TRATAMIENTO DEL CANCER CERVICOUTERINO

El cáncer cervicouterino (CaCu), es un problema de salud pública, que pese a ser un modelo de prevención del cáncer, es la segunda causa de cáncer más común en México y la tercera causa de muerte en todo el mundo.

 

 Desafortunadamente afecta a mujeres con desventaja económica, social y cultural y por ende, es mucho más común en países en vías de desarrollo donde ocurre el 85%.

 

Como todas las neoplasias malignas, el carcinoma de cérvix resulta como consecuencia de una serie de alteraciones genéticas en genes que regulan la proliferación celular y apoptosis.

 

El carcinoma cervical sigue un patrón de progresión relativamente ordenado. Se caracteriza primeramente por diseminación locorregional a los órganos pélvicos y ganglios linfáticos regionales y posteriormente a órganos a distancia. La radioterapia y cirugía son las modalidades terapéuticas primarias, sin embargo, la elección del tratamiento depende de factores como el estadio clínico, el tamaño tumoral, presencia de ganglios pélvicos infiltrados por tumor, la histología, condiciones mórbidas y la preferencia de la paciente.

Cáncer Cervicouterino: Tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de las células del endocérvix y exocérvix, que puede invadir estructuras adyacentes. 

Evaluación Clínica

La estadificación clínica del cáncer cervico-uterino utiliza los criterios de la Federación Internacional de Gineco- obstetricia (FIGO), la cual no toma en cuenta los resultados de tomografía axial computada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) ni Tomografía por emisión de positrones (PET).

 

En las etapas III si toma en cuenta el reporte de ultrasonido (USG) y urografía excretora debido a la búsqueda de hidronefrosis causada por la enfermedad tumoral.

 

Esta clasificación se basa en la exploración física, la cual considera: tamaño del tumor, infiltración a vagina, parametrios y extensión a vejiga o recto. También considera las metástasis a distancia.

 

El estudio de todas las pacientes con cáncer cérvico-uterinodebe incluir historia clínica, exploración física completa, realización de citología cervical y toma de biopsia de sitio representativo de la lesión.

Preferentemente guiada por colposcopia realizada por personal calificado.

 

Para efectuar una estadificación se debe contemplar el tamaño tumoral, la infiltración a parametrios, extensión a pared vaginal, extensión a pared pélvica, evaluación ganglionar así como, enfermedad a distancia.

 

El exámen físico de la paciente con cáncer cervico-uterino, es recomendable incluya:

•  Tacto rectovaginal.
•  Valoración de: cérvix, fondos de saco, paredes vaginales, parametrios, tabiques rectovaginal y vésicovaginal así como pared pélvica.
•  Valoracion de regiones ganglionares:supraclaviculares, axilares e inguinales.
•  Exploración de abdomen.

 

Para la estadificación clínica del cáncer cervicouterino es recomendable utilizar los criterios emitidos por la FIGO 2010 (Ver Anexo 5.3 Cuadro 1).

 

Para iniciar el tratamiento de la paciente con cáncer, se debe contar con el reporte histopatológico. En las pacientes que son referidas a la unidad se deberá contar además con el material (laminillas y bloques de parafina), para que sean evaluadas por el servicio de patología de la unidad que dará la atención y se confirme el diagnóstico.

 

Se estima que el porcentaje de metástasis en el cáncer cervico-uterino en etapas localmente avanzadas es:

•  Pulmonares: 5 -21%
•  Óseas: 16%
•  Ganglios paraórticos: 15-25%
•  Cavidad abdominal: 8%
•  Ganglios supraclaviculares: 7%

 

En etapas IA1,IA2 se sugiere realizar:

a) Biometría hemática completa.

b) Pruebas de función renal y hepática.

c) En grupos de riesgo considerar prueba para VIH.

 

En pacientes con sospecha clínica de lesiones a distancia se sugiere realizar en forma selectiva:

a) Tele de tórax.

b) Tomografía Computada, Resonancia Magnética PET-CT.

c) Cistoscopia y rectosigmoidoscopia, (en pacientes con sospecha de infiltración a vejiga o recto).

Se decidirá el estudio de acuerdo a los recursos de cada centro hospitalario.

 

Los estudios de imagen (TC, RM, PET-CT) no se recomiendan en forma rutinaria, solamente en los casos especiales en que puedan influir en la conducta terapéutica.

 

CONO VS BIOPSIA CERVICAL

La biopsia por colposcopia tiene una sensibilidad de 92.3% para el diagnóstico de cáncer de cérvix, y una especificidad muy alta de 93.8% de tal forma que si la paciente tiene un resultado de biopsia cervical dirigida por colposcopía normal asegura que tiene probabilidades de 93.8% de estar realmente sana.

 

Ante el diagnostico citológico de carcinoma, se recomienda realizar biopsia guiada por colposcopia para corroborar el diagnóstico.

 

El diagnóstico de cáncer cervico-uterino microinvasor sólo puede llevarse a cabo mediante cono cervical. Y eventualmente éste puede ser terapéutico.

El cono cervical debe ser estudiado preferentemente por un patólogo con experiencia en este tipo de tejidos.

 

Las características que debe incluir un cono terapéutico son las siguientes:

•  No fragmentado.
•  Sin artefactos por la electrocirugía.
•  Margen negativo con un límite mayor a 3 mm.
•  Que la lesión no rebase los límites de la medida de una etapa microinvasora.

 

Se considera como cono cervical adecuado:

•  El que incluya la lesión en su totalidad y la zona de transformación.
•  Profundidad en el canal endocervical de 10 mm para que incluya las criptas.
•  Que incluya la totalidad del canal endocervical.
•  Que no esté fragmentado.
• Se recomienda realizarlo bajo visión colposcópica.

 

Criterios histopatológicos a reportar 

El reporte histopatológico de la biopsia describirá:

• Descripción macroscópica: tamaño y características del tejido.
• Diagnóstico: tipo histológico, infiltración. Grado histológico y la presencia de infiltración linfovascular y perineural.

 

El reporte histopatológico del cono cervical describirá:

•  Espécimen (cono cervical, endocono)
•  Tipo histológico
•  Tamaño tumoral (en al menos dos dimensiones)
•  Grado histológico (diferenciación)
•  Márgenes (endocervical, exocervical, profundo y la distancia mínima del tumor invasor de cada uno)
•  Invasión linfovascular (presente, ausente)
•  Patrón de invasión
•  Mencionar el daño térmico cuando interfiera en la interpretación del margen

 

El reporte histopatológico de la pieza quirúrgica describirá:

 Histerectomía:

 Descripción macroscópica: tipo de histerectomía, simple, extrafascial, radical. Presencia o no de rodete vaginal. Tamaño del cérvix, tamaño y localización del tumor. Extensión del tumor a la cavidad uterina

 Diagnóstico: tipo histológico

 Porcentaje de invasión al estroma cervical

 Presencia de permeación linfovascular

 Estado del borde quirúrgico (si es positivo

especificar si es a in situ o a invasor)

 Presencia o ausencia de infiltración parametrial

 Informar si hay presencia de ganglios parametriales y estatus de estos

 Informar si existe infiltración en ganglios pélvicos o paraórticos.

IN SITU

El tratamiento de la paciente con carcinoma in situ del cérvix será conservador o definitivo de acuerdo a los deseos de paridad.

 

En pacientes con paridad no satisfecha pueden ser tratadas con cono cervical, siempre y cuando la paciente sea susceptible de seguimiento.

 

Las complicaciones del cono cervical se presentan del 7-20%.

 Hemorragias: 5-10 %.

 Estenosis cervical: 1-4 %

 Infecciones: 1 %.

 

Ante el diagnóstico de cáncer cervicouterino, no existe indicación de tratamiento ablativo.

Estadio IA1 sin invasión linfovascular

Con deseo de fertilidad.

En estadios IA1 sin invasión linfovascular, el cono es la opción de tratamiento, proporciona factores pronóstico como: tamaño del tumor primario, profundidad de la invasión estromal, estado de los márgenes quirúrgicos, permeación y patrón de invasión. 

Se considera como cono terapéutico cuando se reporta por histopatología:

•  Margen negativo de 3 mm
•  Profundidad del cono mínima de 10mm
•  Sin invasión linfovascular
•  Con colposcopia adecuada (satisfactoria)

 

Bajo circunstacias especiales en pacientes con histología diferente a epidermoide o adenoescamoso.

(Neuroendocrino, de células pequeñas, carcinoma adenoideo quístico, etc.) Se debe particularizar el tratamiento y envío a centro oncológico especializado.

 

SIN DESEO DE FERTILIDAD

El tratamiento estándar consiste en cono cervical vs histerectomía extrafascial. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 2)

 

Estadio IA1 con invasión linfovascular

Con deseo de fertilidad 

Quedará a criterio del centro oncológico especializado el efectuar la linfadenectomía correspondiente dado el bajo porcentaje de metástasis a ganglios ó traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral.

 

En etapas microinvasoras el porcentaje de invasión a ganglios paraaorticos es de cero, por lo que no se justifica efectuar linfadenectomía paraaortica.

 

La realización de mapeo linfático con ganglio centinela deberá estar sujeto a protocolos de investigación en  centros oncológicos especializados.

 

SIN DESEO DE FERTILIDAD 

El tratamiento estándar es:

 Cono cervical o  Histerectomía PIVER I o Tipo A 

Ante cono cervical con margen positivo se debe considerar la posible presencia de cáncer invasor, por lo cual se debe considerar una etapa mayor que IA1.

 

En las pacientes que no son candidatas a cirugía se recomienda considerar braquiterapia.

 

Estadio 1A2

Con deseo de fertilidad

El porcentaje de afección ganglionar pélvica en etapas de cáncer cervicouterino IA2 es del 3 al 7%.

 

Se recomienda como opciones terapéuticas: 

Cono cervical más LPB (en pacientes sin contraindicación quirúrgica)

o  Traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral laparoscópica o abierta. (De acuerdo al recurso de cada unidad).

 

Quedará a criterio del centro oncológico especializado el efectuar la linfadenectomía correspondiente dado el bajo porcentaje de metástasis a ganglios ó traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral

 

SIN DESEO DE FERTILIDAD

En pacientes que no son candidatas a cirugía debido a comorbilidades o mal estado funcional, se recomienda teleterapia y braquiterapia.

 

Estadio Ib1 < 2 cm.

Con deseo de fertilidad

La traquelectomía más linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de los ganglios intercavoaorticos es el tratamiento quirúrgico para pacientes con cáncer cervico- uterino en estadio Ib1 y deseo de fertilidad, siempre y cuando las lesiones midan <2cm.

 

Sin deseo de fertilidad

En las etapas IB a IIA la supervivencia libre de enfermedad a 5 años es similar en el grupo de histerectomía y en el grupo de radioterapia (83% y 74% respectivamente).

 

Se sugiere realizar histerectomía radical (PIVER III) o tipo Cmás disección de ganglios pélvicos, ± muestreo de ganglios paraórticos. Así como considerar mapeo linfático de ganglio centinela de inicio de acuerdo a la experiencia de cada centro oncológico especializado.

 

En pacientes que no son candidatas a cirugía se recomienda teleterapia y braquiterapia.

 

Bajo circunstancias especiales en pacientes con histología diferente a epidermoide o adenoescamoso.

(Neuroendocrino, de células pequeñas, carcinoma adenoideo quístico, etc), se debe particularizar el tratamiento y envío a centro oncológico especializado.

 

Estadio IB1>2cm y Estadio IIA1

El porcentaje de sobrevida a 5 años en la paciente con etapa IB es de 88% y en etapa IIA es de 80%.

 

Se sugiere realizar como tratamiento quirúrgico de elección histerectomía radical PIVER III o Tipo C, más disección de ganglios pélvicos y paraaorticos.

 

En pacientes que no son candidatas a cirugía debido a comorbilidades o mal estado funcional, se recomienda teleterapia y braquiterapia.

 

Indicaciones de adyuvancia después de cirugía en etapa temprana

Para las pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia posterior a cirugía se les otorga radioterapia adyuvante 45-50.4Gy a pelvis más braquiterapia

intracavitaria 30-35Gy en baja tasa de dosis o su equivalencia biológica el alta tasa de dosis.

Para las pacientes con alto riesgo de recurrencia, además de RT se debe otorgar además quimioterapia concomitante a base de Cisplatino.

 

Pacientes con contraindicación a QT pueden recibir RT sola.

 

Estadio IB2 - IVA

En México el cáncer cervicouterino localmente avanzado representa el 80% de los casos. Las pacientes con enfermedad localmente avanzada son más propensas a tener recidivas locales y a distancia con una sobrevida global de aproximadamente 65%.

 

Por lo anterior la cirugía no es una opción, debiendo ser el tratamiento con base en radioterapia y quimioterapia concomitantes.

 

La braquiterapia es un componente esencial del tratamiento del cáncer de cérvix localmente avanzado, permite alcanzar una dosis mayor de radiación al cérvix, evitando el tejido sano adyacente.

 

Todas las pacientes que reciban Quimioterapia/Radioterapia concomitante deben concluir el tratamiento dentro de las primeras 8 semanas.

 

Se recomienda radioterapia externa (teleterapia) 45-50.4Gy a pelvis más braquiterapia.

Es recomendable valorar el incremento de dosis 10 a 15Gy a los ganglios linfáticos afectados de forma macroscópica, utilizando técnicas conformales 3D.

 

Cuando no se cuente con sistemas de planeación basados en tomografía, pueden emplearse técnicas bidimensionales (2D) siempre y cuando se asegure la correcta cobertura de los volúmenes de tratamiento.

 

Se recomienda el uso de radioterapia de baja tasa de dosis o su equivalencia biológica en alta tasa de dosis, de acuerdo a la disponibilidad de cada Centro Hospitalario.

Asimismo, es recomendable utilizar braquiterapia 3D guiada por imagen en los centros que tengan experiencia con la técnica y que cuenten con el recurso disponible.

 

La dosis de Braquiterapia depende del tamaño tumoral posterior a la teleterapia:

 Si hay respuesta completa o el residual es menor de 4cm, la dosis total teleterapia/braquiterapia recomendada a punto A es ≥80Gy

 Para pacientes que no responden o con residual mayor de 4cm al momento de la braquiterapia, la dosis total a punto A es de 85-90Gy.

 

Se recomienda que la técnica de aplicación intracavitaria o intersticial, dependa de la elección del médico, así como de las consideraciones anatómicas de cada paciente.

No se recomienda el uso de Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o de Radioterapia estereotáctica (SBRT) como alternativas al empleo de braquiterapia.

 

Se recomienda completar el tratamiento de Teleterapia/Braquiterapia en 8 semanas o menos.

 

El nivel de hemoglobina debe llevarse por arriba del 10g/dL previo y durante el tratamiento con Quimio/Radioterapia.

Se pueden utilizar transfusiones sanguíneas y productos derivados del hierro a consideración del médico tratante.

 

Estadio IV B

El tratamiento en etapa IVB es con quimioterapia con cisplatino y la radioterapia puede considerarse para control pélvico de la enfermedad o pacientes sintomáticas (sangrado transvaginal o dolor pélvico).

 

De acuerdo a las condiciones de la paciente se puede considerar las siguientes opciones terapéuticas:

 Enfermedad locorregional o a distancia resecable:

o Resección más radioterapia o terapia ablativa local ± RT o RT/QT concomitante. También puede asignarse QT paliativa.

 Enfermedad locorregional o a distancia no resecable:

o Quimioterapia o terapia de soporte.

 

La paciente en etapa IV B tendrá que ser sometida a un comité multidisciplinario para identificar la mejor opción terapéutica.

 

Las intervenciones paliativas deben basarse en las necesidades de la paciente y de su familia, más que en un plazo de supervivencia esperada. (Ver GPC IMSS-440-11. Guía de Práctica Clínica en Cuidados Paliativo, 2010).

 

Se sugiere brindar a la paciente toda la información de forma clara sobre las condiciones y efectos de su enfermedad y los tipos de tratamientos por los cuales puede optar y así poder solicitar al mismo tiempo el consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medicamentos y cuidados paliativos.

 

Enfermedad recurrente o persistente.

En pacientes sin radioterapia previa, considerar resección quirúrgica si es posible, más RT ± QT basada en platino ± braquiterapia.

Si se presenta recurrencia: ensayo clínico de QT.

 

La resección de metástasis puede ser considerada en casos seleccionados con menos de 2 lesiones, variedad epidermoide intervalo libre de enfermedad mayor a 12 meses.

Está indicada la quimioterapia posterior a cirugía en las metástasis hepáticas En toda paciente con antecedente de cáncer cervico-uterino que durante su vigilancia se observe por imagen lesión única a distancia sospechosa de metástasis, es recomendable analizar el caso en sesión conjunta para seleccionar los casos que son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

 

El tratamiento sistémico con citotóxicos en enfermedad recurrente o persistente, se recomienda sea similar al manejo proporcionado en etapa clínica IVB. 

En las lesiones óseas se recomienda el uso de bifosfonatos.

Manejo de la paciente embarazada con cáncer cervicouterino

Los centros oncológicos que tratan a pacientes embarazadas deben analizar los casos por un comité multidisciplinario, individualizando el problema y con el consentimiento informado de la paciente. 

La evaluación por historia clínica y examen físico es el primer paso en la evaluación de la paciente con embarazo y cáncer.

 

La estadificación se basa en el examen clínico (Ver Anexo 5.3 Cuadro1), siguiendo los lineamientos propuestos por la FIGO. Los estudios de imagen no modifican la estadificación.

 

Los estudios de rayos x sólo se recomiendan en casos de sospecha de enfermedad localmente avanzada con mandil abdominal de protección.

 

En paciente con adenocarcinoma o estadio localmente avanzado debe considerarse realizar ultrasonido pélvico y resonancia magnética.

 

La paciente necesita de orientación cuidadosa para tomar la decisión de interrumpir el embarazo o continuarlo, así como para postergar o recibir el tratamiento durante la gestación y sincronizar la resolución del embarazo.

Información que se recomienda esté registrada en el expediente clínico.

 

Los 5 criterios que rigen el tratamiento de cáncercervicouterino en el embarazo son:

•  Etapa clínica (tamaño tumoral)
•  Edad gestacional
•  Estadio de ganglios linfáticos
•  Subtipo histológico
•  Deseo de la paciente de continuar el embarazo.

 

Se recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos a partir del 2º trimestre del embarazo solamente en caso necesario.

 

La quimioterapia neoadyuvante puede ser una estrategia solo cuando se desea preservar el embarazo y se busca la madurez fetal. 

La terminación del embarazo es por vía abdominal.

En ocasiones el carcinoma cervical invasor se diagnostica posterior a histerectomía secundaria a patología benigna.

 

El tratamiento para tumores mayores a IA1 sin infiltración linfovascular se recomienda observación y vigilancia con revisión clínica ginecológica.

Para estadios IAI con infiltración linfovascular o IA2 se recomienda parametrectomia, vaginectomia del tercio superior, linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de ganglios paraaorticos.

En estadios mayores y/o márgenes son positivos o los estudios de imagen reportan ganglios linfáticos negativos la quimio-radioterapia concomitante a base de cisplatino con o sin braquiterapia individualizada.

 

En etapa Ib1 se podría realizar la cirugía apropiada para la etapa y considerar factores pronóstico de acuerdo a los criterios de Sedlis y Peters o valorar radio-quimioterapia concomitante.

La vigilancia se llevara a cabo con la exploración física en cada consulta, citología anual, colposcopia cuando se cuente con el recurso. Los estudios de imagen (TT, TC, PET, RM) están indicados con presencia de síntomas o hallazgos clínicos de sospecha de recurrencia.

La revisión clínica se efectúa:

•  Cada 3-6 meses los 2 primeros años.
•  Del tercero al quinto año cada 6-12 meses.
•  Después del 5º año revisión anual, aunque hay que individualizar el riesgo de recurrencia en cada paciente. 

Individualizar cada caso y realizar estudios de imagen únicamente cuando los síntomas o los hallazgos clínicos lo justifiquen.

Podrán tratarse en ginecología de segundo nivel pacientes que presenten:

o Pacientes con cáncer cervicouterino in situ.

o Pacientes con etapa clínica IA1 sin infiltración linfovascular.

 

Serán enviadas a oncología quirúrgica pacientes con:

o Diagnóstico histológico por cono de cáncer cervicouterino etapa IA1 con infiltración

linfovascular.

o Pacientes con etapa clínica IA2 a IV.

o Paciente con antecedente de cáncer cervicouterino que durante la vigilancia posterior a 5 años, presente sospecha de recurrencia locorregional y/o sistémica.

o Paciente con embarazo y diagnóstico de cáncer cervicouterino.

 

La morbilidad vesico-rectal posterior a radioterapia debe ser tratada por el especialista correspondiente (urología, proctología).