RINITIS ALERGICA

 

La rinitis alérgica es resultado de una reacción inflamatoria mediada por la inmunoglobulina E, con grados variables de inflamación nasal. Es una respuesta de hipersensibilidad tipo I a un alérgeno inhalado. Los alérgenos son proteínas que pueden viajar vía aérea por medio de partículas, lo que incluye heces fecales de ácaros de polvo, epitelio de animales y partículas de cucarachas.

 

La rinitis alérgica se caracteriza por estornudos, congestión nasal, prurito nasal, rinorrea, prurito ocular, lagrimeo e hiperemia conjuntival  y se puede clasificar de acuerdo a su presentación en el tiempo (estacional, perenne o episódica), de acuerdo a la frecuencia de los síntomas (intermitente, persistente o episódica) y de acuerdo a su severidad (leve, moderada ó severa).

 

Aproximadamente del 10 al 20% de la población mundial sufre de Rinitis Alérgica, que es la causa más común de congestión nasal reversible. La prevalencia de Rinitis Alérgica ha ido en aumento de forma considerable. La incidencia real permanece subestimada, ya que esto depende de un diagnóstico médico y no toma en cuenta aquellos pacientes que no han sido diagnosticados o que se automedican

 

Las principales causas desencadenantes de la Rinitis alérgica son: pólenes según localización geográfica, ácaros de polvo, esporas, epitelio de animales y ciertos alérgenos ocupacionales,  y los factores de riesgo que se han asociado con rinitis alérgica son los siguientes: historia familiar de atopia, sexo masculino, ser primogénito, uso temprano de antibióticos, madre fumadora durante el primer año de vida, exposición a alérgenos como los ácaros de polvo, Inmunoglobulina E serica > 100 UI/ml antes de los 6 años de edad, y la presencia de alérgenos especificos a IgE. 

 

La Rinitis Alérgica, además, presenta complicaciones asociadas y comorbilidad que incluye asma, otitis media, sinusitis, y pólipos nasales y se puede presentar en asociación con otras enfermedades incluyendo conjuntivitis alérgica, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, dermatitis atópica, entre otras.

Los médicos pueden recomendar evitar los alérgenos conocidos o pueden sugerir controles ambientales (Ej. Remover mascotas, el uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas, y acaricidas) en pacientes con Rinitis Alérgica que han identificado los alérgenos que se correlacionan con los síntomas clínicos.

Se debe hacer diagnóstico de Rinitis Alérgica cuando los pacientes cuenten con historia clínica y exploración física consistentes con una causa alérgica y uno o más de los siguientes signos y síntomas:

•  Congestión nasal
•  Rinorrea
•  Prurito nasal
•  Estornudos
•  Palidez de mucosa nasal
•  Lagrimeo y eritema conjuntival

 

El médico de primer contacto debe identificar los signos y síntomas característicos de rinitis alérgica para hacer un diagnóstico adecuado e iniciar de forma oportuna la primera línea de tratamiento.

 

La exploración física debe eliminar otras causas no alérgicas de obstrucción nasal y rinorrea como:

• Cuerpos extraños
• Pólipos nasales (que se pueden asociar con rinitis alérgica pero pueden tener origen infeccioso o inflamatorio)
• Tumores
• Infección

 

Los síntomas crónicos pueden llevar a:

• Frotarse frecuentemente la nariz (saludo alérgico)
• “Línea alérgica” sobre el puente nasal.

Existen escenarios clínicos en que se deben realizar estudios confirmatorios de rinitis alérgica.  

• Cuando no hay respuesta al tratamiento empírico.
• Cuando el diagnóstico de rinitis alérgica es incierto.
• Cuando la identificación del alérgeno específico podría afectar decisiones en el tratamiento.
•  Para titulación del tratamiento.

 

Se debe realizar e interpretar la prueba especifica de IgE (cutánea o serica) en pacientes con diagnóstico clínico de rinitis alergica que no respondan al tratamiento empírico.

 

No se recomienda el uso rutinario de estudios de imagen u otros estudios como rinometría acústica, las pruebas olfatorias, la determinación de los niveles de óxido nítrico nasal, las pruebas de alergia alimentaria y las pruebas de provocación nasal con alérgenos para el diagnóstico de rinitis alérgica.

 

La historia clínica, la exploración física y, de ser necesario, las pruebas de alergia son las claves para el diagnóstico de Rinitis Alérgica.

Se debe recomendar el uso de esteroides nasales en pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica cuyos síntomas afecten su calidad de vida.

 

ANTIHISTAMINICOS ORALES

Se deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación en pacientes con Rinitis Alérgica en que predominen síntomas como estornudos y prurito

 

ANTIHISTAMINICOS NASALES

Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales en pacientes con rinitis alérgica estacional, perenne o episódica.

 

 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS

No se deben recomendar antagonistas del receptor de leucotrieno como primera línea en el tratamiento de pacientes con Rinitis Alérgica.

 

Se sugiere considerar el uso de antagonistas del receptor de leucotrieno en el tratamiento de pacientes con Rinitis Alérgica y Asma que no responden a los fármacos de primera línea.

 

TERAPIA COMBINADA

Los médicos pueden recomendar terapia farmacológica combinada en pacientes con rinitis alérgica que presentaron falla a la monoterapia.

 

INMUNOTERAPIA 

Los médicos deben referir a los pacientes con un alergólogo para iniciar inmunoterapia (sublingual o subcutánea) a aquellos pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento farmacológico con o sin control ambiental.

 

No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con asma severa, inestable o no controlada.

 

REDUCCION DE CORNETES INFERIORES.

La obstrucción del flujo de aire nasal puede ser estructural, fisiológica, o una combinación de ambas.

 

Aunque el septum es la llave para tratar la obstrucción nasal, se debe poner atención en las válvulas nasales interna y externas y en los cornetes.

 

El cornete inferior es el punto de depósito inicial de los alérgenos y sufre de cambios dinámicos durante la cascada inflamatoria, lo que resulta en obstrucción nasal.

 

El objetivo del tratamiento quirúrgico en la Rinitis Alérgica es apuntar al cornete inferior para aumentar el flujo de aire nasal.

 

De las técnicas convencionales para reducir cornete inferior, la resección submucosa combinada con desplazamiento lateral es la más efectiva para disminuír la obstrucción nasal causada por la hipertrofia del cornete inferior.

 

Se deben referir a cirugía para una reducción de cornetes inferiores a los pacientes con rinitis alérgica con síntomas nasales persistentes (obstructivos) e hipertrofia de cornetes que hayan presentado falla al tratamiento farmacológico.

Se debe referir a alergología a los pacientes con rinitis alérgica moderada a severa ya que la inmunoterapia puede alterar la progresión de la enfermedad alérgica.

 

Se sugiere referencia a alergología a los pacientes con síntomas severos o por tiempo prolongado o a los que tengan síntomas residuales significativos a pesar del tratamiento farmacológico y de las medidas de control ambiental.

 

Se debe enviar a alergología a los pacientes cuyo manejo pueda mejorar con la identificación de los alérgenos disparadores.

Se recomienda referir a alergología a los pacientes con complicaciones significativas, como otitis media o sinusitis recurrente.

Se debe referir a alergología a pacientes con efectos adversos intolerables derivados del uso de medicamentos o que interfieran con el trabajo o las actividades escolares.

 

Se recomienda enviar a alergología a los pacientes que hayan requerido esteroides sistémicos para controlar la sintomatología.