CHOQUE HEMORRAGICO EN OBSTETRICIA

 

La hemorragia obstétrica continúa siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial siendo mayor en países en vías de desarrollo. Ocurre en el 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al año, que equivalen a una muerte cada 4 minutos. La mayoría de las muertes se dan dentro de las primeras 4 horas postparto.

 

 

La hemorragia obstétrica se define como la pérdida sanguínea mayor o igual a 500ml. Por otro lado, es dividida en menor cuando la perdida oscila entre los 500 y los 1000ml y mayor cuando es más de 1000ml (pacientes que manifiesten datos clínicos de hipoperfusión tisular con perdidas entre 500 y 1000ml se clasificarían también como hemorragia mayor), a su vez, ésta se divide en moderada cuando la perdida sanguínea se encuentra entre 1000 y 2000ml y severa cuando es más de 2000ml.

 

La hemorragia obstétrica puede presentarse en diferentes periodos de tiempo, la dividiríamos como sigue: 

Anteparto: hemorragia hasta antes del parto. 

Postparto:

Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es mayor de 500ml en el parto vaginal y más de 1000ml en la cesárea. 

Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y hasta las 6 semanas del puerperio.

 

El estado de choque hipovolémico hemorrágico es definido en la actualidad como un estado de desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno, secundario a una pérdida sanguínea. Al inicio se activan mecanismos de compensación que logran evitar que la enferma llegue a un estado de hipoperfusión tisular, si la pérdida sanguínea no es corregida, terminará en estado de metabolismo anaerobio, disfunción multiorgánica y muerte.

 

Los cambios hemodinámicos y hematológicos durante el embarazo son protectores contra la pérdida de sangre durante el parto. El volumen de sangre materna aumenta un 45%, aproximadamente 1200 a 1600 ml por encima de los valores en no embarazadas, creando un estado hipervolémico. El volumen de plasma aumenta desproporcionadamente en comparación con el aumento de la masa de glóbulos rojos, lo que disminuye la viscosidad de la sangre. La resistencia vascular disminuye, lo que ayuda a la perfusión uterina.

 

En embarazos a término, el útero recibe 700 a 900 ml de flujo sanguíneo por minuto. Los cambios en la concentración y actividad de los factores de coagulación en el embarazo dan como resultado un estado de hipercoagulabilidad que ayuda a las mujeres a alcanzar rápidamente la hemostasia tras la expulsión placentaria.

 

Estas adaptaciones fisiológicas y protectoras, permiten a las mujeres compensar una gran pérdida de sangre. 

Sin embargo, también pueden contribuir a un retraso en el reconocimiento de la hipovolemia asociada con la pérdida de sangre severa.

 

De manera generalizada el choque hipovolémico se define como una pérdida mayor o igual al 15% del volumen total de sangre, considerando que aproximadamente una mujer embarazada tiene un volumen sanguíneo de 100ml/kg de peso, el porcentaje de pérdida se tendrá que adecuar según el peso de cada paciente (Ver Anexo 3.2 Cuadro 1). 

En algunas mujeres embarazadas los cambios fisiológicos hacen que se comiencen a ver manifestaciones clínicas hasta porcentajes de pérdida de entre 20 a 25% y, generalmente las manifestaciones de hipoperfusión tisular (Ver Anexo 3.2 Cuadro 2) se presentan cuando las pacientes se encuentran con un porcentaje de pérdidas mayor o igual al 30%, aunque podrían manifestarse antes en algunas pacientes.

Cuando el porcentaje de pérdida es mayor al 40%, la mayoría de las pacientes criticamente enfermas ya cuentan con datos de severidad (Ver Anexo 3.2 Cuadro 3,4) que las hacen inmediatamente candidatas a la administración de hemoderivados para evitar la pérdida de la vida.

 

Existen en la actualidad clasificaciones que ayudan para encasillar a las pacientes en diferentes grados de severidad del choque hemorrágico, la clasificación más utilizada fuera del contexto del embarazo es la de ATLS (Ver Anexo 3.2 Cuadro 5); para fines de nuestra guía no podemos utilizarla, ante el hecho de que toma en cuenta pacientes del género masculino y predominantemente de trauma estableciendo, por ejemplo que la pérdida de 15% el volúmen total de sangre debe ser fisiológicamente bien tolerada y que los cambios en los signos vitales y estado mental comenzará a partir de pérdidas mayores al 15%. Existen clasificaciones descritas en artículos específicos de hemorragia obstétrica, sin embargo, la mayoría de ellas no toman en cuenta parámetros modernos que han demostrado ser útiles.

 

Considerando los cambios fisiológicos que se producen en la mujer con embarazo desde el pundo de vista hemodinámico, podría ser más apropiado reflejar el volúmen de pérdida sanguínea en el momento del nacimiento como una proporción en relación al volúmen sanguíneo total de una mujer y que varia de acuerdo a con el habits corporal, en vez de considerar un volúmen sanguíneo total estándar en todas las pacientes.  (Ver Anexo 3.2 Cuadro 6).

 

 

En el ámbito general, con el objeto de garantizar la adecuada categorización de la atención en las mujeres en estado grávido-púerperal que se atienden en los servicios hospitalarios, se ha implementado un lineamiento técnico de triage obstétrico, código mater y/o equipo de respuesta inmediata como una estrategia para garantizar oportunamente la atención segura por personal calificado, con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad materna. En este lineamiento se divide a las pacientes en tres grupos, código rojo (emergencia), código amarillo (urgencia calificada) y código verde (urgencia no calificada). (Ver Anexo 3.2 Cuadro 7,8 y 9).

 

En la paciente que se clasifica como código rojo, se debe tocar la alarma y llamar al equipo de respuesta inmediata obstétrica o código mater. La paciente código amarillo requiere valoración inmediata por el servicio de Ginecología y Obstetricia y el código verde puede esperar máximo hasta 2 horas.

¿En la paciente con choque hemorrágico, identificar oportunamente los datos de choque hipovolemico mejora el pronóstico? 

Una de las principales razones de la alta mortalidad de la hemorragia obstétrica es la dificultad de reconocer la presencia de sangrado, debido a:

•  Dificultad para reconocer los factores de riesgo.
•  Dificultad en la estimación exacta de la pérdida de sangre.
•  Dificultad en el diagnóstico precoz.

 

De acuerdo a las causas, la hemorragia obstétrica puede clasificarse ampliamente como hemorragia anteparto, intraparto y posparto. (Ver Anexo 3.2 Cuadro 10)

 

Es recomendable, identificar en la paciente con embarazo aquellos factores de riesgo que incrementan el riesgo de hemorragia.

 

Se recomienda recibir valoración por anestesiología antes de la interrupción del embarazo en aquellas mujeres embarazadas con un riesgo significativo de hemorragia mayor, y anomalías en la implantación placentaria.

 

Es recomendable mantener dos accesos intravenosos con cateteres numero 14 y 16 G y hemoderivados disponibles, si se prevée que pacientes con diagnóstico de placenta previa, antecedentes de cicatriz uterina y acretismo placentario pueden cursar con hemorragia obstétrica y considerar la colocacionde un cateter venoso central en aquellos casos de pacientes con dificil acceso intravenoso periférico.

 

En los casos en que la sospecha de placenta percreta es alta, un plan quirúrgico y anestésico debe ofrecerse, donde profesionales de las áreas de obstetricia, anestesiología, laboratorio, banco de sangre, enfermería, pediatría y medicina crítica estén preparados para una posible transfusión rápida y masiva de productos sanguíneos, para evitar posibles complicaciones como coagulopatia dilucional y de consumo lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal, miocardiopatía, isquemia cerebral y daño visceral abdominal (uréteres, vejiga e intestino).

 

En la mujer con hemorragia obstétrica es conveniente evaluar su causa utilizando la nomotécnica de las “4 T”:

•  Tono (atonia uterina)
•  Tejido (retención de restos placentararios)
•  Trauma ( lesion cervical o vaginal durante el parto)
•  Trombosis ( desordenes de coagulación)

 

La intervención más significativa que ha demostrado reducir la incidencia de hemorragia obstetrica postparto es el manejo activo de la tercera etapa del parto a través de:

•  Pinzamiento tardío del cordón umbilical
• Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento
• Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la expulsión del hombro anterior del producto, por ejemplo, oxitocina o carbetocina.

 

Otras intervenciones que previenen o reducen el impacto de la hemorragia obstetrica son:

•  Evitar el trabajo prolongado
•  Traumatismo mínimo durante el parto vaginal asistido.
• Detección y tratamiento de la anemia durante el embarazo
•  Identificación de la placenta previa, acretismo placentario por medio de ultrasonido
• En el caso de la paciente con embarazo complicado por alteración en la implantación placentaria, se requiere una planificación de la interrupcion de la gestación multidisciplinaria.

 

El sistema modificado de alerta obstétrica temprana (MEOWS) es una herramienta útil para predecir la morbilidad de estas pacientes y se recomienda en todos los pacientes obstétricas. Este instrumento incluye buscar signos tales como taquicardia, hipotensión, disminución de la producción de orina, palidez, dolor abdominal inferior y extremidades frías.

 

Es recomendable vigilar y considerar los distintos signos y síntomas de hemorragia en la paciente en periodo de puerperio inmediato como: taquicardia, hipotensión, oliguria, extremidades frías, dolor en hipogastrio.

 

 La "regla de 30" ayuda a estimar la pérdida sangruínea, ésta consiste en: si la presión arterial sistólica de la paciente disminuye en un 30%, la frecuencia cardiaca aumenta en un 30%, la frecuencia respiratoria aumenta a más de 30 por minuto, la hemoglobina o el hematocrito caen un 30% y la producción de orina disminuye a <30 ml/h, es probable que la paciente haya perdido el 30% de su volumen de sangre.

Es recomendable trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado. Estableciendo una adecuada comunicación para prevenir un mal resultado clínico, así como disminuir la práctica y el uso inadecuado de hemoderivados.

 

La experiencia del personal de salud (cirugía vascular, general, cardiotorácica, endoscópica, ginecología y obstetricia) para el manejo del sitio de sangrado es vital y necesaria. Se debe considerar una referencia temprana si es necesario y transferir a otros centros que cuenten con capacidad resolutiva.

 

El manejo de la paciente con choque hemorragico en obstetricia tiene 3 elementos:

•  Evaluación y resucitación.
•  Principios de soporte vital avanzado
•  Control local del sangrado (técnicas quirúrgicas, radiológicas, endoscópicas) y hemostasia, incluyendo terapia transfusional.

 

La piedra angular de la reanimación son la restauración del volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno, que incluye:

•  Pedir ayuda inmediatamente
•  Evaluar la vía respiratoria y aumentar la fracción inspirada de oxígeno mayor a 40%.
•  Canalizar 2 venas con catéteres #14 que garantice un flujo de 330 mL/min o #16 flujo de 225ml/minuto
•  Rápida infusión con líquidos, idealmente tibios, una vez que se alcance el acceso intravenoso.
•  Muestras de sangre para pruebas diagnósticas que incluyan biometría hemática completa, pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno, urea y electrolitos
•  Mantener diponibles por lo menos 4 unidades de concentrados eritrocitarios y 2 unidades de plasma. (uso de concentrado eritrocitario con grupo y Rh específico o considerar grupo O Rh D-negativo)
•  Monitoreo de la frecuencia cardiaca, pulso, saturación de oxígeno, presión arterial.
•  Colocación de sonda foley número 16 Fr.
•  Realizar balance de líquidos
•  Mantener la temperatura

 

Se recomienda la anestesia general para:

•  Asegurar la protección de la vía aérea
•  Coadyuvar a la estabilidad hemodinámica en la paciente con hemorragia obstetrica y choque hipovolemico

 

Es recomendable evacuar la vejiga y dejar una sonda para medir el gasto urinario. 

Es recomendable seguir la nomotecnia ABCDEF para el manejo inicial del choque hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica:

A: Pida Ayuda

B: Vía respiratoria (Oxígeno FiO2 >40% y/o asegurar la vía aérea, SaO2 >90%)

C: Circulación (Restitución de líquidos y hemoderivados)

D: Medicamentos Uterotónicos y evaluación estado neurológico de acuerdo a la escala AVPUe:

• Alerta
• Responde a estimulos verbales
• Responde a estimulos dolorosos
• No responde

E: Control del ambiente. (Temperatura)

En el caso de que la mujer se encuentre aun con embarazo:

F: Frecuencia cardiaca fetal en rangos de 110–160 latidos por minuto. Recordar que la supervivencia fetal depende de la supervivencia materna.

 

En lugares de recursos limitados, la estimación visual puede alertar sobre las pacientes con mayor riesgo de complicaciones y permitir tomar medidas preventivas que mejoren los resultados maternos y perinatales.

 

Se recomienda en las unidades que cuenten con el recurso, que la cuantificación de perdida sanguínea se realice de forma inmediata, posterior al alumbramiento con bolsas graduadas.

 

Se recomienda pesar las gasas y compresas secas previo y posteriormente a la atención obstetrica. La diferencia de dichos pesos determina los militros de perdida sanguínea aproximado.

 

Se recomienda para establecer el diagnóstico y manejo de la hemorragia obstetrica considerar la estimación de la pérdida sanguinea y los parámetros clínicos: frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica e índice de choque.

 

Se recomienda mantener el índice de choque por debajo de 0.9 en la paciente con hemorragia obstetrica a través de una reanimación efectiva, que incluye: la detención del sangrado, reposición de la pérdida sanguinea y adecuado transporte de oxígeno.

 

La severidad del sangrado siempre debe se estimada en la paciente con hemorragia. Los signos sugestivos de choque en pacientes obstétricas y que deben ser monitorizados cuidadosamente son:

• Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg ó disminución de la presión arterial sistólica mayor a 40 mmHg de la presión arterial sistólica basal.
•  Presión arterial media: < 60 mmHg
•  Frecuencia cardiaca: > 120 latidos por minuto
•  Volumen urinario: < 0.5ml/kg/ hora
•  Llenado capilar: > 3 seg

 

La clasificación ideal para el choque hemorragico en obstetricia debe considerar la cantidad estimada de sangrado así como las manifestaciones clínicas de la pérdida. (Ver Anexo 3.2 Cuadro 6)

 

Se recomienda contar con protocolos de estimación de sangrado en hemorragia obstetrica. (Ver Anexo 3.2. Figura 1).

 

Toda paciente con hemorragia obstétrica debe ser considerada bajo resucitación hasta que se haya documentado la estabilidad hemodinámica sostenida.

La pérdida de sangre debe ser estimada en el primer encuentro con la paciente seguido de una re-evaluación regular basada en pérdidas hemáticas visibles y parámetros hemodinámicos.

En la situación clínica de hemorragia obstétrica la evaluación de las 4 “T” es fundamental para establecer la etiología de la hemorragia y el inicio de tratamiento y detención de la hemorragia, a través de uterotónicos, reparación de desgarros, tratamiento quirúrgico conservador o radical. (Ver GPC Prevención y manejo de la Hemorragia Postparto en el primer y segundo niveles de atención SSA-103-08)

 

Se recomienda la técnica de Zea como control temporal dela hemorragia obstetrica, a fin de:

•  Identificar las causas del sangrado
•  Antes de su traslado a quirófano o a otra unidad hospitalaria

 

En caso de atonia uterina, a fin de esperar el efecto de los fármacos uterotónicos, es recomendable mantener el pinzamiento por técnica Zea por 10-20 minutos. 

Si el manejo farmacológico falla para el control de la hemorragia las intervenciones quirúrgicas deben ser iniciadas de inmediato.

 

El taponamiento con balón intrauterino es apropiado como primera línea en la intervención quirúrgica en atonía uterina como única causa de hemorragia. 

Las intervenciones quirúrgicas deben ser la segunda linea tentativa, dependiendo del estado clínico y la experiencia del personal disponible.

 

Se recomienda realizar técnicas de suturas compresivas como tratamiento conservador en el control de la hemorragia. 

Una segunda opinión clínica podría ser solicitada para la realización de la histerectomía obstétrica.

 

La realización de histerectomia total o subtotal depende del estado hemodinámico. Sin embargo, independientemente de la edad de la paciente, el número de gesta, o el deseo de tener mas hijos, el criterio quirúrgico debe basarse en salvar la vida de la madre.

 

Es recomendable realizar histerectomia total en casos de:

•  Placenta previa central o total
•  Sospecha de acretismo placentario
•  Sangrado de la región istmico cervical
•  Ruptura uterina que no responde al tratamiento conservador.
• La histerectomia subtotal no se recomienda en estos casos.

 

El sangrado difuso de la histerectomía debe ser controlado por un empaquetamiento abdominal a fin de normalizar la hemodinamia.

 

En la pacientes con hemorragia obstétrica persistente, a pesar del manejo quirúrgico radical (histerectomía total abdominal) se puede considerar realizar ligadura de arterias hipogastricas (si se cuenta con el recurso y personal capacitado).

Si no hay respuesta, se recomienda el empaquetamiento pelvico tipo Mikculicz.

 

El empaquetamiento tipo Mikculicz debe retirarse entre 48 a 72 horas despues de su aplicación, siempre y cuando el estado de la paciente lo permita. 

Es recomendable la colocación de drenajes en cirugia de control de daños (histerectomía obstetrica, ligadura de hipogastricas ó empaquetamiento Mikulicz) para cuantificar el sangrado y calidad del fluido drenado.

 

La embolización de las arterias uterinas como tratamiento de la hemorragia obstetrica, debido a la sencillez de implementación y alto rendimiento de sus resultados y bajas complicaciones, debe ser tomado en cuenta en el manejo de la hemorragia en los lugares donde se cuente con el recurso.

 

Es recomendable el apoyo con diagramas con respecto a la sutura compresiva.

Los cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y con respecto al plasma, pueden ser hipótonicos, isotónicos o hipertónicos. (Ver Anexo 4.2 Cuadro 12)

 

Los coloides son particulas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares, siendo capaces de aumentar la presión oncótica-plasmática y retener agua en el espacio intravascular. (Ver Anexo 4.2 Cuadro 13)

 

Es recomendable evitar la hipotermia a través del uso de sábanas o mantas tibias y todas las soluciones adminístrarlas tibias. 

Se recomienda como primera opción para la reanimación de la paciente con hemorragia obstetrica la utilización de soluciones cristaloides balanceadas como solucion Hartmann.

 

Se recomienda el empleo de solucion cristaloide a una dosis de 30ml/kg en la fase de resucitación en el manejo de la paciente con hemorragia obstetrica y choque hipovolemico. 

El empleo de solución salina 0.9% es una alternativa para el manejo de la paciente con estado de choque hipovolemico.

 

Se recomienda que durante la fase de resucitación se alcancen cifras de presión arterial sistólica de 80-90 mmHg y mantener el índice de choque menor de 0.9 así como mantener volúmen urinario de 1-2 ml/kg/hora.

 

Durante la fase de optimización se recomienda evitar la sobrecarga de fluidos, realizando una constante reevalución del estado clínico y hemodinámico de las pacientes.

 

No hay evidencia científica suficiente que apoye el empleo rutinario de albúmina al 4% en pacientes con hemorragia obstétrica. Por lo que solo recomendamos su empleo en pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con datos de hipoperfusión tisular posterior a una carga de cristaloides de 30ml/kg como terapia puente hasta la obtención de hemoderivados. (Ver Anexo 4.2 Cuadro 2,3).

 

No se recomienda emplear soluciones de hidroxietilalmidon en la reanimación de la paciente criticamente enferma, debido a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad por insuficiencia renal.

 

En la paciente con hemorragia obstetrica que necesite una rápida expansión de volumen, se recomienda considerar el empleo de gelatina al 4%; por su mejor perfil de seguridad, no se debe superar la dosis de 20ml/kg.

 

Se recomienda evitar durante la fase de reanimación la administración que exceda el aporte recomendado de soluciones cristaloides y coloides. En estos casos se requerirá el uso de hemoderivados para la reanimación.

Hasta no tener mayor cantidad de estudios enfocados en el tema. En la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, el manejo de los componentes sanguíneos debe seguir una vía similar a la de las pacientes no embarazadas (Ver Anexo 4.2 Cuadro 14).

 

Ante la presencia de un sangrado que es controlado, no existe indicación de restaurar los niveles de hemoglobina a rangos fisiológicos. 

En las pacientes que no tengan sangrado activo, recomendamos transfusión de concentrados eritrocitarios para mantener una meta de hemoglobina de entre 7 a 9 g

 

Pacientes que se clasifiquen como choque hipovolémico moderado, que persista con datos de hipoperfusión tisular después de una carga de cristaloides de 30ml/kg o su equivalente en coloide o que tengan sangrado activo, requieren de transfusión de concentrados eritrocitarios.

 

Pacientes con hemorragia obstétrica que se clasifiquen como choque hipovolémico severo, requieren de transfusión inmediata de concentrados eritrocitarias.

Pueden utilizarse de inicio unidades O negativo y/o por grupo si se conoce.

 

Se recomienda utilizar el juicio clínico sobre los posibles cambios en el estado de coagulación entre la toma de muestras y el resultado del estudio.

 

En el contexto de un choque hipovolémico moderado a severo con sangrado activo, se recomienda que la administración de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y/o tratar la coagulopatía. El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en parámetros clínicos (control de la hemorragia) y/o analíticos (test tromboelastográficos en la unidades donde se cuente con el recurso y/o pruebas de coagulación estándar).

 

En pacientes con hemorragia obstétrica en las que el sangrado este ya controlado y no exista evidencia clínica de coagulopatía recomendamos que se evite la transfusión de plasma

 

En pacientes con hemorragia obstétrica cuando el sangrado este ya controlado, se recomienda la administración de concentrados de plaquetas (CP) para mantener un recuento por arriba de 50×109/l.

 

En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides y en pacientes con choque hipovolémico severo con hemorragia activa, las plaquetas deben ser transfundidas cuando el recuento es inferior a 75x109/l basado en la monitorización de laboratorio.

 

En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides y en pacientes con choque hipovolémico severo con hemorragia activa en las que no se tengan aún resultados de laboratorio, las plaquetas deben ser transfundidas en conjunto con concentrados eritrocitarios y plasma fresco congelado.

 

En pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides y, en pacientes con choque hipovolémico severo con hemorragia activa se recomienda el uso de protocolos de transfusión masiva.

 

Los concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado y concentrados eritrocitarios deben ser parte de la reanimación en las pacientes con choque hipovolémico moderado que persisten con hipoperfusion tisular posterior a una carga de 30ml/kg de cristaloides y en pacientes con choque hipovolémico severo, en el contexto de permanecer con sangrado activo, guardando una relación de una unidad de concentrado de plaquetas, por una unidad de plasma fresco congelado y dos unidades de concentrados eritrocitarios como parte del protocolo de transfusión masiva (1:1:2). El volumen total a administrar debe basarse en parámetros clínicos (control de la hemorragia) y/o analíticos (cuantificacion de plaquetas, test tromboelastográficos y/o de coagulación estándar).

 

En pacientes con hemorragia obstétrica y choque hipovolémico moderado a severo se recomienda mantener un nivel de fibrinogeno mayor a 200 mg / dl.

 

No se cuenta con estudios clínicos aleatorizados suficientas para poder emitir una recomendación que apoye o restringa el uso de ácido tranexámico en la paciente con hemorragia obstétrica.

 

La admistración de FVIIa es controversial aun y se requieren estudios con muestras representativas para evaluar su seguriad debido al aumento en la relación de eventos tromboembólicos en esta poblacion posterior al uso de FVIIa.

 

El uso de Factor VII activado no se recomienda en el manejo rutinario de la hemorragía obstétrica a menos que sea como parte de un estudio clínico controlado.

 

No se recomienda usar rutinariamente el complejo protrombínico activado en la hemorragia obstétrica, puesto que este tiene indicaciones específicas en hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida.

 

Sugerimos que el uso de complejo protrombínico se considere solamente si todos los otros intentos de tratamiento médico, transfusiones y el uso de las mejores prácticas de las medidas hemostáticas convencionales han fallado en el control del sangrado y esta en peligro la vida de la paciente.

 

No se debe usar Factor VII activado y complejo protrombinico al mismo tiempo.Sugerimos que el uso de complejo protrombínico se considere solamente si todos los otros intentos de tratamiento médico, transfusiones y el uso de las mejores prácticas de las medidas hemostáticas convencionales han fallado en el control del sangrado y esta en peligro la vida de la paciente.

 

No se debe usar Factor VII activado y complejo protrombinico al mismo tiempo.

No hay pruebas suficientes para el uso de los dispositivos  de tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría rotacional (ROTEM)] en la hemorragia obstétrica, excepto como parte de un estudio de investigación.

 

Se sugiere pruebas hemostáticas seriadas que incluyan conteo plaquetario, TP, y TTPa así como fibrinógeno antes y después de la reanimación, regularmente cada 30-60 minutos dependiendo de la gravedad de la hemorragia para guiar y garantizar el uso adecuado de los componentes sanguíneos.

 

Es recomendable considerar que la hemorragia está controlada, si la paciente permanece hemodinámicamente estable y mantiene un flujo urinario adecuado.No hay pruebas suficientes para el uso de los dispositivos de tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría rotacional (ROTEM)] en la hemorragia obstétrica, excepto como parte de un estudio de investigación.

 

Se sugiere pruebas hemostáticas seriadas que incluyan conteo plaquetario, TP, y TTPa así como fibrinógeno antes y después de la reanimación, regularmente cada 30-60 minutos dependiendo de la gravedad de la hemorragia para guiar y garantizar el uso adecuado de los componentes sanguíneos.

 

Es recomendable considerar que la hemorragia está controlada, si la paciente permanece hemodinámicamente estable y mantiene un flujo urinario adecuado.

En la paciente con sospecha de anemia es recomendable solicitar biometría nemática completa ( BHC) y evaluar:

•  Hemoglobina y hematocrito
•  Volúmen corpuscular medio
•  Hemoglobina corpuscular media
•  Amplitud de la distribución eritrocitaria
•  Recuento de plaquetas
•  Recuento de leucocitos

 

Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato ferroso por vía oral, la dosis con base al hierro elemental es:

180mg/día dividido en tres dosis.

 

Es recomendable la ingesta de hierro 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlos con lácteos.

 

La decisión de ofrecer hierro por vía parenteral deberá tomarla el hematólogo, se recomienda utilizar esta vía en los siguentes casos:

•  Intolerancia digestiva grave al hierro oral
•  Patología digestiva que contraindique la vía oral
•  Cuando se prevee que el tratamiento oral será insuficiente o inadecuado.
• Las indicaciones precisas para transfundir a pacientes con anemia en puerperio son:
•  Descompensación hemodinámica
•  Procedimiento quirúrgico de urgencias
•  Comorbilidad asociada a hipoxia tisular

 

El tiempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su adminsitración, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalización de la hemoglobina

 

El seguimiento para el diagnostico de sindrome de Sheehan es en promedio de 4 a 10 años.

 

Se sugiere que toda mujer con falla en la lactancia, después de una hemorragia postparto sea valorada con niveles de prolactina y mujeres con signos tales como astenia y amenorrea, se realice un seguimiento con niveles de TSH y T4, ACTH-cortisol.