COMPLICACIONES INTRATEMPORALES DE OTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA
La
otitis es un problema de salud pública en México y su manejo se ha convertido
en ejercicio asistencial en el primer nivel de atención que no incide sobre la
disminución de la prevalencia en la población con factores de alto riesgo.
La
prevalencia de las complicaciones intratemporales de otitis media aguda
supurativa depende de la edad. En la era pre antibiótica era una complicación
común la mastoiditis en la infancia, sin embargo con el manejo de los
antibióticos esta ha disminuido relativamente, en pacientes con factores de
riesgo como estados de inmunosupresión esta complicación se hace más frecuente
con riesgo de morbimortalidad elevado.
La mastoiditis la
definen como la diseminación de la infección a la estructura trabecular ósea de
la apófisis mastoides. La mastoiditis está considerada una infección del hueso
temporal que se presenta asociada y como una complicación importante de la
Otitis Media Aguda.
La mastoiditis aguda (MA) es la
inflamación / infección de las celdillas mastoideas con edema de mucosa y
lesiones destructivas del hueso u osteítis. En la otitis media aguda (OMA) se
afecta la mucosa mastoidea, pero sólo cuando hay osteítis es considerado como
mastoiditis aguda.
El termino parálisis facial se
aplica a la parálisis del VII nervio craneal de tipo periférico y de comienzo
agudo, puede ser completa con pérdida total de la movilidad o incompleta.
El absceso subperióstico se
presenta como colección purulenta que produce desplazamiento anterior de
pabellón auricular, edema e hiperemia con dolor en región mastoidea y en los
cuadrantes posteriores del conducto auditivo externo.
El absceso de Bezold
consiste en un absceso originado como complicación de una mastoiditis formando
una colección purulenta que se extiende hacia el musculo esternocleidomastoideo
y digástrico o las laminas de la fascia cervical profunda. La laberintitis es
un desorden inflamatorio del laberinto del oído interno que puede ser producido
por el paso de microorganismos o toxinas en casos de otitis media.
GENERALIDADES DE LA MASTOIDITIS
La
incidencia de otitis media ha declinado en la era posantibiótica, en los niños
menores de 14 años su incidencia es de 1.2 a 4.3 por 100.000 habitantes.
La
frecuencia ha sido mayor en el grupo de niños de corta edad (menores de 26
meses), que es precisamente el que más problemas plantea en cuanto a la
interpretación de los síntomas y signos.
La
mastoiditis aguda es un proceso inflamatorio-infeccioso de las celdillas y
paredes óseas de la mastoides, asociada a lesiones destructivas de dicho hueso.
Existe una continuidad anatómica y funcional entre la caja timpánica y las
celdas mastoideas, por lo que toda otitis media aguda suele conllevar de forma
implícita un grado variable de afectación de la mucosa de la mastoides.
Únicamente cuando el paciente presenta manifestaciones clínicas suele existir
osteítis de las celdas mastoideas y podemos entonces hablar de una mastoiditis
aguda.
Generalidades de la Parálisis Facial
La
Parálisis Facial Periférica asociada a una otitis media aguda es más común en
niños, con una incidencia estimada de 0.004%. En adultos, la Otitis Media Aguda
no es tan común, sin embargo en este rango de edad se encuentra incrementado 10
veces la posibilidad de adquirir una Parálisis Facial Periférica como complicación
Generalidades
del Absceso Subperióstico y Absceso de Bezold
El
absceso subperióstico se produce por la extensión del proceso infeccioso de la
mastoides a través de la sutura timpanomastoidea, canales vasculares en la zona
cribosa retromeática o por erosión directa de la corteza mastoidea.
El
absceso de Bezold consiste en la extensión de la infección al espacio
subperióstico medial de la apófisis mastoides con extensión hacia el cuello.
Generalidades de la Laberintitis
En
estudios sobre incidencia de las complicaciones de otitis media aguda y crónica
se encontró una incidencia de 3.8% para laberintitis.
Generalidades de la Petrositis
La
petrositis es la extensión de la infección de una otitis media hacia el ápex
petroso se encuentre este neumatizado o no neumatizado.
Otros
factores de riesgo son estados de inmunocompromiso del huésped (diabetes
mellitus, inmunosupresión, VIH, etc.), tratamiento inadecuado o falta de
adherencia al tratamiento para la otomastoiditis aguda así como el tipo,
virulencia y resistencia del agente etiológico.
Algunos
factores de mal pronóstico evolutivo de otitis media aguda (OMA) son: Inicio de
la OMA antes de los 6 meses de edad, OMA recurrente y familiares de primer
grado con complicaciones óticas por enfermedad inflamatoria.
En
casos de otitis media aguda que no responden a tratamiento médico o con
progresión de sintomatología es imperativo descartar la presencia de
complicaciones intratemporales.
Cuadro clínico de la
Mastoiditis
En
pacientes con antecedente reciente de Otitis Media Aguda que continua con
sintomatología se deberá investigar otalgia, letargo, dolor cervical, rinorrea,
mareo o vértigo, hipoacusia. Además de explorar en busca de adenopatías,
congestión de la membrana timpánica, cambios del conducto auditivo externo,
signos neurológicos y/ o debilidad facial, desplazamiento antero inferior del
pabellón auricular.
Los
estadios incluyen hiperemia de la mucosa del oído medio, exudación en el oído
medio y periostitis, durante este estadio la exudación puede hacerse purulenta
y puede ocurrir la perforación espontánea de la membrana del tímpano. La
exudación purulenta contribuye a la liberación de citocinas con de
calcificación y resorción ósea. El hallazgo de inflamación postauricular,
eritema y edema ocurren cuando se acumula el exudado inflamatorio
La
presentación de los signos retroauriculares característicos de esta patología
nos indica un estadio más avanzado del cuadro, con un componente de periostitis
u osteítis de las celdillas mastoideas, y la verdadera instauración de la mastoiditis
aguda.
Mayor
otalgia, fiebre y otorrea, abombamiento del tímpano y pared posterior del
conducto, edema retroauricular, despegamiento pabellón (signo Jaques).
En la
presentación de estas complicaciones se recomienda tener en consideración estas
etapas de la enfermedad:
Etapa de tubotimpanitis:
ocasiona molestias, plenitud aural, membrana timpánica retraída y el reflejo
luminoso se pierde. Puede observarse derrame seroso inicial.
Etapa hiperémica: se
presenta con otalgia, molestia general y fiebre de hasta 39 grados. Membrana
congestiva y opacidad del tímpano.
Etapa exudativa:
presenta otalgia intensa que puede alterar el sueño. Náuseas, vómitos y
anorexia; mialgias, artralgias y diarrea en ocasiones. Fiebre mayor de 39
grados. Hiperemia marcada de la membrana marcada con pérdida de referencias
anatómicas.
Etapa supurativa: cursa
con fiebre mayor o igual a 40 grados, otalgia intensa y pulsátil. Membrana
abombada y tensa, con hiperemia periférica pronunciada y en ocasiones zonas
amarillentas que denotan necrosis. Puede haber perforación espontánea de la
membrana y otorrea de más de dos semanas de evolución.
Etapa de mastoiditis aguda: ya
representa una complicación de la OMA por extensión infecciosa e inflamatoria
hacia celdillas mastoideas.
La presentación
de los signos retroauriculares característicos de esta patología nos indica un
estadio más avanzado del cuadro, con un componente de periostitis u osteítis de
las celdillas mastoideas, y la verdadera instauración de la mastoiditis aguda.
Clásicamente
la mastoiditis aguda se consideraba una enfermedad de manejo quirúrgico. Este
concepto ha cambiado notablemente desde la introducción de los antibióticos,
gracias a los cuales sólo es precisa la cirugía en la mastoiditis complicada o
con mala evolución.
Cuadro clínico de la Parálisis
Facial
La
Parálisis facial periférica se define como la presencia de inmovilidad o
disminución del movimiento la hemicara.
Cuadro clínico del Absceso
Subperióstico
En el
absceso subperióstico se puede presentar con otalgia, otorrea, hipoacusia,
fiebre, irritabilidad, dolor y aumento de volumen retroauricular
En el
absceso subperióstico se puede encontrar en la exploración física hiperemia,
aumento de temperatura local y volumen en región retroauricular, desplazamiento
de pabellón auricular hacia anterior e inferior con dolor a la palpación,
membrana timpánica íntegra, perforada, hiperémica o abombada
Cuadro clínico del Absceso de
Bezold
En el
absceso de Bezold el paciente puede referir restricción a la movilidad cervical
(tortícolis), aumento de volumen cervical, dolor cervical, fiebre, otalgia,
otorrea e hipoacusia.
Es
importante descartar la presencia de absceso de Bezold en pacientes que pueden
presentarse con cuadro clínico atípico caracterizado por cefalea, tortícolis y
a la exploración física con membrana timpánica normal.
En el
absceso de Bezold podemos encontrar en la exploración física aumento de volumen
cervical localizado en la profundidad del tercio superior del
esternocleidomastoideo, membrana timpánica íntegra, perforada, hiperémica o
abombada; hiperemia y aumento de volumen retroauricular, dolor a la palpación
retroauricular, desplazamiento de pabellón auricular hacia anterior e inferior
y signo de Luc (presencia de otorrea al comprimir la tumoración cervical).
Cuadro Clínico de la
Laberintitis
En la
laberintitis secundaria a otitis media el diagnóstico se lleva a cabo a través
del cuadro clínico, el cual se caracteriza por vértigo, nistagmo e hipoacusia
neurosensorial, acompañándose de síntomas vágales.
Durante
la valoración de un paciente con otitis media aguda con poca o nula respuesta a
tratamiento deberán buscarse en la exploración física datos que permitan la
detección de complicaciones intratemporal así como realizar estudios
paraclínicos que permitirán la planeación de la conducta a seguir.
Cuadro Clínico de la Petrositis
Los
síntomas clásicos de una petrositis incluyen, dolor facial, otitis media y
parálisis del nervio abducens. Esta triada es llamada síndrome de Gradenigo.
Etiología de la Mastoiditis
Los
patógenos responsables son los mismos que los de la Otitis Media Aguda:
-Neumococo
(30%)
-Haemophilus
influenzae (15%).
-Estreptococo
beta hemolítico (15%).
-
Estafilococo aureus (10%).
-
Pseudomona aeruginosa (4%). –
Otras gram (-).
Las
infecciones virales pueden ser también las responsables de este proceso: la
gripe sigue siendo uno de los virus con apetencia ótica. Las infecciones por
virus de las enfermedades eruptivas infantiles siguen dando complicaciones en
las otitis. La mitad de los casos, o incluso más, tienen el antecedente de OMA,
ahora bien, también están descritos otros factores asociados como la otitis
sero-mucosa crónica (20 %), la adenoidectomía (30 %) y las malformaciones
congénitas no otológicas (20 %).
Etiología de la Parálisis
Facial
La
Teoría de Tschiassny descrita por Zinisy colaboradores, menciona que el nervio
facial se involucra durante una otitis media debido a la presencia de una
dehiscencia ósea donde se produce una comunicación neurovascular entre el oído
medio y el nervio facial
Se ha
observado que en el 90% la afección se encuentra a nivel infragenicular y sólo
el 10% supragenicular.
La zona
infrageniculada es la más frecuentemente afectada, a causa de que es la que se
encuentra en contacto directo con la infección en el oído medio.
Etiología del Absceso
Subperióstico y Absceso de Bezold
Mediante
cultivo de la secreción a través del oído, miringotomía y mastoidectomia se
encontró como agentes causales del absceso subperióstico a S. pneumoniae en
36.1%, S.epidermidis en 13.9%, Pseudomonas aeruginosa en 8.3%, Fusobacterium
necrophorum en 8.3%, H. influenzae en 2.8% y negativo en 16.7% de los casos; en
absceso de Bezold se aisló como agente casual a Streptococcus sp
Etiología de la Laberintitis
La
laberintitis es una complicación potencial de la otitis media que puede ocurrir
por invasión directa del oído interno por organismos o por el paso de toxinas
bacterianas u otros mediadores inflamatorios mediante a través de la membrana
de la ventana redonda.
Etiología de la Petrositis
El ápex
petroso es una pirámide truncada, la cual es la porción del hueso temporal
medial al laberinto del oído interno
El ápex
puede estar arbitrariamente biseccionado por un plano coronal a través del
conducto auditivo interno. Este plano divide el ápex en dos porciones: una
anterior, el área peritubular y una porción posterior el área perilaberíntica.
En
series recientes de pacientes con petrositis, el organismo predominante es la
P. aeruginosa
Diagnóstico
de la Mastoiditis
La clínica
más frecuente fue fiebre (77,9%), desplazamiento pabellón auricular (73,8%),
otalgia (71,7%) edema/hinchazón retroauricular (70,3%).
En la
mastoiditis habitualmente se encuentra sólo un tipo de bacteria, siendo el
neumococo la más frecuentemente aislada (28% -58%). También es importante.
Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus y H. influenzae. Menos
frecuentemente se encuentran Pseudomona aeruginosa y anaerobios. En las
secundarias a OMC, los cultivos son con mayor frecuencia polimicrobianos, aislándose
estafilococos y pseudomona, así como también anaerobios.
Los
criterios diagnósticos de los pacientes con complicaciones intratemporales de
OMA, para cada tipo de complicación: se recomienda tener en consideración lo
siguiente:
Mastoiditis:
presencia de eritema y edema retroauricular, protrusión de pabellón auricular,
caída de la pared posterior del conducto auditivo externo.
En los
estudios por imágenes de tomografía computada (TC): presencia de ocupación de
celdillas mastoideas con osteítis y destrucción de las trabéculas óseas.
Laberintitis: presencia de vértigo con o sin
náuseas y vómitos, nistagmus, negativa a deambular por inestabilidad en la
marcha. Parálisis facial periférica: presencia de inmovilidad o disminución de
la misma en la hemicara. Se solicitaran estudios por imágenes habituales,
Tomografía Computarizada (TC) con cortes axiales y coronales, con ventana ósea
de ambos huesos temporales, y resonancia magnética nuclear (RMN) o
angioresonancia (ARMN) cuando se sospecha de complicación endocraneal.
Es
necesario realizar una adecuada historia clínica, interrogatorio dirigido a
otitis media , para detección oportuna de algunas complicaciones
intratemporales
Siempre
se debe sospechar una complicación en un niño que presenta una otitis media
aguda o crónica y que a pesar de un tratamiento antibiótico oportuno y adecuado
persiste con:
Fiebre
Otalgia
Cefalea
Aumento de volumen retroauricular
Vértigo
Vómitos
Rigidez de nuca
Parálisis
facial
Diagnóstico
de la Parálisis Facial
La
escala House-Brackmann es una prueba clínicamente útil, es rápida, precisa y
fácil de usar. Esta permite un seguimiento del progreso de la función del
movimiento facial.
El
topodiagnóstico nos sirve para valorar el nivel al que se encuentra la lesión
en el nervio facial y consta de las siguientes pruebas: La prueba de Schirmer,
el reflejo estapedial, prueba del gusto y prueba de la función del flujo
salivar.
El
examen de Schirmer usualmente es considerado positivo si el lado afectado
muestra menos de la mitad de la cantidad de lágrima producida en el lado sano.
Una suma de las longitudes del papel filtro humedecido de ambos ojos menor de
25 mm es considerado anormal.
Un
defecto en la vía aferente (la rama oftálmica (V1) del trigémino) o la eferente
(nervio petroso superficial mayor) producirá una reducción del flujo.
El
nervio del musculo estapedial emerge posterior a la segunda rodilla en la
porción mastoidea del nervio facial. La ausencia del reflejo o una disminución
de más de la mitad comparada con el lado contralateral es considerado anormal.
Diagnóstico
del Absceso Subperióstico y Absceso de Bezold.
Se debe
tener un alto índice de sospecha del absceso subperióstico debido a la
localización profunda y a la falta de datos clínicos que se pueden tener debido
a que no siempre está asociada a una membrana timpánica perforada y en
ocasiones puede estar presente sin presentar aumento de volumen retroauricular
o desplazamiento del pabellón auricular.
El
diagnóstico deberá basarse en los hallazgos clínicos y confirmarse por medio de
estudios radiológicos.
La TC
confirma la presencia de una complicación y es de utilidad para delimitar la
extensión de la enfermedad y de las estructuras afectadas y es útil para la
planeación quirúrgica.
Los
datos que se pueden observar en la tomografía son destrucción de los tabiques
interceldillas, osteólisis de punta mastoidea, flemón y eventualmente absceso
que puede presentar extensión hacia tejidos blandos cervicales.
La
tomografía computarizada puede subestimar la presencia de complicaciones de
mastoiditis, por lo que los resultados deberán corroborarse con los hallazgos
clínicos.
El
ultrasonido cervical es de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial
entre un absceso de Bezold y una linfadenopatía. También es útil para el seguimiento
y evolución clínica del paciente.
Los
pacientes que estén bajo estudio por sospecha de complicaciones intratemporales
de otitis media deberán tener una evaluación clínica completa así como deben
realizarse estudios de imagen para valorar extensión siempre corroborada con
los hallazgos clínicos.
Diagnóstico
de la Laberintitis
En el
caso de laberintitis el diagnóstico es clínico y no se recomienda la
realización de estudios para clínicos para iniciar su tratamiento.
Diagnóstico
de la Petrositis
Cuando se
sospecha el diagnostico de una petrositis el estudio más apropiado es una
Tomografía computarizada de alta resolución, ya que esta muestra los detalles
de la diseminación de la infección.
Si la
tomografía muestra una potencial apicitis, es necesario el pedir una Resonancia
Magnética ya que nos otorgara una información adicional acerca de la naturaleza
del fluido o tejido dentro del ápex petroso. Con ello es posible evaluar las
variaciones anatómicas normales y poder realizar un diagnóstico diferencial.
Laboratorio
Los
datos analíticos pueden ser de gran valor diagnóstico. La presencia de una
leucocitosis con neutrofilia y la elevación de la velocidad de sedimentación
globular pueden ser indicativos de una mastoiditis en el seno de una OMA, ya
que habitualmente ésta cursa con escasa alteración de la Biometría Hemática.
La
leucocitosis en la biometría hemática, una proteína c reactiva elevada, han
demostrado ser predictores válidos que permitan anticipar una futura complicación.
Estudios
de radiodiagnóstico de la mastoiditis
El
examen de elección es la Tomografía (TC) de oídos con y sin contrate, la cual
muestra ocupación de la caja timpánica la cavidad mastoidea, con o sin
destrucción de sus celdillas. La TC de oídos permite además delimitar la
extensión del compromiso del hueso temporal.
La
ocupación de las celdillas mastoideas sin destrucción ósea puede verse también
en una OMA no complicada o en una OME, por lo que en estos casos la clínica es
fundamental para hacer el diagnóstico.
La
Radiografía simple presenta difícil interpretación y la pobreza de signos
otorgan a esta técnica un papel prácticamente nulo en el contexto actual.
La
Radiografía simple presenta difícil interpretación y la pobreza de signos
otorgan a esta técnica un papel prácticamente nulo en el contexto actual.
Electrodiagnóstico
La
electroneurografía (EnoG) es una herramienta utilizada como método de
valoración pronóstica en la parálisis facial periférica.
Necesitamos
poder informar al paciente de manera objetiva y fidedigna, sobre la posibilidad
de recuperación y alternativas de tratamiento, así como del previsible período
de tiempo en el que se debería conseguir la normalización o máxima recuperación
de las secuelas inherentes al padecimiento de dicha patología.
La
electromiografía (EMG) valora los potenciales voluntarios y espontáneos
musculares utilizando agujas dentro del musculo.
Timpanometría
La
audiometría resulta útil para identificar el patrón conductivo de la
hipoacusia, en ésta se aprecia una brecha entre la vía ósea y la sensorial, con
un cierre de la misma a 2,000 Hz, denominado nicho de Carhart, que representa
la frecuencia máxima de conducción ósea, así como para valorar el grado de pérdida
auditiva. Puede existir también disminución de la vía ósea que caracteriza a
una hipoacusia sensorineural concomitante por las causas que se describirán
posteriormente.
Se debe
diferenciar de otitis externa, sobre todo con la localizada de la pared
posterior, que también puede producir desplazamiento del pabellón y eritema
retroauricular. En este caso existe un dolor característico al traccionar el
pabellón o presionar el trago, el tímpano se observa normal y la Tomografía Computarizada
de oídos mostrará celdillas mastoideas sin ocupación. -También debe
considerarse la posibilidad de una adenopatía retroauricular, situación en la
que el surco retroauricular tiende a no borrarse e incluso puede aumentar.
Tratamiento médico de la
Mastoiditis
El
tratamiento de elección ante la sospecha de mastoiditis aguda es la
antibioticoterapia por vía intravenosa tratando de cubrir los gérmenes
habitualmente implicados (S. neumoniae,
H. influenzae, S. Pyogenes, M. Catrralis). El principal antibiótico
utilizado en este artículo fue la cefotaxima en el 71,4% de los casos, seguido
de la amoxicilina-ácido clavulánico (18,4%). Al igual que ocurrió con los datos
analíticos, tampoco se ha podido obtener un análisis estadístico comparativo
entre ambos tratamientos y la posibilidad de complicaciones debido al número
limitado de éstas, la duración media del tratamiento se recomienda de doce
días.
Se
recomienda a ser más conservadores en el manejo de la mastoiditis aguda y del
absceso subperióstico en la población infantil con implante coclear. Consideran
que se debe prescindir del tratamiento quirúrgico mientras sea posible, para
evitar la contaminación del implante, extremando el tratamiento intravenoso y
utilizando el drenaje simple mediante punción, ya que este procedimiento ha
mostrado buenos resultados. En el caso de drenaje quirúrgico, debe realizarse
un estudio radiológico para delimitar la situación de los electrodos.
Tratamiento médico de la
Parálisis Facial
En
estos casos además del tratamiento antibiótico intravenoso se requiere de
timpanocentesis, miringotomía con o sin colocación de tubo de ventilación.
También se manejan esteroides. Si no se trata oportunamente y en el espacio de
tres días puede necesitarse mastoidectomía cortical con debridación alrededor
del conducto de Falopio.
Tratamiento médico del Absceso
Subperióstico y Absceso de Bezold
Para el
absceso subperióstico y de Bezold se deben iniciar antibióticos IV de amplio
espectro y continuar con el esquema o hacer modificaciones según cultivo y
antibiograma, posterior a drenaje quirúrgico.
Para el
absceso subperióstico y de Bezold se recomienda uso de antibiótico intravenoso
de amplio espectro como ampicilinasulbactam, ceftriaxona o clindamicina, pero
el tratamiento podrá cambiar dependiendo del cultivo.
A los
pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de absceso subperióstico o de
Bezold deberá iniciarse tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro
vía intravenosa de manera temprana y se modificará a requerimientos según
resultados de cultivos.
Tratamiento médico de la
Petrositis
El
tratamiento de una apicitis petrosa consiste en el control de la infección. Si
el tratamiento antibiótico y tópico, son inadecuados para el control de la
otorrea, existen varios abordajes quirúrgicos que pueden realizarse.
Tratamiento quirúrgico de la
Parálisis Facial.
El
tratamiento antibiótico junto con la terapéutica con esteroides se utiliza para
el tratamiento de la mayoría de los pacientes. La miringotomia con o sin
inserción de tubos de ventilación está indicada en casos donde la membrana
timpánica se encuentra intacta.
Tratamiento quirúrgico del
Absceso Subperióstico y Absceso de Bezold.
Si el
paciente no mejora después de 24 horas con tratamiento antibiótico de amplio
espectro se recomienda realizar tratamiento quirúrgico.
A los
pacientes con poca o nula respuesta al tratamiento médico adecuado sin mejoría
clínica deberán ser intervenidos quirúrgicamente a la brevedad.
Tratamiento
a base de mastoidectomía y miringotomía de primera intención en los pacientes
con absceso subperióstico.
Se
recomienda realizar mastoidectomía en todos los pacientes con absceso
subperióstico.
El
tratamiento quirúrgico para absceso subperióstico y de Bezold así como
laberintitis deberá ser llevado a cabo de manera individualizada, tomando en
cuenta estado general de salud y comorbilidades de cada paciente.
Tratamiento quirúrgico de la
Laberintitis
El
tratamiento quirúrgico en los casos de laberintitis se puede llevar a cabo
realizándose miringotomía con drenaje de secreción así como colocación de tubo
de ventilación.
Tratamiento quirúrgico de la
Petrositis.
El
objetivo quirúrgico es el drenar el ápex petroso a través del oído medio y la
mastoides. Estas celdillas han sido identificadas anatómicamente y estas
incluyen las celdillas del ángulo sinodural y subarcuato hacia el vértice
posterior del peñasco y las celdillas peritubaricas, infralaberinticas e
infracocleares hacia la porción anterior del ápex petroso.
Si
estas celdillas no pueden identificarse a través del oído medio o la mastoides,
un abordaje de fosa media puede ser utilizado para entrar al techo de la
porción anterior del ápex petroso.
Si
estas celdillas no pueden identificarse a través del oído medio o la mastoides,
un abordaje de fosa media puede ser utilizado para entrar al techo de la
porción anterior del ápex petroso.
Brackmann
y Toh encontraron que el abordaje translaberintico es útil en los pacientes con
pérdida auditiva.
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