CANCER EPITELIAL DE OVARIO
El
cáncer epitelial de ovario(CEO) ocupa la tercera neoplasia ginecológica más
frecuente a nivel mundial incidiendo mayormente en países desarrollados,
su
incidencia en México, ocupa el tercer lugar de cáncer ginecológico
precediéndole el de mama en primer lugar y cérvicouterino en segundo, el rango
de edad en el que incide mayormente se encuentra entre 50 a 70 años%.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, en donde la detección de una masa palpable a la exploración física es un hallazgo incidental, aunado a que la sensibilidad de la palpación es cerca del 60% , no habiendo estudios de tamizaje con alto valor predictivo lo que genera diagnóstico de la enfermedad es en etapa avanzada es de cerca del 75% (estadio III o IV), aunque más del 80% de estas mujeres se benefician de la terapia de primera línea, la recurrencia del tumor se produce en casi todos los pacientes con una mediana de 15 meses desde el diagnóstico, por lo que es importante promover una historia clínica enfocada a detección de datos clínicos sugestivos aunado a exploración física y métodos auxiliares de diagnóstico enfocados para incrementar los diagnósticos y tratamientos oportunos, con fines de mejorar la calidad de vida, optimizar recursos y prolongar una vida saludable
En un
75% de los casos se diagnostica en etapa avanzadas en III y IV, debido a
manifestaciones clínicas poco específicos y falta de estudios de tamizaje con
alta sensibilidad y especificidad, la supervivencia global(SG) se ubica en la
actualidad es de cerca de 46%, sin embargo la determinación de CA-125 sérico y
el ultrasonido transvaginal nos puede detectar aunque en poca proporción la
enfermedad, considerándose como un parámetro normal en pacientes posmenopáusicas
el volumen ovárico y de 10 cm3 y de 20 cm3 en la premenopausia, la
clasificación vigente para el cáncer de ovario sigue siendo la que determina la
FIGO (Cuadro I).
El
cáncer epitelial de ovario (CEO) es la neoplasia maligna que se origina en las
superficies epiteliales del ovario, la en la actualidad se conoce como una entidad
heterogénea que requiere una correlación tanto histológica como molecular para
su adecuado tratamiento, en general el cáncer de ovario tiene tres grupos de
extirpes histológicas
siendo
epiteliales, germinales y tumores de los cordones sexuales-estromales (Cuadro
de extirpación histológicas) y está clasificado en dos tipos de acuerdo a las
mutaciones genéticas(Cuadro II y III).
Conducta
Terapéutica ante la paciente con Cáncer Epitelial de Ovario(CEO)
La
etapificación se realiza a través de una incisión media infraumbilical y supra
umbilical, para realizar aspiración de líquido de ascitis o lavado peritoneal con
250 ml de solución salina, protección de bordes de incisión para evitar
implantes y estudio histopatológico del tejido extraído.
El
estándar de tratamiento para pacientes en etapas Io II es máxima citorreducción
quirúrgica seguida de quimioterapia basada en taxanos y platino.
El
tratamiento posterior no se recomienda para las mujeres con tumores estadio IA
G1, G2 y IBG1 ya que las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad a
cinco años son mayores de 90%. Para las mujeres con alto riesgo que incluyen
los estadios IAG3, IBG2-3, IC e histologías de células claras y II, agregar
quimioterapia basada en taxanos y platino reduce significativamente la
probabilidad de recaída de la enfermedad.
Debe
realizarse cirugía primaria con fines de diagnóstico, etapificación y citorreducción,
la cual constará de:
- Lavado peritoneal
- Histerectomía total abdominal,
- Salpingooforectomia residual
- Omentectomía infracólica,
- Linfadenectomía pélvica bilateral,
- linfadenectomía retroperitoneal.
La
recomendación estándar incluye la evaluación y tratamiento del paciente con
sospecha de CEO de preferencia debe ser por un cirujano oncólogo o
ginecólogo-oncólogo.
Esta
recomendado en la cirugía etapificadora realizar:
- lavado peritoneal
- histerectomía total abdominal,
- Salpingooforectomía residual
- Omentectomía infracólica,
- linfadenectomía pélvica bilateral,
- linfadenectomía retroperitoneal.
En las
etapas EC IA y IC en pacientes con paridad no satisfecha se podrá preservar el
útero y el ovario contralateral si macroscópicamente se encuentra normal no asi
cuando se encuentra con etapa IB.
En
enfermedad transcelomica avanzada (carcinomatosis) se valorará la posibilidad
de citorreducción primaria de acuerdo a las condiciones de la paciente y su
estado funcional, así como laextensión de la enfermedad y recursos disponibles considerando
la experiencia del centro de atención.
La
linfadectomia sistemática está recomendada sobre la selectiva.
En las
pacientes en estadio aparentemente temprano se debe realizar linfadenectomía
sistemática para identificar metástasis ganglionares ocultas, identificando
etapas reales e indicando adecuada adyuvancia.
Criterios
de resecabilidad
Los
criterios de resecabilidad contemplan diversos factores con bajas
probabilidades de citorreducción óptima, requiriendo en los criterios de Nelson
TAC de tórax, abdomen y pelvis , estos criterios son:
-Engrosamiento del epiplón mayor con involucro
del bazo.
-Enfermedad > de 2 cm en el mesenterio del
intestino delgado, superficie hepática, diafragma y transcavidad de los
epiplones.
-Ganglios paraórticos
-Implantes pericárdicos o pleurales, y en la
porta
-Ascitis masiva
-Ca 125 > 1,000 U/ml.
Para la
atención del paciente con COE los criterios de resecabilidad deben contemplarse
siendo el Nelson el más utilizado en nuestro medio.
En
etapa clínicamente avanzada, la decisión de laparotomía con intento
citorreductivo contra neoadyuvancia no debe basarse en la TAC como parámetro
absoluto, la decisión debe ser tomada por el equipo quirúrgico en base a su
experiencia tomando en cuenta las condiciones generales particulares de cada
paciente.
En los
pacientes con etapa clínicamente avanzada, la decisión de laparotomía con
intento citorreductivo contra neoadyuvancia está indicado.
La TAC
como parámetro absoluto, debe de utilizarse con precaución la decisión debe ser
tomada por el equipo quirúrgico en base a su experiencia tomando en cuenta las
condiciones generales particulares de cada paciente.
En la tomografía axial computarizada (TAC) se debe describir desde las bases del pulmón hasta la región inguinal, reportando tamaño, morfología, unilateralidad o bilateralidad de la lesión primaria ,datos de malignidad, espesor endometrial, invasión potencial a vejiga, intestino o pared pélvica, evidencia de obstrucción de tubo digestivo, hidronefrosis, obstrucción venosa , ascitis especificando cantidad en área pélvica o parte superior del abdomen, así como metástasis a epiplón, presencia de metástasis intra, extrapélvicas o ganglionares, afección a mesenterio contracción o fijación de asas de intestino delgado, sitios supracólicos de enfermedad descripción de ligamentos gastrohepático, gastresplenico y esplenocolico, metástasis , superficies diafragmáticas, capsula hepática y esplénica, lesiones intraparenquimatosas hepáticas, pared abdominal, derrame pleural, para tratar de estadificar de acuerdo a la FIGO/TNM.
Utilidad
Clínica del Indice de carciniomatosis(cuadro V).
En los
pacientes con carcinomatosis, se debe aplicar el índice de carcinomatosis
peritoneal (ICP), para sistematizar y estandarizar entre los médicos dicho
índice, ya que en un futuro se podrán identificar subgrupos de pacientes que se
beneficiaran de alguna terapéutica específica mediante instrumento medible,
como por ejemplo ICP mas de 16 puntos, menos posibilidad de citorreducción (50%
de posibilidad de llevar a cabo), 16 puntos o menos, mayor posibilidad de
citorreducción 96%.
Citoreducción
transcelómica y ganglionar
En
pacientes con estadio avanzado de cáncer de ovario (etapa III) deberá realizar
linfadenectomía sistemática, considerando que se incrementarán los requerimientos
de hemoderivados, la hemorragia y el tiempo quirúrgico para mejorar el periodo
libre de enfermedad.
La
linfadenectomía sistemática hasta vasos renales debe ser realizada en todos los
pacientes, , sobre todo si se logra citorreducción óptima transcelómica.
La meta
de la cirugía citorreductora es dejar enfermedad no visible, cuando se deja
residual menor de 10mm, tendrán mejor sobrevida en comparación a residual mayor
de 10mm, esto dependerá de las condiciones del paciente, extensión de la enfermedad,
experiencia del cirujano y recursos disponibles de cada unidad de atención.
Establecimiento
del pronóstico derivado de la citorreducción
Es
recomendable citorreducción a enfermedad no visible menor de 10mm, ya que tiene
sobrevida
Lograr
la citorreducción a enfermedad no visible depende delas condiciones del
paciente, extensión de la enfermedad/órganos a resecar, experiencia del
cirujano oncólogo o gineco-oncólogo y recursos de la institución
Indicación
y pronóstico de cirugia conservadora de la fertilidad
La
cirugía conservadora de fertilidad en CEO, debe realizarse siguiendo los
estándares de la cirugía etapificadora (linfadenectomía pélvica y
retroperitoneal, omenectomia, lavado peritoneal, biopsia de ovario
contralateral en caso de estar macroscópicamente con sospecha de bilateralidad)
preservando el útero y ovario contralateral, estando indicada en la paciente
con estadios aparentemente tempranos IA y IC con paridad no satisfecha.
Papel
de la laparoscopía
Está
recomendada la laparoscopia en:
- Etapas tempranas
- Etapificación complementaria.
La
laparoscopia en etapas tempranas será apegado al principio oncológico, de no
ruptura del tumor, y aspirar el contenido dentro de la endobolsa, para poder
exteriorizar por el mismo puerto, en lesiones quísticas.
Puede
ser útil la puntuación Score para identificar la posibilidad de citorreducción
óptima
Es
posible realizar cirugía diagnóstica-etapificadora- citorreductora en cáncer de
ovario, sin embargo los estudios reportados son con metodología limitada.
Conducta
a seguir en caso de ovario incidental.
Cuando el resultado definitivo de la salpingooforectomia es de malignidad se deberá realizar cirugía complementaria(linfadenectomía pélvica y retroperitoneal, lavados peritoneal, omenetectomia y biopsia de zonas sospechosas) cirugía conservadora de la fertilidad si hay paridad no satisfecha para optimizar resultados así como la necesidad de terapia adyuvante de acuerdo a etapa patológica.
En el
segundo escenario, en caso de carcinomatosis, valorar citorreducción de acuerdo
a extensión de la enfermedad (índice de carcinomatosis), experiencia del
cirujano y reserva funcional de la paciente.
En caso
de que se identifique enfermedad transcelomica avanzada, como hallazgo
inesperado, y el médico tratante no cuente con la capacidad para realizar
citorreducción como es el caso de ginecólogos y/o cirujanos generales se recomienda
documentar histología tomando biopsia de sitio afectado, y asignar el Índice de
Carcinomatosis peritoneal, ya que puede orientar al oncólogo a realizar
citorreducción optima(en casos con puntuación menores a 16 puntos) o a mandar
al paciente a neoadyuvancia (en caso de puntuación mayor de 16 puntos)
Consideraciones
especiales de manejo en tumor de Ovario limítrofe(TOL)
Debe realizar
siempre estudio transoperatorio, de preferencia con patólogo expertos en esta
línea.
Se
recomienda cirugía etapificadora, dado que es la piedra angular para detectar,
los factores pronósticos adversos en el tumor de ovario limítrofe, estando
presentes en 10 a 15% estos factores.
Puede
contemplarse la cirugía conservadora de la fertilidad ya que ha mostrado ser
segura en estos pacientes.
Idealmente
debe hacer el diagnostico un patólogo con experiencia en tumores anexiales.
El
abordaje laparoscópico, es seguro en estas pacientes, cuando lo realiza un
cirujano con experiencia.
La
vigilancia debe de ser a largo plazo, mínimo por 15 años, tomando en cuenta la
conducta biológica del tumor.
Consideraciones
Especiales en Neoplasia Mucinosa
Ante el
reporte de histología mucinosa limítrofe o maligna de ovario (principalmente en
las bilaterales o unilaterales menores de 10 cm) aparentemente confinado a la
pelvis, se debe explorar exhaustivamente la cavidad peritoneal para buscar el
probable primario, ya que presentan primario en orden descendente en colon,
estómago, vesícula y apéndice,puede ser omitida la linfadenectomía como parte
de la cirugía etapificadora.
La
cirugía conservadora para esta histología puede ser considerada en neoplasia
mucinosa.
El
seguimiento de adenocarcinoma mucinoso de ovario debe ser en forma estrecha
entre los 40 a 60 semanas, por su alta recidiva.
La
linfadenectomía en estos pacientes puede no ser necesaria en las pacientes con
cistadenocarcinoma mucinoso limitada al ovario macroscópicamente.
Pronóstico del CEO y factores que influyen
en el Tratamiento
El
estándar de tratamiento para estas pacientes (I/II) es máxima citorreducción
quirúrgica seguida de quimioterapia basada en taxanos y platino.
En los tumores estadio IA G1, G2 y IBG1 el tratamiento posterior no se recomienda ya que las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad a cinco años son mayores de 90%. Para las mujeres con alto riesgo que incluyen los estadios IAG3, IBG2-3, IC e histologías de células claras y II, agregar quimioterapia basada en taxanos y platino reducesignificativamente la probabilidad de recaída de la enfermedad.
El uso
de quimioterapia está indicado principalmente cuando:
Las
pacientes no son buenas candidatas para soportar un procedimiento de
citorreducción primaria como:
Pacientes
con enfermedad extensa que no pueda realizarse citorreducción óptima (por
ejemplo metástasis pulmonares o en hígado y las enfermedades en pedículo
hepático).
Para
las mujeres con alto riesgo que incluyen los estadios IAG3, IBG2-3, IC e
histologías de células claras y II, agregar quimioterapia basada en taxanos y
platino reduce significativamente la probabilidad de recaída de la enfermedad.
Es
recomendable considerar en pacientes con enfermedad avanzada, la quimioterapia
neoadyuvante siempre y cuando la quimioterapia preoperatoria se limite de tres
a seis ciclos con estadio IV o IIIc.
La
cirugía muy extensa debe ser adaptada de acuerdo a la condición general y la
extensión de la enfermedad de los pacientes, de lo contrario, este tipo de
cirugía extensa dará lugar a la morbilidad postoperatoria innecesaria y una mortalidad
sin mejorar la supervivencia.
Quimioterapia
Estándar.
Es
recomendable como tratamiento médico farmacológico el uso de un agente
platinado con un taxano, siendo carboplatino más paclitaxel el estándar actual
de tratamiento para pacientes con CEO.
Diferenciación
Clínica entre Cisplatino y Carboplatino
Debe
considerarse cisplatino y carboplatino como tratamiento médico en mujeres con
CEO avanzado, tanto sólo, como en combinación con paclitaxel.
Se debe
considerar al administrar Cisplatino la investigación de datos de
neurotoxicidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad y toxicidad gastrointestinal, El
carboplatino es más fácil de administrar, pero provoca más mielosupresión
(especialmente trombocitopenia) es acumulativo y puede limitar la dosis,
especialmente cuando carboplatino es combinado con otros agentes (por ejemplo,
paclitaxel).
Las
guías NCCN recomiendan el uso del carboplatino.
Considerar
y monitorizar al administrar carboplatino datos de mielosupresión
(especialmente trombocitopenia) es acumulativo y puede limitar la dosis,
especialmente cuando carboplatino es combinado con otros agentes (por ejemplo,
paclitaxel).
Las
guías NCCN recomiendan el uso del carboplatino.
Diferencias
entre Docetaxel y Paclitaxel.
Se
puede sustituir el paclitaxel por el docetaxel de acuerdo a las comorbilidades
de la paciente como la neuropatía, sin comprometer la sobrevida libre de
progresión (SLP) ni la sobrevida general(SG).
Cálculo
de dosis del paclitaxel y de carboplatino
Con el
fin de reducir al mínimo toxicidad, se debe administrar el paclitaxel en
24-horas cuando se combina con cisplatino y administrar paclitaxel para tres
horas cuando de administra con el carboplatino.
La
dosis de carboplatino se administrará de acuerdo a la fórmula de Calvert
(Cuadro I)
Terapia
de consolidación y mantenimiento
No
recomendamos por el momento el tratamiento de mantenimiento en las pacientes
con cáncer de ovario quepresentan remisión completa
Indicaciones
del Tratamiento adyuvante en etapas clínicas tempranas(cuadro VI y VII)
Las
pacientes con EC I de alto riesgo (IAG3, IBG2-3, IC y todas las histologías de
células claras) deben recibir quimioterapia basada en carboplatino y paclitaxel
trisemanal por 6 ciclos
Todas
las pacientes con EC II son de alto riesgo de recurrencia y deben recibir
quimioterapia adyuvante.
Categoría
1
Las
pacientes con CEO EC IA G1-2, IBG1 deben solo ser observadas ya que presentan
una supervivencia a 5 años mayor al 90%
Manejo
de las pacientes con etapa clínica III y IV después de cirugía óptima y
sub-óptima (Cuadro VII-X)
El
paclitaxel semanal (dosis densa) en combinación con carboplatino cada tres
semanas es una opción sólida que se asocia
a mejores resultados en SLP y SG cuando se le compara con carboplatino y
paclitaxel trisemanal.
El uso
de quimioterapia estándar con carboplatino y paclitaxel trisemanal se mantiene
como una opción sólida, debido a la menor morbilidad esperada por lo que es
recomendable.
La
administración de Docetaxel en combinación con carboplatino es correcta en
situaciones especiales.
Quimioterapia
intraperitoneal en tratamiento adyuvante avanzado (Cuadro VIII)
La
quimioterapia intraperitoneal adyuvante es una opción adecuada, se debe ofrecer
solo a pacientes que alcanzaron con cirugía primaria y citorreducción óptima.,
debido a sus efectos adversos debe ser indicada en centros con experiencia o
bajo protocolos de investigación.
.
El
grupo desarrollador recomienda la densidad de dosis sobre la quimioterapia IP
ya que pocos centros oncológicos dentro de la institución cuentan con
experiencia con la quimioterapia Intraperitoneal y debido a que la toxicidad con
la quimioterapia con dosis densa es mejor tolerada y relativamente fácil de
manejar.
Parámetros
para elegir entre quimioterapia neo-adyuvante o tratamiento quirúrgico inicial
La
quimioterapia neoadyuvante se debe administrar a pacientes con enfermedad
voluminosa, en quienes una cirugía agresiva no tendría impacto en la sobrevida
y presenta un riesgo importante de morbilidad y mortalidad.
Quimioterapia
de segunda línea (Cuadros IX y X)
La
quimioterapia de primera línea en estos casos es con carboplatino y
doxorrubicina liposomal pegilada.
La
quimioterapia con carboplatino y paclitaxel también es una opción adecuada.
En
pacientes platino sensibles que presenten contraindicación una opción aceptable
es la combinación de Trabectedina mas doxorrubicina liposomal pegilada.
Parámetros
para elegir entre quimioterapia neo-adyuvante o tratamiento quirúrgico inicial
Están
indicados en la enfermedad platino resistencia y refractarias a platina el uso
de algunos de los siguientes medicamentos:
Doxorrubicina liposomal pegilada
Gemcitabina
Etoposido Oral
Topotecan
Paclitaxel semanal
Vinorelbine
Ifosfamida
Pemetrexet
Siempre
y cuando se cuente con el recurso.
En
aquellas con recurrencia pélvica predominante, la radioterapia puede ser útil.
Papel
de las terapias dirigidas
No está
recomendada de forma rutinaria la adición de bevacizumab a la quimioterapia de
primera línea, pudiéndose indicar en pacientes con un residual tumoral > 1
cm o EC IV.
En
pacientes con enfermedad recurrente, platino sensible y parcialmente sensible,
el uso del bevacizumab puede ser considerada.
El uso
de bevacizumab asociado a quimioterapia se puede considerar en las pacientes
platino resistente.
El uso
de pazopanib para mantenimiento posterior a quimioterapia primaria puede
considerado siendo muy cauteloso en la vigilancia de eventos adversos.
Esperamos
más estudios que soporten los resultados obtenidos por el equipo de du Bois
para determinar el beneficio del mantenimiento con pazopanib en pacientes con
CEO.
Las
pacientes que acuden a primer o segundo nivel de atención con diagnóstico
histopatológico de Cáncer de ovario para atención de primera vez en la
Institución deberán enviarse con laminillas y bloques de parafina, resumen
clínico detallado del centro hospitalario en donde
Aquellas
pacientes con enfermedad recurrente o persistente que no son candidatas a
continuar con manejo quirúrgico o sistémico.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario