ENDOMETRIOSIS

 

La endometriosis es una entidad patológica que provoca alteraciones en la calidad de vida, así como en la capacidad reproductiva de la mujer. Su frecuencia es de 7% a 10% en la población general, y 50% de los casos es en mujeres premenopáusicas.

 

La endometriosis es una condición ginecológica común que ocurre en 6% a 10% de las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 38% en mujeres infértiles y de 71% a 87% en mujeres con dolor pélvico crónico.

 

La mujer afectada padece los síntomas de la endometriosis durante toda su vida reproductiva; 50% a 80% de las mujeres con este diagnóstico presenta algún sintoma de la tríada clásica de dicha enfermedad: dismenorrea, dispareunia (71% a 87%) e infertilidad (30% a 50%)

 

La endometriosis afecta varios grupos de edad. La edad promedio del diagnóstico inicial es de 16 años y 50% de las mujeres con dolor pélvico crónico menores de 20 años de edad tiene endometriosis.

 

La fisiopatología y causalidad de la endometriosis no se ha dilucidado por completo. Hay varias teorías formuladas que buscan una explicación sobre el origen de dicha entidad, destacando la del reflujo menstrual de material endometriósico. Hoy en día, con el advenimiento de tecnologías de biología celular y molecular, se han ido determinado algunos mecanismos presentados por estas células endometriósicas que logran depositarse, implantarse, invadir y posteriormente desarrollarse en medios que potencialmente les serían hostiles.

 

La endometriosis evade el diagnóstico certero, simple y rápido debido a la gran cantidad de síntomas y signos que llega a presentar, sus complicaciones y el impacto que puede llegar a tener en la vida diaria de toda paciente son de gran importancia.

La endometriosis es la presencia endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica.

Las manifestaciones clínicas principales de la endometriosis son: 

• Dolor pélvico crónico
• Infertilidad
• Masa anexial

 

 

Los síntomas pueden variar; sin embargo, algunos síntomas (dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, dolor lumbar bajo y dolor pélvico crónico, definido como dolor abdominal y pélvico no cíclico con duración >6 meses) pueden sugerir endometriosis. El clínico debe estar alerta de las presentaciones atípicas.

 

La endometriosis puede ser un estado crónico, intermitente, que necesita un seguimiento a largo plazo.

 

La endometriosis es la causa más común de dismenorrea secundaria en adolescentes. 

 

Dentro de las condiciones ginecológicas que se establecen como diagnóstico diferencial para desarrollar dolor pélvico crónico destacan: 

• Endometriosis
• Tumores malignos ginecológicos
• Síndrome de congestión pélvica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Tuberculosis y salpingitis

 

 

Dentro de las condiciones no ginecológicas que causar dolor pélvico crónico o exacerbarlo, destacan: 

• Urológicas
• Tumores vesicales
• Cistitis intersticial Cistitis por radiación
• Síndrome uretral
• Gastrointestinales
• Cáncer de colon
• Constipación
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síndrome de colon irritable
• Musculoesqueléticas
• Dolor abdominal miofascial
• Dolor crónico coccigeo
• Fibromialgia
• Neuralgias
• Dolor periparto

 

El dolor pélvico crónico puede ser causado por los siguientes diagnósticos ginecológicos diferenciales: 

• con Adherencias
• Mesoteliomas
• Leiomiomatosis
• Adenomiosis
• Dismenorrea atípica
• Quiste anexial no endometriósico
• Embarazo ectópico crónico

 

Los factores de riesgo identificados en pacientes de endometriosis son: 

• Dismenorrea
• problemas de infertilidad y cuya presencia aumenta el riesgo
• Alteraciones menstruales (hipermenorrea)
• Menarca a temprana edad

 

Los sitios de mayor frecuencia para implantación de lesiones endometriósicas por orden de frecuencia son: 

• Ovarios
• Fondo de saco de Douglas
• Ligamento ancho
• Ligamentos útero-sacros

 

La menarca temprana (antes de los 11 años de edad), ciclos cortos (duración <27 días) y con una hemorragia mayor que lo normal en duración y cantidad están asociados a la presencia de endometriosis.

 

La presencia de atresia cervical o vaginal, o alguna malformación que obstruye la salida del flujo menstrual, puede incrementar el riesgo de endometriosis.

 

Todo factor que genera una disminución en la producción de estrógenos, se asocia a una disminución en el desarrollo de la endometriosis (tabaco, ejercicio y disminución del porcentaje de grasa corporal).

 

Se recomienda la elaboración de historia clínica completa tomando en cuenta antecedentes familiares, hábitos higiénicos, semiología de la menstruación y antecedentes ginecológicos; identifica un número importante de factores asociados a endometriosis.

EVALUACION FISICA

Durante la exploración física bimanual, el dolor pélvico, útero fijo, ligamentos útero-sacros dolorosos u ovarios aumentados de tamaño son datos clásicos de endometriosis. 

Los nódulos que infiltran profundamente (ligamentos útero-sacros o en fondo de saco de Douglas) se detectan mejor cuando se realiza el examen clínico durante la menstruación.

 

Cuando existe sospecha de endometriosis profunda es esencial un examen pélvico que incluya exploración del tabique rectovaginal. 

La exploración física debe incluir una valoración para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero. Un útero fijo en retroversión puede sugerir enfermedad adherencial severa.

Se recomienda realizar el examen físico durante la menstruación, incluyendo exploración bimanual, ya que de esta forma se permite una evaluación más completa para la identificación de nódulos y datos clínicos de endometriosis.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Se recomienda realizar laparoscopia para establecer el diagnóstico de endometriosis.

 

Se recomienda realizar ultrasonido vaginal como un estudio de gabinete inicial en pacientes con endometriosis y sospecha clínica de endometriomas. De contar con el recurso de resonancia magnética, se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para endometriomas.

 

MARCADORES SERICOS E HISTOLOGIA

No se recomienda la medición de los niveles séricos de Ca 125 para realizar el diagnóstico de endometriosis.

 

El estudio histológico requiere dos o más siguientes hallazgos para el diagnóstico de endometriosis: epitelio endometrial, glándulas endometriales, estroma endometrial y macrófagos con hemosiderina.

 

El estudio histológico de endometriosis confirma el diagnóstico, pero su ausencia no la excluye.

 

La visualización directa de la lesión es suficiente para el diagnóstico, pero la confirmación histológica de una lesión sospechosa es lo ideal.

 En caso de endometriomas >4 cm y de lesiones endometriósicas profundas, el diagnóstico histológico es necesario ya que se debe excluir la presencia de una lesión maligna.

TRATAMIENTO MEDICO

Se recomienda el uso de AINE como medicamentos de primera línea para el manejo de pacientes con dismenorrea y dolor pélvico.

 

Aunque no existe evidencia de que algún AINE sea más efectivo que otro, en todos los casos se deben tomar en cuenta sus efectos secundarios.

 

Todas las terapias disponibles para endometriosis pueden ser utilizadas en adolescentes, pero se deben considerar la edad del paciente y los efectos de los medicamentos.

 

TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS E  INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Los anticonceptivos orales combinados idealmente administrados de forma continua deben ser considerados como tratamiento de primera línea para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis.

 

Se recomienda la supresión de la función ovárica por medicamentos durante 6 meses en el tratamiento de dolor pélvico secundario a endometriosis.

 

 

TRATAMIENTO CON ANALOGOS DE GnRH Y DANAZOL

La supresión de la función ovárica con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y danazol durante 3 a 6 meses de tratamiento reduce el dolor pélvico asociado a la endometriosis.

 

El tratamiento con danazol es efectivo para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis. Sin embargo, su uso es limitado debido a sus efectos secundarios (androgénicos).

 

Se han establecido regímenes de bajas dosis de danazol o la administración vaginal debido al reporte de incremento en cáncer ovárico.

 

Se recomienda el uso de análogos de la GnRH como una segunda opción para el tratamiento del dolor pélvico relacionado con endometriosis. Sin embargo, no deben ser indicados por más de 6 meses. Una terapia complementaria con estrógenos debe ser indicada a partir de 3 meses de tratamiento con análogos de la GnRH.

 

TRATAMIENTO PROGESTAGENOS

El DIU-LNG debe ser considerado como tratamiento de segunda línea para el dolor pélvico asociado a endometriosis.

 

La administración de progestina sola (oral, intramuscular o subcutánea) también puede ser considerada como primera línea de tratamiento. 

 

La supresión de la función ovárica con anticonceptivos orales combinados o agonistas de la GnRH en infertilidad asociada a endometriosis es inefectiva. 

 

Después de una adecuada evaluación inicial y falla en la respuesta con anticonceptivos orales combinados (AOC) y AINE, es apropiada la terapia empírica con un período de 3 meses de agonistas de la GnRH. 

 

En los casos de endometriosis severa el tratamiento médico es insuficiente. 

 

Cuando el manejo médico ha fallado, el tratamiento quirúrgico definitivo es apropiado en quienes no desean fertilidad futura.

 

La terapia médica de supresión mejora los síntomas de dolor; sin embargo, la tasa de recurrencia es alta después de suspender el tratamiento.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La ablación de la inervación (ligamentos útero-sacros) por sí sola no reduce el dolor pélvico asociado a la endometriosis.

 

En pacientes que no desean embarazo, la terapia con AOC (cíclicos o continuos) debe de ser considerada después del tratamiento quirúrgico de endometrioma.

 

 

La histerectomía total abdominal con salpingo ooforectomia bilateral más la escisión de implantes endometriósicos se recomienda sólo en caso de recurrencia de dolor pélvico, falla en el tratamiento médico posquirúrgico, y siempre que la paciente cuente con paridad satisfecha.

 

 

La decisión de realizar cirugía en mujeres con dolor y sospecha de endometriosis debe basarse en la exploración fisica, estudios de imagen y respuesta al tratamiento médico; el papel de la laparoscopia diagnóstica es limitado.

 

El hallazgo incidental de endometriosis durante la cirugía en mujeres asintomáticas no requiere ningún tratamiento médico o quirúrgico.

 

La neurectomía presacra puede ser considerada como tratamiento adyuvante al manejo quirúrgico del dolor pélvico asociado a endometriosis.

 

La terapia hormonal con estrógenos no se encuentra contraindicada posterior a la histerectomía y salpingo ooforectomía bilateral por endometriosis.

 

Se debe realizar cistectomía ante la presencia de endometriomas >3 cm en mujeres con dolor pélvico.

  

La endometriosis en adolescentes con frecuencia se encuentra en etapas tempranas y atípicas. Los laparoscopistas deben buscar vesículas claras y lesiones rojas en adolescentes.

 

Se debe considerar la biopsia de lesiones endometriósicas para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad.

 

La ablación de las lesiones endometriósicas más adherenciolisis en endometriosis mínima a leve, es efectiva. para mejorar la fertilidad, en comparación con sólo la realización de laparoscopia diagnóstica.

 

El papel de la cirugía para mejorar las tasas de embarazo en pacientes con endometriosis moderada a severa es incierto.

 

Se recomienda laparoscopia quirúrgica con ablación de lesiones endometriósicas y adherenciolisis en casos de infertilidad con presencia de endometriosis de mínima a moderada, ya que mejora la fertilidad.

 

 

No se recomienda el uso de tratamiento médico previo a cirugía cuando hay endometrioma.

 

Se recomienda la cistectomía laparoscópica sobre el drenaje y ablación de la pared del endometrioma.

 

 

El manejo quirúrgico de la endometriosis relacionada con la infertilidad mejora las tasas de embarazo, pero su magnitud no está determinada.

 

Se recomienda realizar tanto el diagnóstico como la remoción quirúrgica de las lesiones endometriósicas en un mismo procedimiento quirúrgico, por lo cual la obtención del consentimiento informado es importante.

 

 

El tratamiento quirúrgico de las mujeres con endometriosis profunda puede requerir cierto grado de experiencia y abordaje multidisciplinario.

 

Las técnicas de reproducción asistida son una opción para el manejo de casos de infertilidad generada por la endometriosis (inseminación artificial y FIVTE), con sus indicaciones individuales por cada caso.