TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

Enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las causas principales de muerte en la población. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollado. De acuerdo a la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en países desarrollados debido a la realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos.

En nuestro país actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad por cáncer.

La posibilidad de curación y de mejora en la calidad de vida de las personas con cáncer de mama depende de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la aplicación adecuada de todos los conocimientos y recursos validados, incrementando la eficiencia y calidad técnica, utilizando para ello la evidencia científica.

Cáncer de Mama: Proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva. Las células del cáncer de 8mama pueden diseminarse a través de la sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras partes del cuerpo, adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis.

Se recomienda realizar en la persona con sospecha de cáncer de mama historia clínica y examen físico, así como considerar solicitar:

Mastografía bilateral y ultrasonido mamario
Revisión patológica: a través de biopsia con aguja de corte (trucut).
Determinación de receptores hormonales (sólo en caso de cánce de mama ductal).
Consejo genético en pacientes de alto riesgo de cáncer de mama hereditario, si está indicado y si se cuenta con los recursos, realizar estudio molecular.

Se sugiere realizar (si se cuenta con el recurso) resonancia magnética a pacientes con:

Alto riesgo con mamas densas
Implantes mamarios
Embarazo y sospecha de cáncer de mama
Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar
Paciente con estudios de imagen convencionales no concluyentes
Ante la búsqueda de cáncer primario oculto en mama con ganglios axilares positivos.

No se recomienda establecer dignóstico de cáncer de mama para ningún tipo histológico, con el reporte de biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).

Si la referencia, es con reporte de BAAF, se debe realizar biopsia con aguja de corte para establecer el diagnóstico definitivo.

El mejor valor diagnóstico de la BAAF es para establecer diagnóstico de metástasis ganglionares, por lo que se recomienda su uso para establecer dicho diagnóstico.

El diagnóstico de cáncer de mama se establece con estudiohistopatológico. El método más recomendable para obtener el diagnóstico histológico, es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por esterotaxia guiada por ultrasonido, por mastrografía o de manera clínica (trucut).

La biopsia incisional o excisional solo debe considerarse en caso de no contar con los recursos anteriores.

Carcinoma In Situ (Estadio 0, Tis, N0, M0) lobulillar

El tratamiento del cáncer mamario es complejo, y se sugiere la participación de un equipo multidisciplinario (que incluya servicios como: oncología quirúrgica, oncología médica, radio-oncología) para ofrecer a las y los paciente con ese diagnóstico un tratamiento óptimo en etapas tempranas.

Quirúrgico

Es recomendable la cirugía como opción primaria de tratamiento en CDIS.

En esta guía se define como cirugía conservadora: lumpectomia (NCCN) o excisión local amplia (ESMO)

El Índice de Van Nuys contempla un rango numérico de 4 a 12 con las siguientes recomendaciones para el tratamiento:

4, 5 y 6 puntos: Escisión local amplia (lumpectomia).
7,8 y 9 puntos: Escisión local amplia más radioterapia
10,11 y 12 puntos: Mastectomía total con o sin biopsia de ganglio centinela y con o sin reconstrucción mamaria.

Existe una modificación realizada por el mismo autor al índice pronostico de Van Nuys, que contempla modificaciones al tratamiento en relación al margen quirúrgico obtenido. (Ver Anexo 5.2, Cuadro 1)

Se sugiere, siempre marcar la pieza operatoria resecada para conocer con precisión cada uno de los bordes (superior, inferior, interno, externo, superficial y profundo).

Se recomienda realizar estudios de inmunohistoquímica (IHQ) citoqueratinas AE1/AE3, sólo en casos seleccionados (duda diagnóstica) o con carcinoma lobulillar.

En la persona con alto riesgo de cáncer de mama hereditario se podría considerar la mastectomía bilateral en los siguientes casos:

Portadora de mutación BRCA1/2.
Presencia de sindromes genéticos predisponentes.
Historia familiar contundente o sugestiva.
Mujeres con CLIS.
Radiación al tórax en menores de 30 años.

En las unidades que cuenten con el recurso, la reconstrucción mamaria puede ser considerada previa valoración del equipo multidisciplinario.

RADIOTERAPIA

El riesgo de recaída local de acuerdo a Índice Pronóstico de Van Nuys:

- Riesgo bajo: tumor menor de 10 mm, grado nuclear intermedio bajo, márgenes quirúrgicos adecuados.
- Riesgo mediano: Puntuación con índice de 7,8 y 9.
- Riesgo alto: Puntuación con índice de 10,11,12 , tumores de alto grado o comedonecrosis, márgenes positivos y pacientes jóvenes(menores de 50 años).

El tratamiento adyuvante con radioterapia se determinará con base al índice Pronóstico de Van Nuys, que incluye 4 variables y son:

Tamaño tumoral
Margen tumoral
Clasificación histopatológica
Edad de la paciente
Riesgo mediano de recaída local

Se recomienda otorgar radioterapia (RT) post-cirugía conservadora en la persona con cáncer de mama y riesgo mediano o alto de recaída local de acuerdo al índice pronóstico de Van Nuys.

Los factores que determinan el riesgo de recurrencia local son:

Tumor palpable
Tumor voluminoso
Alto grado
Márgenes positivos o estrechos
Edad menor de 50 años
Si la paciente y el médico tratante determinan que el riesgo de recurrencia es bajo, podría tratarse solo con excisión local.

La radioterapia se administrara solamente a la mama, a dosis de 50Gy. No está indicado radiar zonas ganglionares. Se pueden emplear hipofraccionamiento.

Ganglio Centinela en Carcinoma ductal In Situ (CDIS)

El manejo del ganglio centinela está justificado en un grupo específico de pacientes con carcinoma ductal in situ. Se recomienda realizarlo en casos con:

Tumor mayor a 2 centímetros
Con componente comedo
Pacientes que serán sometidas a mastectomía total.

Se recomienda realizar IHQ (citoqueratinas AE1/AE3), sólo en casos seleccionados (duda diagnóstica) o con carcinoma lobulillar.

En la persona con alto riesgo de cáncer de mama hereditario puede considerarse la mastectomía bilateral.

En las instituciones que cuenten con el recurso, la reconstrucción mamaria puede ser considerada previa valoraciòn del equipo multidisciplinario.

HORMONOTERAPIA

Se recomienda considerar el uso de tamoxifeno por 5 años en la paciente en pre ó postmenopausia y con receptores hormonales positivos.

Se recomienda la vigilancia de la persona con cáncer de mama de la siguiente forma:

Historia clínica y exploración física cada 6 meses los primeros 5 años.
Posteriormente las valoraciones son cada año con mastrografía anual.
Mastografía cada 6 a 12 meses posterior a la radioterapia cuando el tratamiento quirúrgico fue conservador.

En la paciente que cursa con premenopausia en tratamiento con tamoxifeno se recomienda realizar examen ginecológico anual, y en caso de sangrado transvaginal es recomendable solicitar ultrasonido pélvico.

Estadio I, II, IIIA

El abordaje inicial de la persona con cáncer de mama estadío clínico I,III y IIIA, debe incluir:

Exploración física con palpación bimanual de las glándulas mamarias y de los ganglios linfáticos locorregionales.
Realizar etapificación clínica con el sistema TMN de la AJCC 2010 (Ver Anexo 5.2, Cuadro2)

Evaluación con mastrografía y ultrasonido mamario
Valoración de posibles metástasis en pacientes sintomáticos (hueso, hígado, pulmón y sistema nervioso).
Biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático y fosfatasa alcalina.
Revisión patológica y determinación de receptores de estrógeno y progesterona, HER

Para la etapa I y IIB, se sugiere considerar estudios adicionales, solo si hay signos o síntomas sugestivos de enfermedad metastásica.

En etapa IIIA considerar estudio de tórax, evaluación de abdomen superior y estudios óseos.

Es recomendable, a la persona con cáncer de mama, brindar asesoramiento para la fertilidad, así como asesoramiento para la ansiedad.

Se recomienda, en caso de contar con servicios de genética y psico-oncología, referir a la persona con con cáncer hereditario.

Etapa IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0)

Considerar estudios adicionales de acuerdo a los signos y síntomas:

Tomografía ósea cuando hay dolor localizado o elevación de fosfatasa alcalina.
Tomografía o resonancia magnética (RM) cuando se presenta lo siguiente: alteración en las pruebas de función hepática, elevación de la fosfatasa alcalina, síntomas abdominales o alteración en la exploración física del abdomen o pelvis.
Tomografía de tórax cuando existen síntomas pulmonares.

Etapa IIIA (T3 N1 M0, T1,2 N2 M0)

Realizar:

Teleradiografía de tórax y/o Tomografía de tórax diagnóstica.
Ultrasonido y/o Tomografía o IRM diagnóstica de abdomen.
En caso de contar con el recurso:
Rastreo óseo por tomografía por emisión de positrones con tomografía multicorte (PET/CT).

La persona con cáncer de mama sometida a cirugía conservadora, es recomendable que reciba radioterapia para reducir en promedio 20 a 25 % las posibilidades de recurrencia loco regional.

Se recomienda marcar la zona de escisión con grapas metálicas (en caso de contar con el recurso) en los cuatro puntos cardinales y lecho quirúrgico, para que la dosis adicional de radioterapia sea más precisa.

Tanto la citología por impronta como los cortes por congelación son estrategias útiles para valorar de forma transoperatoria los márgenes quirúrgicos en procedimientos conservadores.

Alternativas de tratamiento quirúrgico de la axila

La estadificación y tratamiento quirúrgico de la axila se recomienda realizar por alguna de las siguientes formas:

Ganglio centinela.
Disección del nivel ganglionar I/II.

La biopsia de ganglio centinela se sugiere realizar utilizando doble marcador, sin embargo si no se cuenta con el recurso de medicina nuclear, se sugiere realizar el procedimiento únicamente con el colorante.

Se recomiendan alguna de las siguientes, como indicaciones de ganglio centinela:

Tumores menores de 5 cm y ganglios axilares negativos.
Resultado negativo por BAAF o resultado de biopsia por aguja de corte en ganglios axilares sospechosos por clínica o imagen.

Siempre que la axila sea clínicamente negativa es recomendable complementar su valoración con estudio de imagen (ultrasonido). De existir adenopatías de sospecha se descartará enfermedad mediante BAAF o biopsia con aguja de corte.

Se recomienda la disección de los niveles I/II de la axila, con una o más de las siguientes indicaciones:

En la persona con cáncer de mama y ganglios positivos determinados por biopsia previa al tratamiento.
Ganglios son clínicamente positivos.
Reporte positivo a malignidad en el estudio transoperatorio y/o definitivo del o los ganglios centinela.

También considerar como indicacion de la disección de los niveles I/II de la axila, cuando los ganglios son clínicamente sospechosos y no sea posible realizar biopsia ni ganglio centinela previamente.

Para considerar a la axila adecuadamente estudiada se recomienda analizar al menos 10 ganglios. Si no se dispone de esta cantidad de ganglios para evaluación, se recomienda individualizar cada caso.

La disección del tercer nivel ganglionar es recomendable realizarla únicamente cuando exista enfermedad voluminosa en el segundo nivel y/o macroscópica en el tercero.

Radioterapia adyuvante en cirugía conservadora de mama

Debido a que la cicatriz no siempre coincide con el área donde se encontraba el tumor, es recomendable, si se cuenta con el recurso, colocar clips al momento de la cirugía.

Se sugiere considerar la RT como tratamiento adyuvante en toda cirugía conservadora, a dosis de 45-50gy, los volúmenes de tratamiento de acuerdo a hallazgos patológicos.

Se puede considerar utilizar hipofraccionamiento.

Se recomienda administrar incremento a lecho quirúrgico 10-16Gy en menores de 50 años y tumores de alto grado.

El tiempo recomendado del tratamiento adyuvante en cirugía conservadora sin quimioterapia es de 8 semanas, máximo 12. Con quimioterapia 24 semanas.

Indicación de radioterapia a cadenas ganglionares en manejo conservador

Se sugiere considerar radioterapia a cadenas ganglionares en la persona con cáncer de mama que cumpla con las indicaciones, bajo consentimiento informado. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 5)

Tratamiento adyuvante con radioterapia posterior a mastectomía

En la persona con cáncer de mama y que se realizó mastectomía total con disección de ganglios axilares nivel I/II con o sin reconstrucción, el tratamiento adyuvante con radioterapia, se recomienda establecer con base a los hallazgos histopatológicos considerando el tamaño y localización del tumor, así como el número de ganglios.

Se recomienda en persona con cáncer de mama, candidata a quimioterapia y RT, otorgar primero quimioterapia.

La radioterapia no se deberá de retrasar más de 24 semanas.

Tratamiento sistémico adyuvante de acuerdo al inmunotipo en histologias: Ductal, Lobulillar, Mixto y Metaplásico Luminal B: Receptor hormonal positivo y HER 2 positivo.

El tratamiento sistémico adyuvante beneficia a la persona con cáncer de mama, por lo que es recomendable otorgarlo independientemente de la edad, etapa clínica, grado histológico y estado del receptor hormonal. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 6)

Luminal A: Receptor hormonal positivo y HER 2 Negativo

En la persona con cáncer de mama que presenta una o más metástasis > de 2 mm en uno o más ganglios axilares ipsilaterales, se sugiere tratar con quimioterapia adyuvante seguido de hormonoterapia adyuvante.

Se recomienda el tratamiento sistémico adyuvante en el caso de inmunotipos Luminal A: Receptor hormonal positivo y HER 2 negativo, de acuerdo a los criterios previamente descritos.

HER 2 positivo.

Se recomienda el tratamiento sistémico adyuvante en la persona con cáncer de mama con inmunotipo HER positivo.

Basal receptor hormonal negativo y HER 2 negativo (con histología ductal, lobulillar, mixto y metaplásico)- grupo de alto riesgo

Se recomienda otorgar quimioterapia adyuvante en grupos de alto riesgo.

Receptor estrógeno/progesterona pT1, pT2, pT3 y N0, N1M1(<2mm en ganglios axilares)

Se recomendable utilizar los criterios previamente descritos para otorgar tratamiento sistémico adyuvante en caso de histología favorable de cáncer de mama.

En el caso de personas con cáncer y reporte de receptor estrógeno/progesterona negativo, se sugiere repetir inmunohistoquímica.

De confirmarse receptores hormonales negativos, se sugiere tratar de acuerdo a histología habitual de cáncer de mama.

En la persona con reporte de receptores estrógeno y/o progesterona positivos, el tratamiento se recomienda establecer de acuerdo al estado receptores positivos.

Seguimiento y Vigilancia

Las consultas de seguimiento y exploración física se suguieren realizar con una frecuencia de cada 3 a 6 meses durante los tres primeros años, posteriormente cada 6 a 12 meses durante los siguientes 2 años y luego de forma anual mientras la persona con cáncer de mama se encuentre asintomática.

La exploración física incluye: palpación bimanual de las glándulas mamarias y de los ganglios linfáticos locorregionales así como valoración de posibles metástasis en (hueso, hígado, pulmón y valoración neurológica en caso de síntomas).

En la persona con cáncer de mama tratada con cirugía conservadora iniciarán su control mastográfico al menos 6 meses después de haber concluido la radioterapia; las mastografías subsecuentes es recomendable realizarse anualmente. En casos de mastectomía, el control mastográfico será igualmente anual.

En la persona con cáncer de mama que recibió tratamiento y que se encuentra sin sospecha clínica de actividad tumoral, el uso de estudios de laboratorio, gammagrama óseo, serie ósea metastásica, radiografía de tórax, ultrasonido hepático, TAC, PET CT, resonancia magnética y marcadores tumorales, no se recomiendan como estudios de seguimiento periódico.

Los signos y síntomas que orientan la solicitud de estudios adicionales en la persona con cáncer de mama que recibió tratamiento y que se encuentra con sospecha clínica de actividad tumoral, pueden considerarse uno de los siguientes:

Serie ósea metastásica o Gamagrafía ósea cuando hay dolor localizado o elevación de fosfatasa alcalina.
Ultasonido o Tomografía o resonancia magnética (RM) cuando se presenta lo siguiente: alteración en las pruebas de función hepática, elevación de la fosfatasa alcalina, síntomas abdominales o alteración en la exploración física del abdomen o pelvis.
Telerradiografía de Tórax o Tomografía de tórax cuando existen síntomas respiratorios.
Tomografía o resonancia magnética (RM) de cráneo cuando existe cefalea, cambios de personalidad, alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsivas.

En la persona con cáncer de mama asintomática y que recibe tamoxifeno, es recomendable contar con una consulta ginecológica anual que incluya papanicolaou y examen rectovaginal. El médico debe estar alerta ante el incremento de incidencia de cáncer endometrial en la paciente que recibe tamoxifeno.

En la persona con cáncer de mama y que cursa conmenopausia precoz (<45 años) ó recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa y un T score basal menor a -1 desviación estándar se sugiere realizar densitometría ósea cada 2 años.

En la persona con cáncer de mama y que recibe inhibidores de aromatasa, y presenta falla ovárica secundaria al tratamiento, se sugiere realizar densitometría ósea de columna y cadera anual los primeros 3 años, teniendo como comparativa la densitometría ósea realizada antes de iniciar tratamiento con inhibidor de aromatasa (estudio basal).

Se recomienda proporcionar a la persona con cáncer de mama que recibió tratamiento, información y educar sobre como prevenir, y manejar la presencia de linfedema.

Se recomienda fomentar en la persona con cáncer de mama el ejercicio físico regular, ya que provee beneficios funcionales y psicológicos, disminuyendo el riesgo de recurrencia. El aumento de peso y la obesidad pueden afectar adversamente el pronóstico en cáncer de mama.

Etapas IIB (T3N0) IIIA,IIIB,IIIC

El tratamiento neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado, se recomienda sea multidisciplinario incluyendo quimioterapia preoperatoria, tratamiento quirúrgico y radioterapia, como tratamiento estándar actual de la enfermedad.

El tratamiento sistémico inicial es con quimioterapia, y de acuerdo a la respuesta se recomienda realizar:

En respuesta clínica y radiológica parcial o completa: Mastectomía o cirugía conservadora con disección de axila nivel I/II o biopsia de ganglio centinela.

Si no hubo respuesta (progresión de la enfermedad) individualizar cada caso para determinar el inicio de radioterapia o iniciar un segundo esquema de quimioterapia

Si se logra respuesta parcial o completa proceder a realizar tratamiento quirúrgico.

Cuando no hubo respuesta, se recomienda individualizar cada caso.

Se recomienda en la persona con cáncer de mama EC IIB y IIIA (T3 N1 M0) candidata a cirugia conservadora, valorar previamente la respuesta clínica y estudios de imagen iniciales.

Es recomendable la colocación de un marcado metálico en el centro del tumor primario ( si se cuenta con el recurso) para guiar el tratamiento quirúrgico en casos de respuesta completa.

Todo el tratamiento necesario con quimioterapia es recomendable, se administra previo a la cirugía para lograr el efecto máximo terapeútico de esta modalidad de tratamiento.

Quimioterapia y terapia blanco neoadyuvante

En la persona con cáncer de mama HER-2 positivo, se recomienda el uso de trastuzumab neoadyuvante por lo menos 9 a 12 semanas concomitantemente con algun taxano.

Se recomienda conocer el perfil biológico del tumor previoal inicio del tratamiento sistémico para poder planear el tratamiento multidisciplinario

El tratamiento estándar en la persona con cáncer de mama HER-2 positivo, incluye el uso de antraciclinas y taxanos en secuencia por 6 a 8 ciclos.

Hormonoterapia Neoadyuvante

El tratamiento hormonal se recomienda administrarlo por lo menos 4 a 6 meses antes de la cirugía.

Se recomienda realizar una evaluaciòn multidisciplinaria cada 3 o 4 meses durante el tratamiento para la toma de decisiones.

Quimioterapia Adyuvante

Se recomienda completar el tratamiento durante 1 año en casos con terapia anti HER

Se recomienda en los casos de tumores con receptores hormonales positivos completar hormonoterapia por al menos 5 años, quedando a criterio médico y en base a indicación específica el uso de terapia hormonal extendida.

Her2/neu se recomienda considerar positivo cuando el reporte es +++ por inmunohistoquimica.

Radioterapia Adyuvante

Se recomienda que toda persona con cáncer de mama localmente avanzado reciba tratamiento con radioterapia adyuvante, aún en respuesta patológica completa despues de tratamiento neoadyuvante sistémico.

En caso de cirugía conservadora se indicará radioterapia de forma habitual.

La radioterapia neoadyuvante puede considerarse en caso de cáncer de mama inflamatorio, al no ser resecable posterior a quimioterapia adyuvante, a dosis de 66Gy en mama y 50 Gy en zonas linfoportadoras.

Terapia Endócrina

Adyuvancia

La persona con cáncer de mama receptor estrógenico y/o progesterona positivo que recibió quimioterapia, es recomendable que sea considerada para terapia endocrina adicional.

En la persona con cáncer de mama que cursa con postmenopausia, el tratamiento de elección es con inhibidores de aromatasas por 5 años, dado su mayor

eficacia y seguridad comparado con tamoxifeno, y en la persona que tienen contraindicación para el uso de inhibidor de aromatasa, puede tratarse con tamoxifeno por 5 años, con opción a extender la terapia por 5 años más con un inhibidor de aromatasa, de acuerdo al caso específico y criterio médico.

Es valido la combinación de secuencias de tratamientos hormonales disponibles (tamoxifeno e inhibidores de aromatasa) por 5 años ya que se ha desmotrado su eficacia y seguridad de manera sólida.

La persona con cáncer de mama que utiliza inhibidores de aromatasa tiene mayor riesgo de pérdida ósea, por lo que se iniciará acido zolendronico además de suplementos de calcio y vitamina D cuando se considere por indicación médica, así como también se realizará densitómetria ósea anual los primeros 3 años.

Se recomienda referir a la persona con cáncer de mama con uso de inhibidores de aromatasa a centro que cuente con densitómetro.

Es recomendable en el protocolo de evaluación inicial de la persona con cáncer de mama recurrente y enfermedad metastásica realizar:

Historia clínica y examen físico
Biometría hemática, pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina
Telerradiografía de tórax o TAC de Tórax
Ultrasonido abdominal o TAC de abdomen
Serie ósea metastásica o gammagrama óseo
En caso de contar con el recurso realización de PET/CT
Consejo genético si el paciente es de alto riesgo para cáncer de mama hereditario

Se recomienda realizar biopsia de los sitios de sospecha de recurrencia tumoral clínicamente accesibles, para confirmación diagnóstica y estudios de inmunohistoquímica.

En la persona con cancer de mama etapa IV o recurrente debe ser categorizada con base al perfil biológico y características clínicas de presentaciòn de laenfermedad.

La toma de decisiones debe realizarse en base al grupo de riesgo y por un equipo multidisciplinario, considerando:

Bajo riesgo: Enfermedad no visceral, Histología luminal
Alto riesgo: Enfermedad o crisis Visceral, Ca de mama Triple negativo o HER positivo
La enfermedad persistente posterior a tratamiento sistémico y/o recurrente metastásica es suceptible de ser tratada localmente cuando puede ser resecada en pacientes altamente seleccionadas (pacientes con perfil luminal).

En la persona con cáncer de mama etapa IV el tratamiento quirúrgico del tumor primario asintomatico es controversial, dado que no se ha demostrado plenamente un beneficio en la sobrevida de las pacientes.

El tratamiento quirúrgico debe ser individualizado, se recomienda considerar la cirugía del tumor primario en pacientes con un buen estado funcional, pacientes jovenes y con enfermedad oligometastásica.

Se debe proporcionar en lenguaje claro y comprensible el diagnóstico de la enfermedad (cáncer de mama avanzado o recurrente) en relación a que es una enfermedad incurable pero tratable con enfoque orientado a mejorar calidad de vida y tiempo de supervivencia, quedando evidencia siempre en el consentimiento informado

Radioterapia

Es recomendable considerar la RT en la persona de cáncer de mama metastásico que presente alguna de las siguientes condiciones:

Metástasis ósea
Metastásis cerebrales
Lesiones en tejidos blandos o piel
Enfermedad oligomestastásica hepática o pulmonar
Considerando la localización del tumor, tamaño, número de lesiones y proporcionando información bajo consentimiento informado a la persona con cáncer de mama.

La OMS recomienda para el control del dolor leve o moderado iniciar con fármacos no opiodes, en caso de dolor intenso utilizar medicamentos opiodes.

Se recomienda en las fases inciales del tratamiento oncologico de la enfermedad avanzada, incorporar el tratamiento de soporte para impactar positivamente en la atención de los pacientes de manera global.

En el manejo de cáncer avanzado es recomendable involucrar a todas las especialidades en equipos multidisciplinarios. (médicos, enfermería, especialistas en cuidados paliativos, trabajo social) el abordaje debe ser individualizado con acciones en terapias de soporte, como son:

Control del dolor
Psicológico
Tanatológico
Nutrición

Cáncer de mama y Embarazo

Para iniciar el estudio de un nódulo mamario durante el embarazo, se recomienda como primera opción el ultrasonido mamario.

La mastografía está indicada durante el embarazo únicamente cuando clínicamente y por ultrasonido existe la sospecha de cáncer mamario.

La RM de mama no se recomienda durante el embarazo.

Los estudios de imagen para valorar extensión de la enfermedad, que se realizan en la mujer embarazada son los mismos que están indicados en la paciente no embarazada, excepto los que exponen al feto a radiación.

Se deben evitar los estudios de tomografía computada y de medicina nuclear durante el embarazo.

La resonancia magnética de columna toracolumbar se puede considerar realizar sin medio de contraste en caso de sospecha de enfermedad ósea.

En la paciente con ganglios positivos o tumores t3 y embarazo, es recomendable solicitar ultrasonido hepático de valoracion de la mujer con embarazo y cáncer de mama se recomienda en conjunto con el servicio de materno fetal en caso de contar con el recurso

TRATAMIENTO.

Se recomienda como tratamiento estándar de la axila la disección de los niveles ganglionares I y II.

El uso de colorantes vitales como el azul patente y de metileno no se recomienda utilizar, debido a que estos cruzan la barrera placentaria y se desconocen los efectos en el feto, además por el riesgo de causar reacciones anafilácticas en la madre.

El tratamiento de la mujer con embarazo y cáncer de mama, se siguen los mismos criterios terapéuticos que en la mujer no gestante. Se recomienda tratar en forma multidisciplinaria incluyendo al grupo oncológico y el obstétrico

Se recomiendan los esquemas basados en antraciclinas. Los taxanos durante el embarazo están indicados cuando existe progresión o contraindicación para el uso de antraciclinas.

No se recomienda el uso de metotrexato y 5-fluorouracilo.

Debe evitarse administrar quimioterapia posterior a la semana 35 de gestación o tres a cuatro semanas antes de la fecha planeada del nacimiento.

La radioterapia está contraindicada durante todo el embarazo.

No se recomienda utilizar hormonoterapia durante la gestación.

Se recomienda no utilizar trastuzumab durante el embarazo.

Se recomienda elegir la vía de resolución del embarazo de acuerdo a la indicación obstétrica de cada paciente.

La resolución del embarazo puede considerarse por vía vaginal en gestaciones mayores de 38 semanas de gestación.

Se recomienda suspender la lactancia si la mujer seguirá recibiendo terapia sistémica o radioterapia.

Es recomendable que todos los casos de embarazo y cáncer de mama, sean evaluados por un equipo multidisciplinario de salud en centros de 3er nivel con experiencia en cáncer y embarazo equipo oncológico, obstetrico, trabajo social, nutrición, psicología) y las decisiones deben ser tomadas de forma compartida con la pareja o familiar responsable, evidenciando las decisiones terapeùticas en el consentimiento informado, reportando a las autoridades del hospital la evolución del caso y decisiones de manejo.

Embarazo en pacientes con antecedente de cáncer de mama.

En caso de desear una nueva gestación, se sugiere posponerla hasta que hayan transcurrido de dos a tres años de la terminación del tratamiento.

Es recomendable en las pacientes en edad reproductiva que reciben hormonoterapia utilizar un método de planificación familiar durante el manejo.

En caso de que el embarazo ocurra durante el tratamiento oncológico hormonal, se recomienda suspender el tratamiento.

Cáncer de Mama Inflamatorio

Se recomienda realizar biopsia con aguja de corte para establecer el diagnóstico histológico.

El tratamiento de quimioterapia neoadyuvante a base de antraciclinas y taxanos, es recomendable otorgar de forma secuencial.

Si la respuesta clínica fue completa o parcial se recomienda proponer cirugía, si no hubo respuesta al tratamiento o se confirma progresión de la enfermedad continuar con un segundo esquema de quimio o radioterapia.

La cirugía recomendada es mastectomía con disección de los niveles ganglionares I/II.

Están justificados los tratamientos adyuvantes (Radioterapia, hormonoterapia y terapia anti Her) en la persona con cáncer al igual que en casos no inflamatorios.

Enfermedad de Paget

Se recomienda, tratar la enfermedad de Paget´s y carcinoma invasor con los mismo lineamientos del carcinoma invasor.

Es recomendable realizable biopsia con aguja de corte incluyendo la piel para establecer el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Paget´s.

Los tratamientos recomendados para la enfermedad de Paget´s sola, son los siguientes:

Cirugía conservadora que incluye el complejo areola pezón y radioterapia al resto de la mama.

Mastectomía total ± Biopsia de Ganglio Centinela (BGC) ± reconstrucción mamaria.

El tratamiento adyuvante en los casos de enfermedad de Paget´s debe seguir las mismas indicaciones que en cáncer de mama.

Cáncer de mama en el hombre

La cirugía mas recomendada para el tratamiento del cancer de mama en el hombre es la mastectomía total con mapeo linfático o disección radical de axila en caso de ganglios axilares positivos.

Se encuentra contraindicada la cirugía conservadora.

En el tratamiento adyuvante se siguen los mismos lineamientos que para la mujer.

En el hombre se encuentran contraindicados los inhibidores de aromatasa.

Es recomendable que en los centros hospitalarios que otorguen atención multidisciplinaria a las personas con diagnóstico de cáncer de mama, incluir a los hombres en las nuevas líneas de investigación diagnóstica terapéutica para facilitar la optimización de las estratificaciones de riesgo y las decisiones de tratamiento.