DIAGNOSTICO DE LA PAREJA INFERTIL Y TRATAMIENTO CON TECNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD

Las parejas que experimentan problemas de infertilidad deben de ser tratadas por un grupo multidisciplinario capacitado y sensibilizado en los problemas de infertilidad, para incrementar las posibilidades de éxito y la satisfacción de los pacientes.

El manejo de la pareja infértil, requiere tacto y sensibilidad de los profesionales de la salud involucrados en su atención, en particular cuando conlleva un diagnóstico de infertilidad que abarca alteraciones en los ámbitos funcionales y psicológicos. La información verbal que se le da a la pareja debe de ser soportada por diversos estudios y protocolos basados en guías y normas de tratamiento, que proponen un plan de estudio y manejo claro y adecuado a cada pareja en estudio y no solo la nominación de paciente infértil. Asimismo realizar el consentimiento informado de acuerdo al protocolo de estudio y manejo establecido para la pareja.

La complejidad creciente en el enfoque de la infertilidad humana ha cuestionado la utilidad y la eficiencia de algunos procedimientos diagnósticos, que hasta hace poco tiempo eran básicos y hasta cierto punto rutinarios.

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr el embarazo después de tener relaciones sexuales regularmente, sin el uso de métodos anticonceptivos durante un año

El estudio de la infertilidad podría comenzar después de 6 a 12 meses de tener relaciones sexuales sin el uso de anticonceptivos. Distintos factores asociados podrían ser indicativos de iniciar a los 6 meses el estudio tales como edad de la mujer (más de 35 años, anormalidades menstruales (oligo/amenorrea), conocimiento o sospecha de enfermedad uterina y/o trompas uterina, endometriosis o cirugías pélvicas oedad de la pareja o conocida como subfertil, etcétera

El proceso de reproducción humana comienza con el depósito de los espermatozoides en el interior de la vagina (coito); los espermatozoides migran a través del cérvix, útero y trompas uterinas encontrándose con el óvulo, llevándose a cabo la fecundación; entonces el embrión retorna a la cavidad uterina que será el sitio de implantación. Este proceso complejo se verá influenciado por múltiples factores que pueden estar alterados y deben de ser identificados para corregirlos y aumentar la posibilidad de lograr el embarazo, manejo que no siempre es fácil.

Por lo que se han implementado diferentes técnicas:

• Las de baja complejidad: son aquéllas que comprenden hiperestimulación ovárica controlada, seguimiento del crecimiento folicular, relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina de semen capacitado, que puede ser de la pareja o de semen congelado en casos de azoospermia o alteraciones cromosómicas en el hombre.

• Las técnicas de alta complejidad: son aquellas que ameritan manipulación de gametos y embriones en laboratorios especializados de reproducción humana en los que se realiza la fertilización in vitro (FIV), con cultivo de ovocitos, selección espermática (PICSI, IMSI), inseminación de espermas, inyección intracitoplasmática de espermas (ICSI), cultivos especiales para el desarrollo embrionario y la transferencia de embriones

Hay tres tipos de tratamiento para la fertilidad

• Tratamiento médico (El uso de medicamentos para inducción de la ovulación),

• Tratamiento quirúrgico (laparotomía laparoscopía, para ablactación de endometriosis, histeroscopia) y

• Reproducción asistida (inseminación intrauterina, fertilización in vitro, transferencia de embriones).

Distintos factores asociados podrían ser indicativos para dar inicio al estudio de la pareja que no ha logrado un embarazo, entre otros:

• Seis meses de actividad sexual regular sin protección,

• Más de 35 años en la mujer,

• Anormalidades menstruales,

• Historia de enfermedad pélvica,

• Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS),

• Cirugías abdominales.

Es posible esperar 2 años, manteniendo solo la recomendación de actividad sexual regular sin protección.

La infertilidad es un problema de pareja, el abordaje abarca al hombre y mujer, ya que ambos se pueden ver afectados por las decisiones que rodean el estudio diagnóstico y el tratamiento.

Para el manejo de la pareja infértil se debe establecer un protocolo que inicia con el estudio de cada miembro de la pareja.

Se establece la causa y se determina si es susceptible de cambios con o sin intervención farmacológica y/o quirúrgica, o con técnicas de reproducción asistida de baja complejidad

Una historia clínica y una exploración física cuidadosa pueden identificar síntomas y signos significativos de una causa específica de infertilidad y con ello ayudar a enfocar una evaluación terapéutica sobre el factor responsable.

Una historia de ciclos menstruales regulares (24-35días), usualmente son indicativos de ovulación, y se correlacionan con una correcta ovulación en un 97% de los casos; por lo que, una historia de alteracionesmenstruales es fuertemente predictiva de anovulación.

Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberían ser informadas que es altamente probable que su ovulación sea correcta.

A las parejas que están preocupados por su fertilidad, se les debe de informar que alrededor del 84% de las parejas de la población en general conciben dentro del primer año, sin el uso de métodos anticonceptivos y teniendo relaciones sexuales regulares; de las que no conciben en el primer año, aproximadamente la mitad lo hará en el segundo año. La tasa acumulativa de embarazo a los dos años es del 92%.

Las parejas con deseo reproductivo deben ser informadas que la fertilidad femenina declina con la edad. Esta disminución comienza en la mujer a los 35 años, siendo más intensa a partir de los 40. Teniendo relaciones sexuales regularmente, sin protección, el 94% de las mujeres en edad fértil de 35 años concebirán y las mayores de 38 años, el 77% se embarazarán después de 3 años de intentarlo.

Informar a la pareja que la periodicidad de las relaciones sexuales, cada 2 a 3 días, incrementa las posibilidades de embarazo.

No se recomienda sugerir a la pareja que coincida el momento de tener relaciones sexuales con el momento aproximado de la ovulación, esta indicación provoca estrés y puede resultar negativa para la fertilidad.

A las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) menor a 19 Kg/m2 e irregularidades en la menstruación o amenorrea, se les debe informar que el aumento en el peso corporal podría incrementar las posibilidades de lograr una concepción.

Las mujeres que tienen un IMC mayor 29 Kg/m2 deben ser informados de que es probable que tarden más tiempo en embarazarse.

Las mujeres que tienen un IMC mayor a 29 y que no están ovulando, deben ser informadas que la pérdida de peso alrededor de un 10% puede aumentar los ciclos ovulatorios y con ello las posibilidades de concepción.

Existen evidencias que sugieren que mujeres infértiles, anovulatorias, con un IMC mayor a 29 Kg/m2, y que participan en un programa de reducción de peso supervisado o en un grupo de ejercicio, la dieta y el ejercicio ayudan a reducir el peso, mejoran la ovulación, e incrementan la tasa de lograr un embarazo.

Debe determinarse el índice de masa corporal (IMC) para poder identificar valores de anormalidad (falta o sobre peso), igualmente se debe realizar la toma de la tensión arterial.

Las mujeres que fuman deben saber que esto probablemente reduzca su fertilidad. Las mujeres debería de ser informadas que el tabaquismo pasivo probablemente afecte su fertilidad

Las mujeres que fuman se les deben ofrecer la derivación a un programa para dejar de fumar a fin de apoyar sus esfuerzos en abandonar el hábito.

Las mujeres que intentan quedar embarazadas deben ser informadas de no beber más de una o dos unidades de alcohol una o dos veces por semana.

Debe hacerse una investigación específica sobre la ocupación a la pareja, evaluar los posibles factores de riesgo asociados y ofrecer asesoramiento de forma individualizada y acorde con cada caso.

Historia clínica y exploración física del hombre infértil

Se inicia un protocolo de estudio sobre una posiblei nfertilidad masculina:

• Al iniciar el estudio de la infertilidad conyugal, después de 1 año de coito no protegido sin conseguirse embarazo.

• Cuando se sospechan antecedentes que puedan comprometer la fertilidad masculina.

Los hombres que tienen un IMC mayor a 29 Kg/m2deben ser informados de que tienen probabilidad de tener una fertilidad reducida.

Los hombres deben ser informados de que existe una asociación entre la elevación de la temperatura escrotal y disminución en la calidad del semen.

Se recomienda usar ropa interior holgada o poco ajustada; aunque no está claro si el uso de ropa interior suelta o floja mejora la fertilidad.

Se recomienda disminuir el sedentarismo laboral y la exposición prolongada al calor en el área genital.

Los hombres que fuman deben saber que existe una asociación entre el tabaquismo y la reducción de lacalidad del semen (el impacto de ésta sobre la fertilidad masculina aún es incierta) y que dejar de fumar mejorará su salud en general.

Debe determinarse el índice de masa corporal (IMC) para poder identificar falta o sobrepeso, igualmente se debe realizar una medición de la tensión arterial.

Dado que ciertas profesiones exponen a la pareja a factores que pueden reducir su fertilidad, el clínico debe hacer una investigación lo suficientemente amplia de las condiciones laborales y otorgar un asesoramiento adecuado y acorde con cada caso.

La prescripción de medicamentos y el consumo de drogas pueden interfierir con la fertilidad, masculina y femenina, por lo que una investigación específica sobre este aspecto debe hacerse a la pareja infértil y otorgar el asesoramiento y en su caso el manejo correspondiente.

La pareja debe ser informadas que el estrés, puede afectar su relación emocional, probablemente reduzcan la libido, la frecuencia de los coitos y la calidad del semen; por lo tanto, contribuyen a aumentar los problemas de fertilidad.

El estudio y tratamiento de la infertilidad ocasionan también alteraciones psicológicas y estrés. Se sugiere recomendar a la pareja que tenga actividades recreativas y deportivas.

La pareja que va a ser sometida a estudio de su fertilidad debe ser informada en todo momento de procedimientos, tratamientos o decisiones que se llevan a cabo para el manejo de la infertilidad.

Historia clínica y exploración física de la mujer infértil

Identificación de causas de infertilidad en la mujer

En primer nivel de atención se investigarán e identificarán:

• Frecuencia y hábitos coitales (frecuencia 2-3 vecespor semana, frecuencia de eyaculaciones, eyaculación intravaginal completa, posición coital,problemas de erección);

• Uso de lubricantes vaginales,

• Uso de duchas vaginales

• Sobre peso u obesidad

• Estilos de vida

• Infecciones urinarias y vaginales

Si se establece la causa y es susceptible de mejorar:

• Se darán las recomendaciones en base a sus antecedentes y hábitos y el tratamiento médico que requiera el caso.

• Evaluará el caso antes de enviarlo al siguiente nivel de atención para continuar el protocolo de estudio.

Para el estudio del factor neuroendocrino-ovárico, es importante entender que los parámetros normales de las diferentes hormonas ginecológicas, no implican un

adecuado funcionamiento ovárico, esto depende de laadecuada interrelación de las diferentes hormonas del eje hipotálamo- hipófisis-ovario; por lo tanto, aquellas alteraciones en la función hipotalámica como el estrés, el ejercicio de alto rendimiento, los trastornos alimentarios severos como la anorexia, las alteraciones en los niveles de prolactina y de hormonas tiroideas se asocian a anovulación.

Problemas ovulatorios

Aproximadamente, los trastornos ovulatorios son responsables de hasta un 15-25% de las causas de infertilidad. La ovulación es un requisito imprescindible

para la concepción y por ello se debe investigar siempre durante el estudio de una pareja infértil.

La anovulación y oligo-ovulación son responsables de hasta el 21% de la infertilidad en la mujer.

La OMS clasifica a los trastornos ovulatorios en:

Grupo 1: Insuficiencia hipotálamo hipófisis (amenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico).

Grupo 2: Disfunción hipotálamo-hipófisis.

Grupo 3 Falla ovárica.

La determinación de niveles de prolactina no debería realizarse a la paciente infértil con ciclos menstruales regulares, pero sí en aquella con trastornos de la ovulación, galactorrea o sospecha de tumor hipofisario.

Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son propensas que la población general para tener patologías tiroideas, por ende no deben de realizarse pruebas de función tiroidea. Sólo se realizarán estudios de función tiroidea en pacientes con síntomas clínicos de esta patología.

Hay controversia respecto a la prevalencia e importancia de los defectos de fase lútea y tampoco hay evidencia sobre la efectividad de la terapia realizada con P4, por lo que los defectos de la fase lútea deberían manejarse como una infertilidad de causa desconocida.

En mujeres de más de 35 años de edad, debería investigarse la reserva ovárica y realizar un asesoramiento al respecto. La determinación basal de FSH y estradiol en día 3 del ciclo no presenta una adecuada sensibilidad para predecir resultados (valores superiores de FSH 15 mUI/ml en día 3 son patológicos y se relacionan con un mal pronóstico reproductivo; valores menores de 10 mUI/ml en el día 3 son normales, sobre todo si se asocian a estradiol menor de 40 pg/ml).

Las pruebas de reserva ovárica tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la predicción de fertilidad; sin embargo, la mujer con niveles elevados de gonadotropinas basales debería ser informada de que probablemente su fertilidad está reducida

En el segundo nivel de atención se realizará y complementará:

• Historia clínica y exploración física,

• Protocolo de estudio de infertilidad (perfil hormonal ginecológico o andrológico, ultrasonido pélvico o testicular, histerosalpingografía,espermatobioscopia, valoración de glucosa, colesterol y triglicéridos, interconsultas con otras especialidades, según el caso).

El protocolo de estudio en este nivel de atención estará en función a los recursos con los que cuente la unidad.

En el segundo nivel de atención se evaluarán los resultados de laboratorio y gabinete, se establecerá un plan terapéutico y un pronóstico. Posteriormente se determinará la respuesta al tratamiento. De no mejorar el pronóstico, se enviará al siguiente nivel de atención para complementar protocolo de estudio e iniciar el manejo con o sin intervención farmacológica y/o quirúrgica, o con técnicas de reproducción asistida de

baja complejidad.

Estudios para evaluar infertilidad en la mujer

La decisión de comenzar a solicitar exámenes de laboratorio y gabinete depende de varios factores, entre otros:

• Edad de la pareja y

• Tiempo que ha estado tratando de embarazarse.

El abordaje en la pareja se dirige a la evaluación de los siguientes aspectos:

• Verificación de la ovulación,

• Exámenes para evaluar el útero y las trompas de Falopio,

• Exploración ginecológica completa con citología cervicovaginal. En caso de sospecha clínica de ETS,deberán realizarse cultivos y pruebas pertinentes para su confirmación,

• Análisis del semen,

• Informar a la pareja sobre la frecuencia y el momento propicios para tener relaciones sexuales y que favorecezcan la concepción.

Función ovárica

La posibilidad de encontrar disfunciones o desordenes ovulatorios que pudieran explicar el fracaso reproductivo supone un aliciente para profundizar el estudio y conocimiento de patologías posiblemente implicadas; sin embargo, es preciso ser precavido en esta acción, pues tal incitación puede conllevar el riesgo de aplicar determinaciones de difícil justificación, y que lo único que consiguen es encarecer y complicar el estudio básico de la mujer sin aportar ningún valor adicional al manejo.

Las mujeres con ciclos menstruales regulares y con más de 1 año de infertilidad, se les puede solicitar la determinación de P4 sérica en la fase lútea de su ciclo (21 días de un ciclo de 28 días) para confirmar la ovulación.

Las mujeres con ciclos menstruales irregulares se les pueden solicitar la determinación de gonadotrofinas (FSH y LH) séricas basales y PRL y P4 en segunda fase del ciclo menstrual.

Cuando los ciclos son irregulares, la inducción de la ovulación es más apropiada que cualquiera de los distintos métodos para detectar alguna ovulación esporádica que puede ocurrir espontáneamente.

La utilización de la curva de temperatura basal para confirmar la ovulación no tiene seguridad para predecirla y no debería ser recomendada.

Por lo anterior, no deberían formar parte del estudio básico de una pareja infértil:

• Gráficas de medida de temperatura basal,

• Pruebas de ovulación que determinan picos de LH en orina,

• Niveles séricos de P4 en fase lútea media,

• Determinación de cuerpo lúteo por ecosonografía o en el transcurso de una laparoscopía en segunda fase (proliferativa) y

• Biopsia endometrial.

Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberían ser informadas de que probablemente su ovulación es correcta.

Niveles de P4 superiores a 3 ng/mL son indicativos de ovulación, niveles entre 2 y 3 serían límites y deberían repetirse. Niveles superiores a 10 ng/mL son indicativos de una adecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo.

La determinación de PRL no debería realizarse a la paciente infértil con ciclos menstruales regulares y sí en aquellas con irregularidades menstruales, galactorrea o sospecha de tumor hipofisiario.

Se ha sugerido que la determinación de PRL en la infertilidad inexplicada podría ser importante, pero la facilidad con la que numerosos factores influyen sobre las cifras de prolactinemia (estrés, momento horario, iatrogenicidad, etc.), y la posibilidad de un ascenso transitorio durante las fases folicular tardía y lútea, tanto en ciclos naturales como en estimulados, justifican una interpretación crítica de la hiperprolactinemia antes de considerarla como causa de oligo-anovulación o de una fase lútea inadecuada.

Endometriosis

La existencia de asimetría de ligamentos uterosacros y la observación de formaciones anexiales con características ecosonográficas mixtas son la principal sospecha de endometriosis.

Dado que los tratamientos médicos en endometriosis leves no mejoran la fertilidad, en una paciente infértil con sospecha de endometriosis, debe realizarse laparoscopía para confirmar el diagnóstico y valorar adecuadamente la extensión de esta.

La laparoscopía también debe utilizarse para investigar la permeabilidad tubarica, plantear posibles resecciones de quistes de endometriosis (resección de endometriomas) y vaporización o electro fulguraciónde lesiones endometriósicas menores.

No se les debe de ofrecer a las mujeres una biopsia de endometrio para evaluar la fase lútea como parte del estudio de los problemas de infertilidad, porque no hay evidencia de que el tratamiento médico de defectos de la fase lútea mejore las tasas de embarazo.

Aquellas mujeres que obtuvieran resultados anormales en las pruebas de reserva, sí deberían ser informadas de que poseen una fertilidad disminuida.

En el caso de no haberse realizado un estudio de dicha infección, debería administrarse antibioterapia profiláctica.

Las mujeres infértiles sin antecedentes de importancia (EPI, endometriosis, embarazo ectópico previo), se les puede ofrecer la HSG para el estudio de un posible factor tubario por ser una técnica sensible, poco invasiva y más eficiente que la laparoscopia.

La principal prueba diagnóstica para el estudio de las malformaciones uterinas es la histerosalpingografía.

Antes de cualquier análisis de la funcionalidad o permeabilidad tubaria debería conocerse las características del semen; existen indicaciones ligadas al factor masculino que obvian la necesidad de conocer el estado de las trompas uterinas.

En mujeres sin historia de endometriosis, embarazo ectópico, EPI o antecedentes quirúrgicos potencialmente lesivos para la función tubaria, la histerosalpingografía es la prueba diagnóstica de elección.

El uso de la histerosonosalpingografía parece estar justificada como recurso de primera elección diagnóstica aunque no haya desplazado aún a la histerosalpingografía.

La histeroscopía no debe realizarse a menos que exista una sospecha clínica de patología uterina susceptible, después del tratamiento, de mejorar las expectativas de fertilidad.

No debería realizarse biopsia endometrial para estudiar la fase lútea en la mujer por los bajos valores predictivos de la prueba y porque no hay evidencia de que el tratamiento de los defectos de fase lútea mejoren las tasas de embarazo.

La biopsia ovárica no ha demostrado utilidad como método para predecir la reserva ovárica debido a la amplia variación en la distribución de los folículos a lo largo de la superficie ovárica y su uso, por consiguiente no esta recomendado.

Puede indicarse laparoscopía en lugar de la histerosalpingografía cuando se sospeche una patología como la endometriosis, EPI, etcétera, y en las que el abordaje laparoscópico permita a su vez la corrección quirúrgica.

No se recomienda el uso rutinario de la prueba postcoito en la investigación de infertilidad por no tener valor predictivo sobre las tasas de embarazo.

Las mujeres que desconocen que comorbilidades tienen (tales como EPI, embarazo ectópico previo o endometriosis), se les debe de ofrecer la histerosalpingografía (HSG) para la detección de oclusión de las trompas uterina, porque esta es una prueba confiable para descartar la oclusión de las trompas, es menos invasivo y hace un uso más eficiente de los recursos que la laparoscopía.

Cuando los conocimientos técnicos apropiados están disponibles, la detección de oclusión tubaria utilizando histerosalpingosonografía con medio de contraste, se debe de considerar ya que es una alternativa eficaz a la histerosalpingografía para las mujeres que desconocen sus comorbilidades.

Las mujeres que creen que tienen comorbilidades, se le debería ofrecer la laparoscopía y tinte de modo que las trompas uterinas y otras patologías pélvicas puedan ser evaluadas al mismo tiempo.

Identificación de causas de infertilidad en el hombre

Si el resultado del primer análisis de semen es anormal, deberá repetirse la prueba de confirmación.

Se recomienda repetir el análisis de semen de confirmación, 3 meses después de la primera prueba,esta acción perimite dar tiempo para que el ciclo de formación de espermatozoides se complete. Sin embargo, si una deficiencia de espermatozoides (azoospermia u oligospermia severa) se ha detectado, la repetición de la prueba debe llevarse a cabo tanpronto como sea posible.

La detección de anticuerpos antiespermáticos no se debe ofrecer porque no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad.

En una pareja infértil debe hacerse un análisis de semen antes de realizar estudios invasivos en la mujer.

Los métodos y resultados del análisis de semen del hombre infértil deberían realizarse e interpretarse de acuerdo a las recomendaciones de la OMS de 2010.

En la actualidad no esta indicada la realización sistemática de determinaciones hormonales en los hombres de parejas infértiles.

Estudios genéticos

En función de los factores de riesgo detectados o diagnosticados antes, durante o después de la realización de técnicas de reproducción asistida, es importante informar y debatir adecuadamente con la pareja las implicaciones del tratamiento.

Debe considerarse obligatorio en todos los casos deazoospermia de origen testicular o idiopática y recomendable en oligozoospermias (menos de 5 millones/mL) el estudio genético (cariotipo), ya que aporta información de aneuploidías de los cromosomas sexuales, y de otras alteraciones autosómicas que se relacionan con infertilidad.

Uno de los objetivos de la evaluación del hombre en el estudio de fertilidad es orientar la estrategia terapéutica, proponiendo las mejores alternativas de reproducción asistida.

Otro objetivo es identificar anomalías genéticas transmisibles a la descendencia. Por último, la evaluación permite identificar anomalías relevantes para la salud del hombre.

Cuando se sospechan antecedentes que puedan comprometer la fertilidad masculina está indicado proceder a la evaluación del hombre, sólo si éste está interesado.

La evaluación mínima del hombre deben ser dos análisis de semen realizados según las directrices de la OMS.

Es aconsejable el estudio andrológico completo, especialmente si se observan anomalías en el semen, en la esterilidad de origen desconocido, o en parejas que se han tratado sin éxito por esterilidad de causa femenina.

Es aconsejable el estudio serológico del hombre de sífilis, VIH, hepatitis B y hepatitis C.

El estudio del semen se considera básico para orientar la investigación de la esterilidad masculina.

Se indicará la determinación de FSH en el varón en caso de oligozoospermia severa y azoospermia, especialmente en esta última.

La LH y la testosterona se solicitarán en caso de disfunción sexual asociada, disminución del volumen testicular o sospecha de endocrinopatías.

La ecografía y la ultrasonografía Doppler escrotal están indicadas para confirmar la sospecha de varicocele y para examinar el parénquima testicular y los epidídimos.

También están indicadas en casos de exploración física difícil o ante la sospecha de una tumoración testicular, dada la más alta incidencia de riesgo de cáncer testicular entre los varones afectos de esterilidad.

La ecosonografía transrectal está indicada en casos de oligospermia con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y ante la presencia de síntomas que sugieran infección prostática.

Se indicará estudio bacteriológico del semen en pacientes con clínica sugestiva de infección urinaria o prostatitis.

Se debe hacer cariotipo de forma obligatoria en todos los casos de azoospermia de origen testicular y debe recomendarse en oligozoospermias con menos de 5 millones/mL.

En pacientes con azoospermia y oligozoospermia de origen secretor se recomienda el estudio de microdeleciones Yq.

En pacientes con agenesia uni o bilateral de conductos deferentes está siempre indicado el estudio de mutaciones de CFTR.

La pareja debe ser informada de que el estrés puedecontribuir negativamente en su fertilidad al reducir la libido y la frecuencia de sus relaciones sexuales.

El apoyo psicologico deberia ser ofrecido a todas las parejas que afrontan una esterilidad, ya que tanto su situacion inicial como las pruebas a que son sometidos y los fracasos inherentes a las mismas pueden agravarles su estrés.

El apoyo psicológico puede hacerse en cualquier momento, independientemente del resultado de los procedimientos, y por profesionales que no esten implicados directamente en el tratamiento médico.

El tratamiento asistido de la infertilidad con técnicas de baja complejidad implica modificar los factores que dificultan la fertilidad, teniendo necesariamente que contar con reserva ovárica, permeabilidad tubaria, adecuada función de las salpinges, cavidad uterina adecuada, función endometrial sin alteraciones y adecuada calidad del semen.

Tras estas acciones, se procede a estimular el ovario para asegurar la ovulación, o inducirla si no se produce naturalmente; una vez logrado el crecimiento y desarrollo folicular, se procede a recomendar el coito programado si la calidad del semen así lo permite o se realizan inseminaciones intrauterinas de semen capacitado en el laboratorio.

Ventajas del uso de clomifeno:

• Bajo costo comparado con las gonadotropinas y buena respuesta para restablecer la ovulación hasta en el 70% de casos.

• Es sencillo de administrar ya que se administra porvía oral.

• Se debe comenzar el 3er. al 5to. día del ciclo durante 5 días, con dosis de 50-250 mg. La dosis variará de acuerdo a la edad, nivel de FSH basal, IMC y tiempo de la infertilidad; lo más prudente es comenzar con 50 mg, y si no se logra la respuesta adecuada, se van incrementando las dosis en los ciclos posteriores. En ocasiones se requieren hasta 250 mg para lograr la ovulación.

A las dosis recomendadas (50-100 mg) existe una baja tasa de efectos secundarios, siendo estos, como es lógico, dosis-dependientes.

En mujeres con esterilidad de origen desconocido puede indicarse el clomífero como tratamiento de primera elección, pero se debe advertir de los riesgos, principalmente de la posibilidad de embarazo múltiple.

El tratamiento de elección de las pacientes que no han logrado embarazo con citrato de clomífero es el uso de gonadotrofinas.

Se debe de informar a la paciente del riesgo de hiperestimulación ovárica y de la posibilidad de embarazo múltiple.

La gonadotropina menopáusica humana, la urinaria y la recombinante son igualmente efectivas para inducir la ovulación.

La incidencia de cáncer de ovario no parece estar incrementada en pacientes infértiles tratadas. Estas parece que tienen una menor incidencia de cáncer de ovario que las pacientes infértiles no tratadas.

Se deben de realizar varios controles ecosonográficos durante el tratamiento.

En las pacientes con PCOS, la metformina es capaz de inducir la ovulación y regular los ciclos menstruales.

Por lo tanto, la metformina podría mejorar las tasas de embarazo y de nacidos.

La metformina podría emplearse como fármaco de primera elección en el tratamiento del PCOS.

Cuando se indique el tratamiento con metformina, las pacientes deben de ser informadas de que no existen datos con respecto a la seguridad de su uso a largo plazo en mujeres jóvenes.

Hiperprolactinemia

Posterior al diagnóstico de hiperprolactinemia, el protocolo de estudio debe excluir la presencia de un adenoma hipofisiario o tumores extra hipofisiarios, lo que requeriría el manejo específico antes de proceder con el tratamiento de fertilidad.

Los agonistas dopaminérgicos son ampliamente utilizados en el tratamiento de hiperprolactinemia.

Existen varios agonistas de la dopamina nuevos, pero los efectos de estos sobre los resultados reproductivos no han sido evaluados completamente y su seguridad en las mujeres que desean quedar embarazadas no se ha establecido.

Las pacientes con hiperprolactinemia y anovulación deben ser tratadas con agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina.

En las pacientes con cifras de prolactina superiores o iguales a 50 ng/mL debe descartarse el adenoma hipofisario.

Se debe informar a la paciente de que el 10% presentan efectos secundarios leves como náuseas o cefalea.

Antes de realizar una instrumentación intrauterina,como la histerosalpingografía, debe realizarse un estudio para descartar la presencia de Chlamydia trachomatis.

En los casos en los que se detecte Chlamydia trachomatis deberá efectuarse el oportuno tratamiento antibiótico a ambos miembros de la pareja.

Si no se ha descartado la presencia de Chlamydia trachomatis, se efectuará profilaxis antibiótica con doxiciclina o azitromicina antes de la instrumentación intrauterina.

Histerosalpingografia

Antes de cualquier análisis de la funcionalidad o permeabilidad tubarica deberían conocerse las características del semen. Existen indicaciones ligadas al factor masculino que obvian la necesidad de conocer el estado de las trompas. El manejo de la mujer con sospecha de daño tubario se presenta en el Algoritmo 2.

En mujeres sin historia de endometriosis, embarazo ectópico, EPI o antecedentes quirúrgicos potencialmente lesivos para la función de las trompas uterinas, la histerosalpingografia es la prueba diagnóstica de elección.

En casos determinados si se tiene experiencia suficiente, puede sustituirse la histerosalpingografía por la histerosonografía, en pacientes sanas.

Puede indicarse la laparoscopia en lugar de la histerosalpingografía cuando se sospeche una patología como la endometriosis, EPI, etcétera, en las que el abordaje laparoscópico permita a su vez la corrección quirúrgica.

La laparoscopía debe indicarse en aquéllas mujeres con patología conocida (endometriosis, antecedentes quirúrgicos, EPI, etcétera), ya que el abordaje laparoscópico en estos casos puede ofrecer la oportunidad de tratar quirúrgicamente algunos procesos.

En las pacientes con endometriosis grado I/II a las que se les realiza una laparoscopia, se debe realizar la ablación de los focos endometriósicos ya que esto mejora sus probabilidades de embarazos. La decisión de realizar laparoscopia debe tomarse en función de la edad de la paciente, duración de la esterilidad, historia familiar de endometriosis y la presencia de dolor pélvico.

En las mujeres con endometriomas se debe plantear la resección de los mismos por laparoscopia ya que se ha comprobado que mejora sus probabilidades de embarazo.

En mujeres estériles con endometriosis moderada o severa se debería de ofrecer un tratamiento quirúrgico pues parece mejorar las perspectivas de embarazo.

Por el momento, no parece justificado establecer una relación casual entre la presencia de miomas y esterilidad. Sin embargo, éstos pueden ser considerados cuando no exista otra causa que la justifique, dependiendo de su localización y tamaño. Las tasas de embarazo y aborto son similares tras la miomectomía por laparoscopia o laparotómia. Sin embargo, se recomienda la laparoscopia por su menor tasa de complicaciones postoperatorias.

En general, en mujeres con miomas, si no existe otra causa de infertilidad, la miomectomía parece aumentar las tasas de embarazo. El manejo de la mujer en la que exista sospecha de daño uterino se presenta en el Algoritmo 3

Tratamiento del factor tubárico bilateral

El tratamiento inicial de elección del factor tubarico bilateral debe ser la fecundación in vitro.

Si se sospecha la presencia de hidrosalpinx, se recomienda la extirpación, o en su caso el aislamiento del hidrosálpinx de la cavidad uterina mediante la oclusión tubarica proximal, previa a la iniciación de los tratamientos de fecundación in vitro

Para el manejo de problemas de fertilidad relacionados con endometriosis, se acepta ampliamente realizar acciones desde formas mínimas y leves, ya que podrían ser causas de infertilidad inexplicable.

En la actualidad el manejo médico en casos asintomáticos y sin presencia de dolor pélvico, no es universalmete aceptado. El tratamiento basado en la ablación de las lesiones de endometriosicas y/o extirpación de endometriomas, es un enfoque cada vez más aplicado. Muchas de las mujeres con endometriosis de todas las severidades tienden por optar por el tratamiento de fertilización in vitro.

A los hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico se les debe de ofrecer las gonadotrofinas, ya que estas son eficaces para mejorar la fertilidad. El estudio del factor masculino se presenta en el Algoritmo 4

A los hombres con anomalías del semen idiopática no se les debe de ofrecer los antiestrógenos, gonadotrofinas, andrógenos, bromocriptina o medicamentos para mejorarla como la quinina ya que no se ha demostrado su eficacia.

A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe de ofrecer tratamiento con antibióticos a menos que se haya identificado una infección, porque no hay evidencias de que esto mejore las tasas de embarazos.

Cuando el conocimiento y la capacidad técnica se tengan en la unidad, a los hombres con azoospermia obstructiva debe ofrecerse la corrección quirúrgica de la obstrucción epididimal porque es probable que restaurando la permeabilidad de la vía mejore la fertilidad.

A los hombres no se les debe de ofrecer la cirugía para el varicocele como una forma de tratamiento para lafertilidad porque no mejoran las tasas de embarazo.

Una buena práctica clínica nos obliga a solicitar estudios genéticos pertinentes a la pareja en el momento considerado como oportuno.

Ninguna ICSI por factor masculino severo debería llevarse a cabo sin conocer el cariotipo masculino.

El consejo genético es obligado en parejas con anomalías genéticas detectadas y en pacientes con el potencial de heredar la misma anomalía.

El consejo genético debe ofrecerse en los casos de factor masculino severo, y que requieran ICSI para detectar posibles anomalías.