastorno respiratorio del dormir, síndrome de hipopnea del sueño, obstrucción respiratoria de la vía aérea superior.

 

EI SAOS no debe ser confundido con el síndrome de Pickwick debido a que se trata de un padecimiento diferente, el término correcto es síndrome de hipoventilación obesidad, en el cual un grupo de pacientes muestra apneas del sueño.

La edad incrementa la prevalencia de SAOS. La prevalencia es de 2 a 3 veces mayor en los adultos mayores, en comparación con los adultos jóvenes. Es mas frecuente en los hombres, pero con la llegada de la menopausia la prevalencia entre hombres y mujeres es similar.

 

Los pacientes con alto riesgo que deben ser evaluados para síntomas de SAOS son:

• Obesos (IMC 230 kg/m²),
• Con insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica refractaria, arritmias cardiacas nocturnas
• Diabetes mellitus tipo 2
• Antecedente de eventos vasculares cerebrales o ataque isquémico transitorio
• Hipertensión pulmonar
• Choferes o conductores de vehículos
• En la evaluación preoperatoria para cirugía bariátrica

 

Las mujeres con obesidad en edad fértil deberán ser evaluadas por la presencia de síntomas de SAOS, ya que se incrementa al doble el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.

El diagnóstico de SAOS se basa en los síntomas y hallazgos clínicos obtenidos en una historia clínica completa. Ningún parámetro clínico, en conjunto o aislado, tiene la suficiente exactitud para diagnosticar SAOS.

 

Los síntomas más frecuentes en SAOS que se deben interrogar en un paciente con alta sospecha son: 

• Somnolencia excesiva diurna
• Sueño no reparador
• Cefalea matutina
• Disminución de la memoria de trabajo y de la concentración
• Disminución de libido.
• Irritabilidad, depresión
• Fatiga crónica
• Ronquido habitual
• Apneas presenciadas
• Diaforesis nocturna, insomnio
• Sintomas de reflujo gastroesofágico

 

El ronquido habitual es el síntoma más común y que posee la mayor sensibilidad, ya que se encuentra presente hasta en 95% de los pacientes con AOS. Sin embargo, tiene un bajo valor predictivo positivo por la alta prevalencia del ronquido en la población general. La presencia de ronquido como único síntoma no es suficiente para llevar a cabo un estudio de sueño para diagnóstico de SAOS.

 

La presencia de apneas durante el sueño es el síntoma con la mayor especificidad, la cual aumenta a mayor número de apneas y tiempo de duración.

 

Es necesaria una evaluación clínica exhaustiva, ya que nos permite clasificar a los pacientes en probabilidad preprueba baja, mediana o alta, ayudándonos a seleccionar el método terapéutico  adecuado.

 

El uso de la escala simplificada Sleep Apnea Clinical Score (cuello ajustado) mejora el rendimiento clínico (1-15% la sensibilidad y especificidad) en pacientes con sospecha de SAOS y permite agruparlos en alta (>48 cm), intermedia (43 a 48 cm) y baja probabilidad (<43 cm).

 

Medir la circunferencia del cuello en centímetros (cm), si tiene hipertensión arterial (actual o antecedente) sumar 4 cm, si tiene ronquido habitual sumar 3 cm y si le han observado apneas, ahogos o falta de aire cuando duerme agregar 3 cm (Escala 3 del Anexo 5.3).

 

La medición de la somnolencia puede ser realizada mediante métodos objetivos y subjetivos. La somnolencia diurna excesiva es útil para no discriminar a las personas con SAOS de otras poblaciones, ya que entre 30% a 50% de la población general reporta algún grado de somnolencia. La gravedad de la somnolencia excesiva diurna (SED) se correlaciona débilmente con SAOS.

 

Utilizar la escala de Somnolencia de Epworth es práctico, considerar una puntuación 210 como sugestiva y 212 como anormal. Esta escala tiene limitaciones y no discrimina apropiadamente de fatiga y síntomas de depresión.

 

La polisomnografía estándar (PSG) se considera el modelo de referencia para el diagnóstico de SAOS, se realiza durante el horario habitual de sueño del paciente en un laboratorio del sueño con la asistencia de personal especializado.

 

También es necesaria para el ajuste de la terapia con presión positiva (CPAP).

 

Los estudios de PSG durante el día pueden realizarse en trabajadores de turno nocturno o en otras personas que por lo general están despiertas en la noche y duermen durante el día. El protocolo y la duración del estudio son los mismos que los establecidos en el protocolo de noche.

 

Es recomendable el registro de dióxido de carbono exhalado en los pacientes con SAOS, sobre todo si se trata de pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥40).

 

Los pacientes deben abstenerse de ingerir cafeína en la tarde y noche del día en que la PSG se ha programado. El alcohol es una cuestión más compleja, debido a que por la ausencia de alcohol en la noche de PSG podría dar un resultado falso negativo, si el paciente habitualmente consume alcohol por la noche. Sin embargo, por cuestiones de seguridad de los pacientes (beber y luego manejar para llegar al laboratorio, o bien permitirles que beban en el laboratorio y tener un paciente intoxicado en el laboratorio) no es conveniente, por lo que tomando estas consideraciones se recomienda que los pacientes eviten el alcohol el día de la PSG. Los pacientes deben continuar con sus medicamentos habituales en la noche de PSG, incluyendo pastillas para dormir. Los medicamentos deben ser anotados por el técnico de manera que los resultados puedan ser interpretados de manera óptima. Esto es especialmente importante si una benzodiazepina es uno de los medicamentos, ya que las benzodiazepinas pueden exacerbar el SAOS.

 

El diagnóstico de SAOS se estable cuando el índice de apnea hipopnea (IAH) es 215, aun en individuos asintomáticos, o cuando el IAH es 25 en combinación con síntomas propios de la enfermedad y no explicados por otra causa.

 

La gravedad del SAOS se define como leve con IAH 25 y <15, moderado con IAH entre 15 y <30, y grave para IAH >30 por hora de sueño.

 

En adultos mayores (265 años) se recomienda que el IAH para diagnosticar SAOS independientemente de los síntomas. La información disponible muestra sea 210, que las características clínicas, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento es el mismo que en los adultos jóvenes.

 

La literatura disponible demuestra, en general, que un monitor portátil (MP), también conocido como estudio simplificado, puede ser tan exacto como la PSG para el diagnóstico de SAOS, pero en poblaciones con alta probabilidad preprueba de SAOS moderado a grave y que no tengan comorbilidades, como antecedente de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardíaca, enfermedades neuromusculares y EPOC, como mínimo deberá contar con registro de flujo respiratorio, esfuerzo respiratorio y pulso-oximetria.

 

En virtud la gran cantidad y diversidad en las señales de registro de los MP disponibles comercialmente, se recomienda verificar su calidad en términos de validación clínica y respaldo tecnológico local.

 

La colocación de los sensores deberá ser llevada a cabo por un técnico especializado.

 

El registro de las señales deberá ser revisado y calificado manualmente por un médico especialista con experiencia en trastornos respiratorios del dormir y el criterio de calificación deberá ser consistente con los estándares de la AAMD.

 

El termino Índice de Eventos Respiratorios (IER), en el caso de un monitor portátil, se refiere al número de apneas + el número de hipopneas entre el tiempo total del registro en lugar del tiempo total de sueño, como en el IAH para el caso una PSG. Como resultado los MP pueden subestimar la gravedad de los eventos, en comparación con PSG.

 

Las unidades médicas que sólo dispongan de MP para diagnóstico del SAOS deberán trabajar en coordinación con una unidad de referencia en la que se disponga de PSG.

La gravedad del SAOS está fuertemente relacionada con la probabilidad de presentar hipertensión arterial sistémica. La mitad de los pacientes con hipertensión arterial y 80% de los hipertensos arteriales refractarios a tratamiento médico lo presentan.

 

Los pacientes con hipertensión pulmonar con ronquido habitual deberán ser evaluados para descartar apnea del sueño debido a que, si la presentan, tiene mayor riesgo de mortalidad que quienes no la tienen.

 

Los individuos que serán operados de cualquier cirugía electiva (sedación o anestesia general) que presenten factores de riesgo para SAOS deberán ser estudiados previamente debido a que tendrán mayores probabilidades de complicaciones perioperatorias (hipoxemia posoperatoria, intubación difícil, obstrucción respiratoria, delirium, edema pulmonar y falla respiratoria).

 

En ausencia de tratamiento, los pacientes con SAOS no tendrán resolución espontánea de la enfermedad, en estudios observacionales y retrospectivos sólo se ha observado el empeoramiento del padecimiento, aun con la reducción de peso.

 

Las mujeres con obesidad previa al embarazo tendrán mayores probabilidades para el desarrollo de SAOS durante la gestación. El riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional será mayor. El uso de CPAP puede reducir el riesgo de complicaciones.

 

Los pacientes con diabetes mellitus tipo II que tienen SAOS grave tienen mayor impacto metabólico, la cronicidad ha mostrado mayores dificultades en el control glucémico. El diagnóstico y tratamiento con CPAP podría mejorar el control metabólico.

 

Estudiar y tratar a los pacientes con SAOS disminuye los costos directos e indirectos donde se ha comprobado que los ingresos hospitalarios por cualquier causa se incrementan ostensiblemente, el ausentismo laboral es mayor, el gasto en el tratamiento de las complicaciones, accidentes y sus secuelas y lo concerniente a muerte prematura es significativamente mayor, en comparación con el grupo sin SAOS.

Hasta el momento actual no hay medicamento o sustancia específico (local o sistémico) que sea capaz de controlar el SAOS.

 

En el caso del hipotiroidismo, el tratamiento hormonal de restitución disminuye el IAH; sin embargo, el impacto en el SAOS es impredecible, por lo que recomendamos hacerles un estudio de control.

 

La pérdida de peso tiene un efecto positivo en algunos pacientes con SAOS leve a moderado, sobre todo si el IMC llega <25 kg/m². a Desafortunadamente, la duración del efecto es limitada; sin embargo, debe ser na estrategia obligada en todos los casos.

 

Asimismo, se debe recomendar el abandono del tabaquismo, consumo de bebidas alcohólicas y sedantes, con lo que mejorará la calidad del dormir y disminuirá el ronquido.

 

Consultar la NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y obesidad.

 

La terapia posicional (evitar la posición supina al dormir) con cualquier técnica tiene efectos positivos en casos excepcionales; el cumplimiento del tratamiento ha sido pobre. No se recomienda como único tratamiento.

 

El tratamiento con oxígeno suplementario no es una forma de tratamiento eficaz y tiene efectos secundarios, como la prolongación de las apneas durante el dormir y la hipercapnia. Se reserva su uso para cuando el SAOS es parte del síndrome de hipoventilación obesidad y otras condiciones cardiopulmonares que lo indiquen.

 

En todos los casos, se debe recomendar como tratamiento adyuvante los cambios en el estilo de vida que permitan mejorar la calidad del dormir y disminuyan los eventos respiratorios, como el ejercicio aeróbico, dieta hipocalórica e higiene para dormir.

 

El tratamiento con CPAP nasal durante el sueño está indicado como un estándar en: 

• Todos los pacientes con SAOS grave (IAH 230) con o sin SED 
• Pacientes con SAOS de leve a moderado (IAH 25) que presentan SED, factores de riesgo cardiovascular

 

El tratamiento con CPAP ha demostrado mejorar la calidad de vida y del dormir, disminuir el estado inflamatorio y el riesgo cardiovascular, disminuir la SED y, por ende, los accidentes, ya que mejora la capacidad de atención. En la mayoría de los pacientes mejora la presión arterial sistémica y la presión de la arteria pulmonar. Asimismo, disminuye la frecuencia de hospitalizaciones por cualquier causa, como los eventos cardiovasculares fatales y, por lo tanto, la muerte prematura.

 

El CPAP crea una férula neumática en la vía aérea superior que es efectiva para eliminar el IAH y normaliza la oxigenación sanguínea.

 

La terapia con CPAP es segura, los efectos colaterales y eventos adversos son mínimos y reversibles.

 

La única contraindicación absoluta es la fístula de líquido cefalorraquídeo.

 

La presión inicial recomendada para una titulación manual es de 4 cm H₂O.

 

La presión debe incrementarse en intervalos de por lo menos 5 minutos, de 1 cm H₂O por ocasión hasta encontrar la presión terapéutica.

 

La presión de CPAP máxima recomendada en adultos es de 20 cm H2O.

 

 

Una titulación es óptima si disminuye el IAH a menos de cinco eventos por hora, por lo menos 15 minutos, que incluya la posición en supino y MOR.

 

Una titulación es buena si reduce el IAH a 10 o menos eventos por hora, o en 50% si el basal es de menos de 15 eventos por hora en supino y en MOR.

 

Una titulación es adecuada si no se reduce el IAP a <10 eventos por hora, pero reduce 75% del IAH basal (especialmente en casos de SAOS grave), o en los casos de una titulación óptima o buena con la excepción de que no se cumplió la titulación en MOR y supino.

 

Una titulación inaceptable es la que no cumple los criterios anteriores.

 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar significativa, pacientes que pueden tener alteraciones del intercambio gaseoso por una causa diferente a SAOS (como en pacientes con síndrome de hipoventilación obesidad), pacientes sin ronquido o pacientes con apnea central no son candidatos para el uso de APAP.

 

Si la presión fija de CPAP será obtenida mediante un equipo APAP, se recomienda un esquema de al menos tres noches para la prescripción. El IAH residual no debe ser mayor de 10 e idealmente no mayor a 5, las fugas por la mascarilla no exceder de 0.41/s.

 

No se recomienda el uso sistemático de humidificadores, este sistema podría mejorar el cumplimiento al tratamiento con CPAP en casos en que los pacientes tengan queja de sequedad de la vía aérea superior.

 

El uso de modificación de la curva de presión, por medio de un sistema de liberación de presión, puede mejorar la comodidad del paciente.

 

La mascarilla debe ser acomodada y ajustada ante cualquier fuga no intencional. El paciente debe saber que la fuga intencional es solamente en el puerto de exhalación de la mascarilla y que éste tiene el objetivo de eliminar el CO₂ para evitar su reinhalación. Los sitios de fugas no intencionales son a través de la boca, cuando se usa una mascarilla nasal y entre la cara y la mascarilla.

 

La literatura sustenta el tratamiento con CPAP nasal. Sin embargo, algunos pacientes podrían requerir el ajuste de un BIPAP, como en los casos donde se requiere una presión alta (CPAP >14 cm de H₂O) y el paciente experimenta dificultad para la exhalación contra una presión fija.

 

Los pacientes con presiones de CPAP >14 cm de H₂O, que toleran la presión y tienen buen cumplimiento, no deben ser estimulados para el cambio de tecnologia a BIPAP.

 

La presión mínima recomendada de IPAP y EPAP es de 8 y 4 cm H₂O, respectivamente.

 

La presión máxima de IPAP recomendada es de 30 cm H₂O.

 

La presión diferencial o soporte IPAP-EPAP mínima recomendada es de 4 cm H₂O y la máxima de 10 cm H₂O.

 

El tratamiento quirúrgico incluye una variedad de procedimientos reconstructivos de la vía aérea superior, únicos o por etapas.

 

En todos los pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico para el SAOS son obligatorios el estudio de sueño (PSG o simplificado), previo al procedimiento, y una evaluación preoperatoria médica (riesgo quirúrgico y anestésico) y psicológica, con el fin de minimizar los riesgos ante la intervención quirúrgica.

 

Los pacientes deben ser informados sobre las expectativas de éxito, las complicaciones perioperatorias y la disponibilidad de otras formas de tratamiento, como el CPAP y los dispositivos de avance mandibular (DAM).

 

EI SAOS es una enfermedad compleja, sistémica y que en algunas ocasiones la causa predominante es la faringe, lo que se conoce como obstrucción fija, para diferenciarla del paciente con predominio del colapso faríngeo por obesidad y otros factores de colapso. La mayoría de los pacientes muestra ambos componentes.

 

La recomendación de un tratamiento quirúrgico debe identificar con precisión el efecto predominante de una obstrucción fija para tener mayores probabilidades de éxito.

 

El tratamiento quirúrgico está indicado en SAOS leve a moderado, en quienes es clara la obstrucción (hipertrofia amigdalina, velofaringe redundante y tumores).

 

El tratamiento quirúrgico es una segunda línea de tratamiento en pacientes que han tenido bajo cumplimiento al tratamiento con CPAP y en quienes no tuvieron un buen resultado con un DAM.

 

Los pacientes que tienen una obstrucción fija en la faringe que impide el uso apropiado del CPAP podrían tener un mejor cumplimiento con un procedimiento quirúrgico.

 

El resultado esperado con el tratamiento quirúrgico es la resolución de los signos y síntomas, la normalización de la calidad de sueño, del IAH y de los niveles de oxigenación sanguínea. Por lo tanto, es obligatorio el estudio de sueño posoperatorio.

 

Si el IAH preoperatorio es 215, es recomendable el uso preoperatorio de CPAP, con el propósito de disminuir el edema de la VAS, mejorar la presión arterial, la oxemia y la actividad simpática, con lo que disminuirán las probabilidades de complicaciones con la intubación y curso de la anestesia.

 

Cirugía de nariz 

Septumplastia y remodelación de cornetes inferiores. Como único procedimiento no se espera la resolución de la enfermedad.

 

Uvulopalatofaringoplastia 

Es probablemente la cirugía que más se ha realizado como tratamiento en SAOS; sin embargo, la evidencia de éxito como único tratamiento ha sido limitada. 

No se recomienda como único tratamiento en pacientes con SAOS moderado a grave. 

Se desaconseja el uso de uvulopalatoplastia con láser, ya que ha mostrado ser ineficaz.

 

Los predictores clínicos uvulopalatofaringoplastia son: 

1. Hipertrofia amigdalina grado III y IV 2. Distancia MP-H (mentón hioides) <20 mm

documentada por cefalometría. 

3. Sin obesidad 

4. Amigdalectomía

 

La remoción de las amígdalas como único tratamiento puede acompañarse de buenos resultados cuando se trata de pacientes hipertrofia grado III y IV. No se recomienda la reducción del tejido con radiofrecuencia.

 

Cirugía multinivel o en fases de tratamiento 

No existe información confiable para recomendar su uso, la información existente se limitada al reporte de series de casos.

 

La eficiencia del protocolo de fases quirúrgicas de Fujita no está probada y sus resultados son impredecibles. Recomendamos la valoración exhaustiva y mesurada considerando los beneficios contra los riesgos con este abordaje.

 

La tecnología para realizar el procedimiento quirúrgico no es determinante en el resultado, la radiofrecuencia, láser, y otras tecnologías no deben ser esgrimidas como la fortaleza del resultado quirúrgico.

 

Implantes de plástico para el paladar 

Su efectividad no está evaluada apropiadamente. Podría ser de utilidad en algunos casos de SAOS leve o en casos donde el DAM haya sido abandonado.

 

Avance bimaxilar 

Se puede realizar en los pacientes con SAOS grave que rehúsan a seguir utilizando el CPAP. Los mejores resultados se han observado en la población joven, sin obesidad y sin comorbilidades. Es necesaria la intervención de un grupo multidisciplinario y experiencia quirúrgica para disminuir los riesgos inherentes al procedimiento.

 

Traqueostomía 

Fue el primer procedimiento utilizado para tratar el SAOS; sin embargo, con el advenimiento del CPAP ha quedado prácticamente en desuso. A menos de que exista una emergencia, no se recomienda su uso hasta no agotar todas las otras opciones. 

 

Si el especialista y el paciente han considerado realizar la traqueostomía como tratamiento, se debe tener especial cuidado en contar con las cánulas apropiadas para pacientes con obesidad.

 

Las complicaciones en las cirugías para SAOS son relativamente frecuentes (obstrucción respiratoria, sangrado e insuficiencia velofaríngea), por lo que se debe tener especial cuidado en la vigilancia estrecha del posoperatorio.

 

Colocar un CPAP y mantener la posición en semifowler en el posoperatorio inmediato es una medida de seguridad para evitar la obstrucción respiratoria. Vigilar también el control del dolor y la oxigenación.

 

La cirugía bariátrica es un tratamiento adyuvante para SAOS, cuando los pacientes tienen un IMC 240 kg/m² o un IMC 235, el régimen dietético ha fracasado y existen comorbilidades relevantes.

 

Desde el punto de vista de la reducción en el IAH, la cirugía bariátrica cura el SAOS en alrededor de 40% de los casos.

 

El uso de CPAP posoperatorio en los pacientes operados de cirugía bariátrica no está contraindicado у si se recomienda utilizarlo para disminuir las posibles complicaciones y obstrucción respiratoria.

 

Los DAM reducen el ronquido y las apneas obstructivas mediante la ampliación del espacio respiratorio en la base de la lengua y la tensión de los músculos faríngeos.

 

Están recomendados en pacientes con SAOS leve a moderado y en aquéllos con bajo cumplimiento al CPAP que tengan un IAH <30

 

Los predictores clínicos de buen cumplimiento al tratamiento (77% a 1 año, 6.8 horas por noche) con DAM son los jóvenes, con estado dental adecuado y sin obesidad.

 

La evaluación y colocación debe ser realizada por especialistas para el control y manejo de los efectos secundarios (dolor en la articulación temporomandibular, dental, salivación excesiva y cambios oclusales), los cuales son temporales.

 

La obstrucción nasal crónica puede influir negativamente en el cumplimiento y beneficio al tratamiento con DAM. En estos casos se recomienda la referencia al otorrinolaringólogo para su valoración.

Mantener un seguimiento estructurado favorece el apego al tratamiento, y ayuda al clínico a identificar cuándo hay mal control de la enfermedad.

 

Las consultas de seguimiento se recomiendan al 1er mes de tratamiento, cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses en el segundo año y desde entonces anualmente.

 

Aspectos que deben ser considerados en el seguimiento de los pacientes con SAOS.

 

La evaluación de la somnolencia excesiva diurna, con instrumentos subjetivos como la escala de somnolencia diurna de Epworth.

• La calidad de vida
• Satisfacción del paciente y del compañero de cama
• Cumplimiento (apego) a la terapia indicada
• Práctica de medidas de higiene del sueño 
• Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad
• Eviitar factores que empeoran la enfermedad, como los hipnóticos, sedantes y alcohol

 

En cualquier tratamiento para SAOS, que no sea con un CPAP, el estudio de control para el seguimiento deberá realizarse con un monitor portátil.

 

En el seguimiento de los pacientes que usan CPAP es práctico considerar aquellos con buen y mal cumplimiento.

 

Buen cumplimiento: 24 horas por noche al menos 5 días a la semana.

 

Mal cumplimiento: <4 horas por noche y <5 días a la semana.

 

Como ocurre con los tratamientos médicos en enfermedades crónicas, el cumplimiento puede ir disminuyendo.

 

El hecho de usar una máquina para dormir no reduce  

el cumplimiento, si se le compara con pastillas u otras formas de tratamiento. El personal de salud que atienda a los pacientes debe  esforzarse por conseguir que el enfermo use todos  los días, durante toda la noche, el CPAP.

 

Cada vez hay más información que indica el beneficio y reducción de los riesgos a la salud cuando se usa durante toda la noche.

 

Los pacientes deben recibir educación acerca del funcionamiento, cuidado y mantenimiento de su equipo, los beneficios del tratamiento con presión positiva y potenciales problemas con su equipo.

 

El apego al tratamiento con presión positiva debe ser vigilado, idealmente, en forma objetiva por medio de los sistemas para medir el uso del dispositivo (cronómetros o tarjetas de datos).

 

Cuando no se ha alcanzado un uso adecuado de la terapia con presión positiva, la adición de un sistema de humidificación y un programa educacional puede ayudar a mejorar el uso de CPAP.

 

El seguimiento es especialmente importante durante las primeras semanas de tratamiento con presión positiva, ya que es la oportunidad de resolver problemas relacionadas con los dispositivos y lograr patrones de utilización efectiva.

 

Después de que un adecuado tratamiento con CPAP se ha instalado y se ha vigilado en el corto plazo, se recomienda que personal de salud apropiadamente entrenado realice el seguimiento en forma anual, revisando los objetivos del seguimiento en cada visita o para resolver problemas acerca de la mascarilla o la máquina.

 

Situaciones por las que se debería hacer un estudio de control.

• Cambios sustanciales del peso corporal (>10%)
• Respuesta clínica insuficiente
• Cuando los síntomas vuelven a presentarse luego de una respuesta inicial satisfactoria

 

En pacientes tratados que permanecen con los síntomas controlados y no presentan cambios sustanciales en el peso, no se indica el seguimiento rutinario con PSG o una poligrafía cardiorrespiratoria.

 

 

Cuando un paciente con SAOS moderado o grave fue tratado por cirugía, y después de un período apropiado de cicatrización, debe recibir evaluación de seguimiento que incluya: 

Medición objetiva de la presencia y gravedad del SAOS y saturación de oxígeno, ya sea con PSG o poligrafía cardiorrespiratoria Evaluación clínica de síntomas residuales. 

Asimismo, los pacientes deben ser seguidos en el tiempo para detectar la recurrencia de la enfermedad y verificar que los factores de riesgo están controlados. 

Pacientes que hayan recibido tratamiento quirúrgico o DAM, que tengan un IAH >5 con SED o riesgo cardiovascular deberán seguir tratamiento con CPAP, y los que tengan un IAH >14, independientemente de la presencia de síntomas.

Lo siguiente es competencia del médico en el primer nivel de atención: 

Conocer la frecuencia e importancia de la enfermedad 

Conocer los factores de riesgo y manifestaciones clínicas de la enfermedad 

Usar herramientas clínicas que le ayuden a identificar a los pacientes con alto riesgo de la enfermedad

 

Con base en los puntos previos, referir al paciente con alto riesgo de apnea obstructiva del sueño al servicio de neumología del siguiente nivel de atención, en el que se disponga de los recursos diagnósticos para la enfermedad

 

Referir nuevamente al paciente que, una vez con el diagnóstico y el tratamiento instalados, presente manifestaciones de la enfermedad

 

Controlar y vigilar las comorbilidades crónicas del paciente con apnea obstructiva del sueño, haciendo énfasis en las cardiovasculares y control de peso

 

 

Lo siguiente es competencia en el segundo nivel de atención: 

Reconocer a los pacientes que puedan ser diagnosticados mediante un estudio de poligrafía respiratoria, es decir: 

O Con alta probabilidad clínica de tener la enfermedad 

O Sin comorbilidades cardíacas respiratorias o neurológicas significativas que requieran de una PSG Solicitar estudio de sueño simplificado a pacientes que reúnan las condiciones para ello.

 

Con base en el resultado del estudio de sueño y los datos clínicos del paciente, se identificará a quienes deben recibir tratamiento con un dispositivo de presión positiva y se les ofrecerá

 

Identificar y referir al neumólogo del tercer nivel de atención a los pacientes que por su complejidad requieran de una PSG

 

En el caso de neumólogos en el segundo nivel de atención que no dispongan de la posibilidad de solicitar un estudio simplificado de sueño y ofrecer tratamiento con presión positiva, deberán referir al neumólogo en el tercer nivel.