VACUNACION EN LA EMBARAZADA

 

Las vacunas se preparan de varias maneras y están constituidas por agentes infecciosos inactivados, agentes vivos atenuados, y formas modificadas o recombinantes de antígenos del microorganismo patógeno potencialmente agresor.

La inmunización puede ser activa, por ejemplo al administrar vacunas, o pasiva que es un proceso por medio del cual se obtienen anticuerpos del suero de personas o animales previamente inmunizados con un agente específico. Una vez obtenidos los anticuerpos pueden ser administrados al paciente para conferirle protección inmediata. En el caso de la inmunización activa, la administración de antígenos causa una rápida pero transitoria respuesta de anticuerpos IgM en el receptor de la vacuna. Esta respuesta es seguida por una respuesta de anticuerpos IgG que puede ser más o sostenida y que explica porque para algunas vacunas se requiere de la administración de dosis de refuerzo para obtener memoria inmune de largo plazo.

 

Las vacunas orales estimulan la producción de anticuerpos IgA inicialmente, a diferencia de la respuesta inicial de IgM de las vacunas parenterales

 

El personal de salud que otorgue cuidados prenatales debe conocer los riesgos, si los hubiera, de la vacunación. Dado que hay un riesgo teórico asociado con la inmunización materna, debe realizarse una evaluación de los riesgos potenciales de una exposición a un agente infeccioso y los beneficios que derivados de la vacunación.

 

Debe considerarse el tipo de vacuna que se requiere aplicar, pues algunas se pueden emplear de manera segura en el embarazo y otras están contraindicadas.

 

Durante el cuidado prenatal, el personal de salud que proporciona atención obstétrica debe realizar una historia completa de las inmunizaciones recibidas por la paciente. En muchos casos, las mujeres no tienen registro de las vacunas que han recibido durante su vida. Lo ideal, es que la mujer tenga su esquema de vacunación completo y actualizado antes del embarazo, esto evitaría la preocupación que conlleva hacerlo durante el embarazo.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se entiende por vacuna cualquier preparación destinada a generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la producción de anticuerpos. Puede tratarse, por ejemplo, de una suspensión de microorganismos muertos o atenuados, o de productos o derivados de microorganismos. El método más habitual para administrar las vacunas es la inyección, aunque algunas se administran en forma oral o con un vaporizador nasal. Por su parte vacunación se refiere a la acción de aplicar estos preparados en individuos con el objetivo de protegerlos contra las enfermedades prevenibles por las diversas vacunas.

 

El concepto de vacunación más admitido en la actualidad es aquella que la define como la inducción y producción de una respuesta inmune específica protectora. Es decir, la producción de anticuerpos mediada por células, y que se producen en un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto biológico, o mejor dicho inmunobiológico, con la intención de producir una respuesta similar a la inmunidad natural, pero sin que se produzca ninguna manifestación o síntoma de la enfermedad significativos.

 

La vacunación de embarazada se refiere a la administración de preparados destinados a generar inmunidad en la mujer durante la gestación, con la finalidad de proteger a la madre y a su hijo contra enfermedades infecciosas susceptibles de prevenirse por medio de las vacunas. En el caso particular de la embarazada, teniendo en cuenta el proceso de desarrollo fetal y la susceptibilidad que tiene ante factores externo con el potencial de causar teratogenicidad, las vacunas tienen indicaciones y contraindicaciones definidas para este periodo específico del embarazo y gestación.

 

La vacunación durante el embarazo está dirigida a la prevención de enfermedades infecciosas por medio de la inmunidad conferida por la administración de sueros o vacunas en la embarazada ya que tiene el riesgo a exposición a diferentes agentes infecciosos confiriéndoles protección a la mujer y a su hijo.

 

El riesgo que presenta para un feto en desarrollo la vacunación de la madre durante el embarazo, es teórico.

No hay evidencia de que las mujeres embarazadas corran ningún riesgo al recibir vacunas con virus inactivados, vacunas antibacterianas o toxoides. El beneficio de vacunar a las mujeres embarazadas supera en la mayoría de los casos el riesgo potencial cuando las probabilidades de exposición a una enfermedad son altas, cuando la infección implica un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco probable que la vacuna cause algún riesgo.

 

Por lo general las vacunas con virus vivos están contraindicadas en la embarazada por el riesgo teórico de transmisión del virus de la vacuna al feto. Si por equivocación una embarazada recibe una vacuna con virus vivos o si una mujer queda embarazada dentro de las 4 semanas siguientes a la vacunación, se le debe orientar acerca de posibles efectos negativos en el feto. Sin embargo, no es una razón para interrumpir el embarazo.

 

Independiente de que se usen vacunas con virus vivos o inactivados, la vacunación de mujeres embarazadas debe decidirse sobre la base de la comparación entre riesgos y beneficio.

Vacunación contra Difteria, Tos ferina y Tétanos

Es recomendable vacunar a las mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre del embarazo. 

Difteria, Tosferina y Tétanos son enfermedades causadas por toxinas bacterianas producidas por Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis y Clostridium tetani, respectivamente.

 

Después del esquema primario aplicado en la infancia, se recomienda la aplicación de la vacuna en intervalos de cada 10 años, para asegurar la protección permanente de los adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas.

La embarazada no vacunada debe recibir 2 dosis de una vacuna de toxoide tetánico y diftérico, este último en dosis reducida (Td) con un intervalo de 4 semanas y una tercera dosis entre 6 y 12 meses después; una cuarta dosis al año de la tercera y una quinta dosis al año de la cuarta.

 

La vacuna recomendada para uso en la embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tétanos, es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa) en formulación para adultos.

 

La embarazada que tiene antecedente de haber recibido vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td) puede recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td.

 

La vacuna Td para la protección contra tétanos y difteria de la embarazada de la siguiente manera:

 Dosis de 0.5 mL,  por vía intramuscular (IM),  en la región deltoidea.

 

Habiendo disponibilidad de la vacuna Tdpa, se recomienda que los servicios y el personal que ofrece la atención obstétrica implementen un programa de vacunación con Tdpa para las embarazadas que no hayan recibido antes esta vacuna.

 

La vacuna debe administrarse durante el embarazo después de las 20 semanas de gestación, de preferencia durante el tercer trimestre o al final del segundo.

 

Se recomienda que la embarazada reciba una dosis de Tdpa; si debe recibir una dosis de refuerzo de tétanos y difteria (por ej. Si ya pasaron 10 años de la última dosis de Td).

 

En el manejo de heridas para prevenir el tétanos en la embarazada, si han pasado 5 años desde la última dosis de Td, se recomienda aplicar Tdpa si no la ha recibido antes.

 

Para prevenir el tétanos materno y neonatal, si la embarazada nunca ha sido vacunada contra el tétanos, debe recibir tres dosis de Td al 0, 1 mes y 6 a 12 meses.

En este caso una dosis de Tdpa debe reemplazar una dosis de Td de preferencia después de las 20 semanas de gestación.

 

Considerando que la vacuna Tdpa se encuentra disponible en México, es necesario realizar estudios que permitan valuar la efectividad de implementar un programa nacional en el que se incluya esta vacuna para la embarazada.

Vacunación contra Influenza

La vacuna contra la influenza está recomendada anualmente a todas las personas mayores de 6 meses en adelante y en todos los grupos de riesgo en las que las embarazadas están incluidas

 

 La vacuna recomendada es la de influenza trivalente inactivada (TIV) vía intramuscular y la vacuna de influenza trivalente inactivada (TIV) vía intradérmica es solo para personas mayores de 18 años

 

 El sitio de elección para la aplicación de la vacuna TIV ya sea la intramuscular o la intradérmica es la región del deltoides

 

 Las embarazadas deben recibir las vacunas contra influenza en cuanto estén disponibles. Debido a que las vacunas inyectables no son de virus vivos, la mayoría de los especialistas considera que estas vacunas son seguras en cualquier etapa del embarazo. Vacunar contra influenza en cualquier etapa del embarazo está justificado en especial en las pandemias.

El tiempo ideal para vacunar para alcanzar títulos óptimos de anticuerpos es antes de la temporada de influenza siempre y cuando esté disponible.

 

 La vacuna contra influenza de virus vivos atenuados en spray nasal está contraindicada en el embarazo y no debe administrarse a la embarazada.

 

El sitio de elección para la aplicación de la vacuna TIV ya sea la intramuscular o la intradérmica es la región del deltoides.

 

Aunque la embarazada puede prevenir la influenza evitando el contacto con niños y adultos enfermos y lavándose las manos con frecuencia, la vacunación es la mejor manera de protegerlas contra la influenza.

 

 Las vacunas contra la influenza han sido seguras y no han causado daño en las embarazadas y sus hijos, por esto se recomiendan su administración durante el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo o en el posparto. También es segura durante la lactancia. La vacuna contra influenza H1N1 2009 se elabora de la misma manera que la estacional, y de acuerdo con la información disponible ha mostrado ser igualmente segura.

Vacunación contra Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), que se transmite por vía percutánea (es decir, la punción de la piel) o mucosas  (por ejemplo, el contacto directo con las membranas mucosas) la exposición a sangre infectada u otros fluidos corporales.

 

El VHB puede causar una infección crónica, con cirrosis hepática, cáncer hepático, insuficiencia hepática y muerte.

 

Las embarazadas que han sido identificados como en riesgo de infección por el VHB durante el embarazo (por ejemplo, tener más de una pareja sexual durante los últimos 6 meses, ha sido evaluado o tratado por una enfermedad de transmisión sexual, uso de drogas inyectables reciente o actual, o haya tenido HBsAg-pareja sexual positiva) debe ser vacunadas.

 

Se recomienda como estrategia de prevención para infección perinatal por el VHB exámenes de rutina del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), de preferencia, en aquellas embarazadas con factores de riesgo.

 

La aplicación de inmunoprofilaxis se recomienda en los bebés nacidos de mujeres con HBsAg positivo o para mujeres con un estado HBsAg desconocido.

 

Proporcionar información a todos los adultos con respecto a los beneficios de la vacunación contra la hepatitis B, incluyendo los factores de riesgo para la infección por el VHB y a las personas para las cuales se recomienda la vacunación

 

La Inmunoglobulina para VHB se utiliza como complemento de la vacuna contra hepatitis B para inmunoprofilaxis después de la exposición para prevenir infección por el VHB.

 

Cuando las mujeres están considerando embarazarse o que ya están embarazadas el prestador de servicios de salud investigará su esquema de inmunización y recomendará las estrategias de vacunación

 

La vacuna contra la hepatitis B no tiene riesgo evidente para el feto y se recomienda su aplicación en embarazadas con factores de riesgo.

Vacunación en Situaciones Particulares

Se recomienda comparar los riesgos asociados entre la vacunación y la infección por hepatitis A en mujeres con riesgo elevado de exposición a VHA.

 

La vacuna triple vírica (SRP) o aquellas con componentes de sarampión, rubéola, parotiditis no se recomienda administrarse a embarazadas.

 

Se recomienda a mujeres en edad fértil no planear un embarazo en los 28 días siguientes, a la aplicación de cualquier vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola o bien, vacuna triple vírica.

 

Se recomienda a pacientes obstétricas no inmunes tras la finalización o interrupción del embarazo, la aplicación de la vacuna SRP.

 

●       Se recomienda preguntar antes de la aplicación de vacunas contra rubeola y varicela a la mujer en edad fértil, si está embarazada o si piensa quedar embarazada en las 4 semanas siguientes.

 

En mujeres en edad fértil que son vacunadas se recomienda evitar el embarazo durante un mes, después de la aplicación de varicela. Para las personas vulnerables, vivir con una embarazada no es una contraindicación para la vacunación.

 

No se recomienda la aplicación de la vacuna contra varicela en embarazadas.

 

Si por equivocación, una embarazada es vacunada o si queda embarazada en las 4 semanas después de recibir la vacuna contra la varicela, se le debe orientar sobre los motivos teóricos de preocupación con respecto al feto; sin embargo, la administración de la vacuna contra la varicela durante el embarazo, por lo general, no debería ser razón para interrumpir el embarazo.

 

Se recomienda la aplicación de vacuna contra SRP y varicela en niños y contactos de embarazadas cuando sea por prescripción médica. 

Se recomienda que mujeres susceptibles a rubéola y varicela reciban la vacuna inmediatamente, después del parto.

 

La administración de la IGVZ (inmunoglobulina de la varicela-zoster) debe considerarse seriamente en las embarazadas vulnerables que han estado expuestas al virus. 

Por razones teóricas, no se recomienda la aplicación de vacuna contra poliomielitis (VIP) en embarazadas

 

En caso de que una mujer está expuesta a un alto riesgo de infección y requiera protección, inmediata, contra la poliomielitis, puede administrársele la VIP según los programas de vacunación en el Sistema Nacional de Salud.

 

La vacuna meningocócica (MPSV 24 polisácarido), se recomienda su uso embarazada cuando exista un riesgo incrementado a esta infección. 

Se recomienda la aplicación de la vacuna antirrábica en embarazadas expuestas al virus de la rabia.

 

No se recomienda la aplicación de la vacuna contra el virus del Papiloma en las embarazadas. 

El uso de antibióticos no contraindica la aplicación de vacunas en la embarazada.