SANGRADO UTERINO ANORMAL

 

El sangrado uterino anormal es una condición frecuente, el cual tiene un impacto social y económico significativo.

 

Considerada como la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginal; por su origen puede ser de tipo anatómica o disfuncional.

En México, de las mujeres que cursan con hemorragia uterina, anualmente solo 6 millones de ellas buscan atención médica; el diagnóstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen físico (exploración ginecológica), y posteriormente confirmación mediante estudios de laboratorio y gabinete.

 

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia considera que la terminología estandarizada es esencial para la comunicación entre los profesionales, por lo que el grupo de expertos considera que sea utilizado el término de sangrado uterino anormal y eliminar conceptos como menorragia, metrorragia y hemorragia uterina disfuncional, por lo que la terminología actual utiliza para describir el sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva

 

El tratamiento está encaminado de acuerdo a la etiología, se divide el tratamiento en médico y quirúrgico, de primer línea siempre se inicia con el médico, el cual puede ser hormonal o no hormonal.

 

El tratamiento médico debe ser indicado en todos los casos, y si no hay respuesta al mismo, se decidirá tratamiento quirúrgico según el caso.

Sangrado Uterino Anormal es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos que sólo pueden ser identificados por una historia clínica orientada a búsqueda de etiología complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales como por ejemplo coagulopatías, disfunciones ovulatorias o desordenes primarios endometriales.

 

Hemorragia uterina anormal: es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.

La hemorragia uterina anormal es definida como una  variación del ciclo menstrual e incluye cambios en la regularidad y frecuencia del ciclo, duración del flujo y/o cambios en la cantidad del flujo menstrual perdido.

 

Se debe interrogar y explorar las características de duración, cantidad y frecuencia en los sangrado menstruales, con fines de identificar, clasificar y estandarizar la terminología de las alteraciones en el sangrado uterino.

 

Se sugiere la utilización de la terminología estandarizada internacional para la hemorragia uterina anormal.

Estudios clínicos sobre historias menstruales determinaron que:

Duración normal del sangrado menstrual Describe una pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días

Ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de + 2 a 20 días.

Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo.

Frecuencia menstrual normal es la presencia de Intervalos de sangrado de 24 a 38 días.

 

 

Es importante conocer las características de la menstruación consideradas normales y tomarlas como marco de referencia, para determinar si una paciente se encuentra con menstruaciones normales o bien con alteración en el patrón menstrual.

A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual habitual considerando duración, intervalo y cantidad, ya que dentro de los patrones normales de la menstruación existen variaciones individuales consideradas como habituales en cada paciente.

 

El diagnóstico de sangrado uterino anormal se realiza a través de una historia clínica enfocada investigar las características del sangrado de acuerdo a la frecuencia, cantidad, duración y regularidad para el diagnóstico causal se complementara a interrogar uso de fármacos, dispositivo intrauterino o trastornos heredo-familiares o personales patológicos que puedan generar el sangrado uterino anormal., para complementar con una exploración física y ginecológica orientada búsqueda de la posible causa, y finalmente realizando estudios auxiliares de diagnóstico complementarios para un diagnóstico final.

Es recomendable clasificar los trastornos menstruales en base a la FIGO conocida como PALM-COEIN , considerando 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendiéndose en el primer grupo (PALM)integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico, y corresponde a la Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.

 

Se recomienda el uso del sistema de clasificación estandarizado propuesto por FIGO para la identificación de las causas de hemorragia uterina anormal.

 

La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

La paciente con hemorragia uterina debe contar con historia clínica enfocada a antecedentes heredo familiares(AHF) sobre coagulopatia, miomatosis uterina, ingesta de fármacos relacionados a hemorragia y descripción de patrón menstrual normal y actual conjuntamente con una exploración física ginecológica en búsqueda de causa de hemorragia.

 

Para realizar diagnóstico clínico de sangrado uterino anormal es necesario documentar el interrogatorio sobre patrón menstrual que refiere la paciente, siendo necesario realizar exploración física enfocándose a:

 -Síntomas relacionados que puedan orientar a anomalías anatómicas o histológicas

 -Impacto en la calidad de vida

 -Presencia de enfermedades concomitantes.

 - Descartar embarazo

 

Interrogar y documentar:

•  Síntomas sugestivos de anemia.
•  Historia Sexual y reproductiva.
•  Impacto social y calidad de vida.
• Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, desordenes de coagulación como síndrome de ovario poliquístico, desordenes adrenales o hipotalámicos)
• Síntomas asociados tales como descarga vaginal, dolor pélvico crónico o sensación de opresión pélvica.
• Tratamientos farmacológicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) o utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes.
•  Descartar embarazo

 

La exploración física debe incluir:

•  Signos vitales
•  Peso y talla para valorar estado nutricional
•  Exámen tiroideo
•  Exámen de la piel(distribución de vello, acné, acantosis, petequias)
•  Exámen abdominal (descartar tumoraciones abdominales o hepatoesplenomegalia).

 

La exploración ginecológica debe incluir:

•  Inspección de vulva, vagina ano, uretra y en caso de tener vida sexual cérvix.
•  Exámen bimanual de útero y anexos (ya sea con tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida sexual o rectal en núbiles).
•  Descartar presencia de gestación

 

En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe determinar la presencia de obesidad, datos de hiperandrogenismo y datos de hipotiroidismo.

 

La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

 

En mujeres mayores de 40 años hasta la menopausia, a las cuales se ha descartado inicialmente causas orgánicas de hemorragia uterina y que persisten con episodios de sangrado, se sugiere descartar patología maligna endometrial.

Los métodos directos son más exactos para el cálculo, sin embargo generalmente no son accesibles en la práctica clínica y no son recomendables en forma rutinaria.

 

En promedio un tampón absorbe 5 ml y una toalla higiénica absorbe 15 ml.

 

Se sugiere instruir a las pacientes para realizar un calendario menstrual cuantificando el sangrado a través del número de dispositivos vaginales empleados, que sirva de utilidad para la identificación de hemorragia uterina anormal, considerando las variaciones del sangrado secundarias a los eventos obstétricos. (ver anexo Cuadro 3).

Se recomienda realizar biometría hemática, pruebas para trastornos de coagulación en mujeres que tienen menstruación abundante desde la menarca; o con una historia familiar o personal sugestiva de trastornos de la coagulación.

 

Aunque la determinación de Hematina/alcalina es un método directo que con alta capacidad de cuantificar la pérdida sanguínea no debe realizar en forma rutina en todos los casos de sospecha de hemorragia uterina.

 

Realizar prueba inmunológica de embarazo en toda mujer con sangrado uterino anormal de causa con vida sexual.

 

Realizar pruebas de función tiroidea; solo que existan hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad tiroidea.

 

Solicitar perfil androgénico (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, DHEA Y DHEA-S, en caso de sospecha clínica de tumor androgénico

 

La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una disfunción hipotalámica y se diagnostica por niveles bajos de FSH y LH elevada.

 

Solicitar niveles de FSH,LH, y prolactina en paciente que se sospeche de anovulación crónica como causa desangrado uterino anormal.

 

Las pruebas tiroideas están indicadas sólo si hay datos clínicos que hagan sospechar alteraciones tiroideas.

 

Las pruebas de coagulación están recomendadas en pacientes con hemorragia uterina que inicio desde la menarca y de difícil control o por antecedentes familiares de alteraciones en la coagulación.

Debiéndose descartar la enfermedad de Von Willebrand.

El ultrasonido es la primera elección de métodos diagnósticos, en pacientes con hemorragia uterina para identificar anormalidades estructurales.

 

Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de alteraciones anatómicas.

 

Esta justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con hemorragia uterina anormal cuando:

•  Útero palpable abdominal
•  En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto
•  Falla de tratamiento farmacológico

 

La histeroscopía deberá realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes.

Las indicaciones para una biopsia incluyen:

•  Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
•  Hemorragia uterina persistente, principalmente en
• mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg.
•  Sospecha de malignidad.

 

Otra indicación de biopsia de endometrio, cuando el espesor es mayor de 5 mm.

 

La biopsia de endometrio, con cánulas de aspiración endometrial, representa una técnica sensible y segura, pero deberá considerarse con cautela, la presencia de falsos negativos con cánula de pipelle o de Novak.

 

La toma de biopsia a través de legrado uterino instrumental, está indicado en caso de tener duda diagnóstica o falla de métodos diagnósticos no invasivos o alta sospecha de malignidad por lo que es la última instancia debido al riesgo de eventos adversos y de mayor costo.

Esta indicado el uso de la histeroscopía, en los casos en que se sospeche patología intrauterina submucosa como causa de hemorragia uterina anormal.

 

Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia deben ser evaluadas o abordadas a través de histeroscopia.

Tratamiento no hormonal

En la paciente con diagnóstico de hemorragia uterina de origen no estructural o anatómico, el tratamiento de primera elección es médico.

 

El tratamiento médico inicial en la paciente con sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento farmacológico, contando con las siguientes opciones:

•  Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
•  Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema intrauterino),al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona(AMP).
•  El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de las gonadotropinas.

 

Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.

 

Es conveniente la terapia con antiinflamatorios no esteroideos en pacientes para tratarse de primer vez y casos no severos preferentemente antes de usar hormonales; éstos deben iniciarse 3 a 5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al inicio del sangrado.

 

La utilización de AINES deberá ser retirada si no se observa mejoría dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y sino hay respuesta en los tres primeros ciclos se deberá pasar a otro tratamiento farmacológico.

 

El levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en pacientes con alto riesgo de trombosis.

 

Otorgar el tratamiento para corrección de enfermedades concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del manejo con hormonales.

 

Tratamiento hormonal

Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina, siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas.

 

En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable indicarse de 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días.

 

Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depósito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios.

 

La colocación del dispositivo liberador de levonorgestrel debe ser realizada por personal médico capacitado, bajo consentimiento informado de la paciente, con revisión al mes de la inserción y cita subsecuente cada 6 meses.

 

El Danazol está indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios.

 

Los GnRh en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico debe ser limitado a escenarios en los cuales otros tratamientos médicos o quirúrgicos están contraindicados, no estando recomendado su uso continuo mayor de 6 meses.

 

Informar a las pacientes que requieran uso de GnRh de los efectos secundarios que presentarán.

 

Tratamiento Quirúrgico

Considerar el tratamiento quirúrgico cuando:

1. Falla en el tratamiento médico.

2. Contraindicaciones farmacológicas.

3. Anemia con alteraciones hemodinámicas.

4. Impacto en la calidad de vida

 

La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en su calidad de vida o en:

- Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía.

-Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas

-Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro)

 

Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo. Valorando el costo-beneficio y los efectos secundarios.

 

Considerar e informar a las pacientes y a sus familiares los efectos secundarios de los análogos de GnRH y el danazol.

 

En pacientes con falla a tratamiento farmacológico sin enfermedad órganica, en que este contraindicada la histerectomía, se puede utilizar como alternativa la ablación endometrial principalmente en pacientes con:

•  Edad mayor de 40 años.
•  Tamaño del útero menor de 11 cm.
•  Con enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo anestésico.
•  Sin deseos de embarazo posterior.

Serán referidas de primer a segundo nivel de atención con historia clínica y exploración física completa que incluya exploración ginecológica, biometría hemática completa, prueba inmunológica de embarazo, ultrasonido pélvico y resultado de papanicolau:

1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han recibido terapia médica no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.

2. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que persistan con episodios de sangrado en quienes se han corregido causas posibles de hemorragia.

3. Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.

4. Pacientes con sospecha de coagulopatía.

5. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la menarca.