DESORDENES BENIGNOS DE LA VULVA

 

La vulva es una zona en donde se une la mucosa vaginal y la piel, es considerada una región anatómica compleja compuesta por epitelios cuyas estructuras histológicas en unas zonas es la de una autentica mucosa mientras que en otras es idéntica a la piel y aun en otros puntos existen todos los grados de transición imaginables entre ambos epitelios, también se tiene conceptualizado que los genitales externos femeninos recibe el nombre de vulva, que significa envoltura , esta área topográfica cutánea específica, compleja, variable de una mujer a otra y que comprende varias estructuras anatómicas diferentes.

 

Su complejidad, junto a las características morfológicas y funcionales de la misma (conjunción de sistemas urinario, genital y gastrointestinal en un área mucocutánea), condicionan una múltiple y variada patología que precisa un enfoque multidisciplinar con la colaboración de varias especialidades como Ginecología  establece los criterios diagnósticos y clasificación para estas entidades, en esta guía se abarcan las tres entidades más importantes que consideran en el estudio de las afecciones vulvares que son: concepto y clasificación de la neoplasia intraepitelial de la vulva, las dermatosis vulvares  y el dolor vulvar o vulvodinia.

 

Es importante conocer la anatomía genital femenina para evitar intervenciones terapéuticas innecesarias como lo son: hiperplasias sebáceas (manchas de Fordyce) y Papilomatosis vulvar o vestibular(Tabla I).

La mucosa y los epitelios de transición pueden ser asiento de una gran variedad de patologías, la piel de la vulva puede afectarse de forma semejante a otros tegumentos; por ello podemos afirmar que pocas regiones tienen una patología tan variada.

 

Dentro de las manifestaciones más frecuente el dolor vulvar ocupa un lugar relevante reportándose entre un 16 a 20% en las mujeres en edad reproductiva, es aconsejable una buena relación médico – paciente, en la que la persona sea capaz de expresarse libremente, explicarle de manera sencilla la naturaleza de los síntomas e intentar evitar la frustración y la depresión frecuentes en estos padecimientos, otros síntomas y signos de trastornos de la piel vulvar sonprurito, dolor y cambios en la piel (Color y textura), cerca de una quinta parte de mujeres padecen estos trastornos.

 

Las causas más comunes de patología de detectadas son dermatitis de liquen simple, candidiasis vulvar, liquen esclerosos y liquen plano referidas a valoración por centros dermatológicos (Imagen II-XII).

 

Los síntomas de alteraciones vulvares son muy inespecíficos siendo los más frecuentes el prurito, dolor, debe de realizarse exploración física ginecológica en el área referida por la paciente, igualmente se debe de interrogar sobre uso de medicamentos y antecedentes familiares.

Las principales causas de estos síntomas son: dermatitis de contacto, liquen (simple, plano o escleroso) , infecciones ( micóticas, tricomoniasis, molusco contagioso, atrofia genital, Neoplasia intraepitelial por virus del papiloma humano VPH, enfermedad de Paget, deficiencia hormonal, dermatitis de contacto o uso de medicamentos en forma inadecuada, enfermedades sistémicas Crohn.

 

 

El diagnóstico en la mayoría de los casos se debe de hacer clínicamente, sin embargo ante la duda diagnóstica se recurrirá a pruebas diagnósticas auxiliares, existiendo limitada evidencia sobre iferentes test de rutina en patología vulvar, lo que si puede ayudar a clarificar el diagnóstico es identificar condiciones asociadas o condiciones que contribuyan a la sintomatología vulvar.

 

No se considera que deban de hacerse los estudios auxiliares en forma rutinaria, siendo los más utilizados según el caso: citología cervicovaginal ,colposcopía , prueba estudio de hidróxido de potasio, toma de PH vaginal con tiras reactivas, cultivos ante la sospecha de infecciones, en sospecha de liquen las pruebas serológicas para descartar enfermedades autoinmunes, la ferritina en caso de dermatitis vulvar, o en casos de falta de respuesta a tratamiento de dermatitis de contacto las pruebas de parche, en caso de vitíligo el Examen con lámpara de Wood, finalmente la biopsia será la prueba diagnóstica que dilucidará el diagnóstico final.

 

La referencia de los médicos de primer contacto, será en casos de duda diagnóstica, casos resistentes a tratamiento o sospecha de malignidad ya que las mujeres con trastornos de la piel vulvar complejas, raras o de difícil control deben ser enviadas a unidades especializadas que cuenten con clínicas o profesionistas expertos en patología vulvar

Desórdenes de la Vulva: Conjunto de signos y síntomas que refiere la mujer en la vulva, siendo el prurito y el dolor vulvar los más frecuentes y que requiere de una exploración clínica y paraclínica con fines de identificar la causa.

 

Enfermedad Benigna de vulva: Es un conjunto de pade Enfermedad Benigna de vulva cimientos de diferentes causas y comportamientos clínicos cuya localización de sus manifestaciones se ubican a nivel de la región vulvar.

La patología benigna vulvar puede ser originada por una variedad de enfermedades siendo las más frecuentes:

- Enfermedades asociadas a prurito vulvar:

Agudas: Infecciones (tricomoniasis, candidiasis, molusco contagioso, infestaciones ) y Dermatitis por contacto

Crónicas: Dermatosis ( Dermatitis atópica y por contacto , liquen escleroso, liquen-plano, liquen crónico, psoriasis , atrofia genital ) Neoplasias ( Neoplasia intraepitelial

vulvar – cáncer de vulva , enfermedad de Paget ), Infección ( Virus del papiloma humano ), Manifestaciones vulvares de patología sistémicas (Enfermedad de Crohn ).

 

La Sociedad Canadiense de Ginecólogos y obstetras recomiendan la vacunación contra el VPH se recomienda en edades entre 9 a 26 años para los virus relacionados a Cáncer cérvicouterino (Virus 16 y 18) y también que cubran los tipos virales 6 y 11 relacionados a las verrugas externas.

 

Las autoridades gubernamentales sanitarias deben de abogar por la financiación pública evaluando el costo beneficio reportados en el momento.

 

En la Población Mexicana los programas de prevención de VPH cubren a la población en la adolescencia población considerada la más beneficiada. 

 

 Los factores de riesgo para Candidiasis vulvar son :

• La diabetes

• Obesidad

• Uso de antibióticos de amplio espectro.

 

En la historia clínica del paciente que acuda con molestias vulvares se debe de enfocar el interrogatorio a el antecedente de enfermedades relacionadas a esta patología como: diabetes, exposición a químicos o alérgenos, autoinmunes, trastornos tiroideos, orina (Incontinencia urinaria de esfuerzo) alopecia areata, anemia perniciosa, diabetes tipo 1 y el vitíligo, obesidad y fármacos.

Es importante conocer la anatomía genital fémina para evitar sobre tratar variaciones anatómicas , siendo los más frecuentes:

• Hiperplasias sebáceas (manchas de Fordyce)

• Papilomatosis vulvar o vestibular.

 

Es importante realizar una semiología detallada de cada síntoma con la finalidad de tener una orientación diagnóstica adecuada, conociendo teniendo en mente las variaciones anatómicas más frecuentes.

 

Es aconsejable una buena relación médico – paciente, en la que la persona sea capaz de expresarse libremente, explicarle de manera sencilla la naturaleza de los síntomas e intentar evitar la frustración y la depresión frecuentes en estos padecimientos.

 

 

En base a nuestra orientación diagnóstica inicial, la exploración física debe de complementarse con exploración física orientada de acuerdo a la patología sospechada (boca, piel de manos, pies, uñas, etcétera) en el caso particular de infección por virus de papiloma humano o displasias, se deberá complementar con una revisión completa del tracto genital inferior que incluya además cérvix y vagina, con realización por norma de estudio colposcópico y toma de muestras citológicas y biopsias de ser necesario.

 

 

Las mujeres con trastornos vulvares requieren un exámen sistemático de la región ano-genital de piel y mucosas en general (conjuntivas, mucosa oral y áreaperianal) con una adecuada iluminación.

 

 Para localizar el sitio del dolor se puede explorar con un hisopo el sitio de mayor sensibilidad o del dolor el cual varía en cada paciente.

 

Por la amplitud del región, se sugiere pedirla a la paciente nos ayude a localizar el sitio de mayor molestia (prurito, ardor o dolor) además de la localización de las posibles lesiones (pápulas, vesículas, úlceras, verrugas, etcétera).

 

Es importante contar con un área adecuada para la exploración física de las pacientes con afecciones vulvares en donde se respete su intimidad y pudor siendo necesario lo siguiente:

- Área con mesa de exploración ginecológica para una adecuada y cómoda posición de la paciente (posición de litotomía)

-Luz blanca.

- Contar con todo lo necesario para la toma de muestras (citológicas, cultivos, biopsias, especuloscopia) especialmente en consulta de especialidad.

- Contar con una enfermera quien a la vez nos asista en la exploración y además le brinde compañía, confianza y apoyo a la paciente.

 

Otro tipo de síntomas que pueden estar presentes (de acuerdo a la localización de las lesiones) son:

- Disuria

- Vulvodinia

- Dispareunia

- Hemorragia y secreción genital de mal olor.

- Sin embargo, existe un porcentaje de casos asintomáticos, reportándose en el 1%.

 

Ante la paciente con sintomatología de la vulva, se debe de realizar un interrogatorio dirigido a investigar:

-Antecedente familiares de enfermedades autoinmunes (atopia, fiebre del heno, asma, eczema, alopecia areata, trastornos tiroideos, anemia perniciosa, diabetes tipo 1, vitíligo) o atopias.

- Descartar factores predisponentes (Exposición a substancias químicas como antisépticos, preservativo, o detergentes, o expuesta a tratamiento tópicos previos, incontinencia urinaria y fecal, o fístulas procto-genitales-urinarias.

 

Al identificar una lesión habrá que describirla, medirla y localizarla.

 

Las lesiones se clasifican de acuerdo a:

• Por color: se pueden dividir en lesiones blanquecinas, eritematosas y oscuras/marrones.

• Por patrón: se dividen en: Quiste, pápula, placa, verruga, vesícula o ámpula, úlcera y tumor.

• Por localización: se clasifican en áreas provistas o desprovistas de vello.  

 

 

Lesiones blanquecinas sugieren:

 Infección por HPV, liquen escleroso y neoplasia intraepitelial Vulva

 

Ante placas blancas nacaradas, intensamente pruriginosas, con piel fina, frágil, con zonas purpúricas, con un patrón típico en forma de 8, rodeando la zona vulvar y perianal, se debe descartar liquen escleroso, y se debe de descartar enfermedad atópica.

 

La presencia de verrugas en vulva, perine o perirectal nos debe hacer diferenciar si es benigna o maligna, ya que la neoplasia intraepitelial o el cáncer de vulva se puede presentar con diversas variaciones de lesiones, ya sea de coloración rosa, hiperpigmentadas u obscuras, lesiones rojas o blancas rugosas o erosionadas.

 

La aparición de un nódulo o protuberancia vulvar inexplicable se debe referir a valoración por especialista ginecólogo, dermatólogo de clínica de vulva, oncólogo o Gineco-oncólogo.

 

Ante la presencia de lesiones eritematosas se debe descartar o pensar en Infecciones, psoriasis, liquen plano, dermatitis de contacto, endometriosis, hemangiomas y Enfermedad de Paget.

 

Ante la presencia de prurito, irritación, disuria ydispareunia con o sin leucorrea lechosa o en forma de placas blancas con eritema alrededor del introito y en ocasiones fisuras se debe descartar candidiasis genital.

 

Ante la paciente que refiera dolor, úlceras genitales e incomodidad se debe sospechar herpes genital.

 

Ante la paciente en la peri o postmenopáusica que refiera sequedad vaginal y/o dispareunia se debe sospechar atrofia genitourinaria por hipoestrogenismo.

 

Ante la paciente con altas sospechas de lesión maligna caracterizada por lesiones induradas en elárea vulvar, o hiperpigmentadas debe de enviarse lo más pronto posible para valoración por especialista en patología vulvar oncológica.

 

Ante lesiones en la piel del tipo de tipo pápulas umbilicadas, se debe sospechar el diagnóstico de molusco contagioso.

 

El patrón vesículo-ampolloso se presenta en casosde :

• Pénfigo

• Dermatitis herpetiforme

• Epidermólisis ampollosa

• Eritema multiforme

• Síndrome de Stevens-Johnson

• Incluso lupus eritematoso sistémico ampolloso con el tiempo puede erosionarse o ulcerarse.

 

Ante la paciente que refiere dolor persistente a la cual se le ha realizado los estudios suficientes incluidos las pruebas a alérgenos (prueba de parche) en caso de contar con el recurso con fines de búsqueda de patología, ya sea orgánica o no orgánica y a la cual no se le identifica ninguna patología, se debe de integrar el diagnóstico de vulvodinia.

Ante la sospecha de enfermedades de transmisión sexual la realización de la citología cervicovaginal, colposcopía, prueba estudio de hidróxido de potasio, toma de PH vaginal con tiras reactivas, cultivos.

 

La indicación de PCR o estudio de DNA no debe de ser utilizado de rutina sólo en casos de lesiones de alto grado de VPH ya que cubre los falsos positivos de la citología o colposcopía.

 

Las verrugas en edad pediátrica, no requieren de biopsia. 

La colposcopía y/ o biopsia estarán indicadas en los siguientes casos:

• Sospecha de Virus del papiloma humano

• Sospecha de malignidad (NIV, enfermedad de Paget, o cáncer de vulva)

• Persistencia de la enfermedad.

 

En la atención inicial de la mujer con sintomatología vulvar se debe considerar la realización de pruebas de función tiroidea, diabetes si clínicamente esta indicado.

La serología puede ser necesaria para confirmar algunas enfermedades de transmisión sexual.

 

En las pacientes en las que se sospechen liquen escleroso o liquen plano debe investigarse enfermedades autoinmunes si es que clínicamente presenta síntomas y signos.

Para confirmar el diagnóstico debe realizarse biopsia de la lesión.

 

La Ferritina sérica puede ser solicitada en pacientes con dermatitis vulva.

 

En nuestro medio la realización de una biometría hemática puede corroborar la presencia de anemia que en caso de corroborar debe ser corregida. 

 

Las pruebas de parche pueden ser utilizadas en mujeres con dermatitis vulvar en caso de contar el en caso de contar el recurso. recurso.

 

Ante la dermatitis alérgica de contacto y la falta de estudios de parche se recomienda evitar el contactodel alérgeno y llevar a cabo medidas de cuidados de la vulva, aunque no es motivo de esta guía el tratamiento, consideramos importantes de su conocimiento (Cuadro II).

 

La exploración con lámpara de Wood es útil para diagnóstico de vitíligo, y ante la duda diagnóstica dermatológica.

En la paciente embarazada en el primer trimestre los estudios de imagen (Resonancia y TAC)no deben de contemplarse en forma rutinaria para el diagnósticode alteraciones vulvares.

Las mujeres con trastornos de la piel vulvar complejas, raras o de difícil control deben ser enviadas a unidades especializadas que cuenten con clínicas o profesionistas expertos en patología vulvar (ginecólogos, dermatólogos, especialista en ginecourología y/o profesionalpsicosexual)

 

Serán enviadas las pacientes a Unidad de especialidad en Dermatología o Ginecología en los siguientes casos:

• Procesos infecciosos en vulva con falta de respuesta a tratamiento.

• Lesiones vulvares sospechosas de malignidad

• Lesiones vulvares que requieran toma de biopsia para confirmación diagnóstica

Las pacientes deben ser enviadas con Biometría Hemática, Glucosa en ayuno, citología cervicovaginal