CANCER DE MAMA

 

El cáncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores malignos en la mujer, registrándose cada año cerca de 1 670 000 casos nuevos.

 

 En cuanto a la magnitud actual del cáncer de mama en México, a partir del 2006, ocupa el primer lugar de mortalidad, por tumor maligno en mujeres mayores de 25 años de edad, desplazando al cáncer cervicouterino. En el año 2010, la tasa estandarizada de mortalidad fue de 18.8 por cada 100 000 mujeres de 25 años y más, lo que representa un incremento del 49.5 % en las últimas dos décadas.

 

El análisis de la mortalidad por área geográfica muestra diferencias notorias por entidad federativa, con tasas más altas en los estados del centro y norte, más de la tercera parte de las muertes se concentran en la Ciudad de México, Estado de México y Jalisco.

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

Se sugiere ofrecer información, orientación y educación sobre los factores de riesgo así como promover conductas favorables para la salud de la población 

Se sugiere realizar historia clínica completa, para identificar factores de riesgo asociados a cáncer de mama (Cuadro 1)

 

Es conveniente realizar acciones de promoción a la salud en primer nivel de atención encaminadas a la mejora del estilo de vida.

 

Se sugiere informar sobre los beneficios potenciales de mejorar el estilo de vida (peso, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol y dieta) para reducir el riesgo de presentar cáncer de mama en la población.

 

Los profesionales de la salud darán información a las pacientes sobre los efectos de los factores hormonales y reproductivos en el riesgo de cáncer de mama.

 

Las mujeres que deben de tomar acciones específicas para la reducción del cáncer de mama son las que presenten alteraciones genéticas asociadas a cáncer de mama, las que tengan anormalidades en el examen clínico o alteraciones en la mastografía. Estas pacientes que son candidatas a intervenciones de reducción de riesgo, se les deberá dar consejo de las diferentes estrategias para disminuir el riesgo de cáncer de mama.

 

Se recomienda promover y realizar campañas para fomentar hábitos de vida saludable y dar a conocer factores de riesgo para cáncer de mama.

 

La reducción en el riesgo de cáncer de mama está relacionada con la duración total de la lactancia materna: Por cada doce meses de lactancia materna hay una reducción del 4% de riesgo, la disminución del riesgo relativo es similar en pacientes con historia familiar.

 

La lactancia confiere un efecto protector sobre el riesgo de cáncer de mama, el efecto protector de la lactancia se suma al efecto protector del embarazo. 

Se recomienda otorgar asesoría genética a las mujeres de alto riesgo secundario a antecedentes heredofamiliares y antecedentes personales patológicos de cáncer de mama.

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores: 

Mayores:

• Mutaciones genéticas o Historia familiar
• Radioterapia de tórax
• Lesiones histológicas precursoras
• Antecedente personal de cáncer de mama Densidad mamográfica aumentada

 

Menores: 

• Edad 
• Historia familiar 
• Factores reproductivos 
• Enfermedadeas mamarias benignas proliferativas 
• Sobrepeso 
• Terapia de remplazo hormonal 
• Ingesta de alcohol

 

Son factores de riesgo mayor para cáncer de mama: 

• Las portadoras de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA 1 y BRCA 2, además de otras mutaciones en otros genes aún desconocidos
•  Historia familiar, familiares de primer o segundo grado  con cáncer de mama bilateral, cáncer mamario antes de los 50 años de edad sin mutaciones demostradas, familiares con cáncer de mama en dos generaciones, cáncer de mama y de ovario familiar varón con cáncer de mama, se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres generaciones Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por . 
• cáncer usualmente de origen linfático 
• Antecedentes de lesiones histológicas precursoras, hiperplasias atípicas neoplasia lobulillar in situ, atipia plana 
• Antecedente personal de cáncer de mama, en mujeres mayores de 40 años con antecedente personal de cáncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cáncer de mama fluctúa entre 1.7 y 4.5, si la mujer en menor de 40 años en riesgo relativo se eleva a 8.0

 

La densidad mamográfica aumentada ha sido identificada como un factor de riesgo de cáncer de mama en diferentes publicaciones

 

Se sugiere que la terapia con estrógenos durante unos 5 años podría ser eficaz para reducir la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad en mujeres con histerectomía. Sin embargo, cada caso debe de ser individualizado dependiendo el riesgo y características clínicas de la paciente. Se recomienda que el uso de la terapia hormonal en mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama se restringa al tratamiento de corta duración y a la dosis más baja; si la paciente es candidata a NIC terapia hormonal solo debe de recibir terapia con estrógenos.

 

Los riesgos y beneficios de prescribir la terapia hormonal de reemplazo a mujeres menopáusicas deberán ser revisados por los proveedores de salud periódicamente con relación a la duración del SO uso de este medicamento y el riesgo de cáncer de mama.

 

Los profesionales de la salud deben de proporcionar información sobre los efectos de los factores hormonales y reproductivos.

 

Las pacientes con menarca temprana y menopusia tardía se les debe de realizar estudios de tamizaje oportunamente.

 

A pesar de que la dosificación, el contenido y el tipo de estrógenos usados en la preparación de los anticonceptivos orales ha cambiado con el tiempo y no está claro si los resultados anteriores pueden aplicarse a los anticonceptivos orales actuales. Se sugiere que la paciente reciba consejería sobre los benéficos y contraindicaciones de su uso prolongado.

 

Se recomienda la lactancia materna por un rango superior a 12 meses, ya que tiene un efecto protector para la aparición de cáncer de mama. 

Se recomienda en mujeres con factores de riesgo como el tabaquismo, realizar estrategias para disminuir el riesgo como dejar de fumar.

 

Se debe evitar la exposición ambiental al tabaco, para no ser fumadores pasivos y disminuir el riesgo de cáncer de mama. 

Se recomienda considerar la referencia oportuna, si se presentan los siguientes factores de riesgo: 

• Incremento de la densidad mamaria Antecedentes personales de cáncer de mama
• Carcinoma lobulillar in situ
• Hiperplasia atípica ductal
• Enfermedades proliferativas mamarias

 

Se recomienda considerar la referencia oportuna, si presentan los siguientes factores de riesgo: 

• Menarca temprana (<12 años de edad) 
• Menopausia tardía (255 años de edad) 
• Nuliparidad o edad avanzada al primer parto 
• Uso de terapia de reemplazo hormonal de largo plazo en edades avanzadas (>5 años)

 

Antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario (especialmente en los familiares cercanos al paciente en el mismo lado de la familia) Antecedentes personales de mutación de los genes BRCA 1 y BRCA 2 (si la historia familiar de parientes cercanos del paciente revela una posible mutación conocida o heredada, considere la referencia para asesoría genética) 

Las mujeres candidatas a recibir terapia hormonal de reemplazo en la perimenopausia o postmenopausia por más de cinco años, deben tener evaluación clínica completa y ser informadas sobre el mayor riesgo de padecer cáncer de mama, así como contar con estudio mastográfico basal para evaluar cambios de la densidad mamaria.

La mastografía sigue siendo el procedimiento estándar para el diagnóstico precoz del cáncer de mama en mujeres con implantes cosméticos. La mastografía en pacientes portadoras de prótesis es técnicamente más difícil de realizar por lo que se deben tomar medidas especiales para realizar el estudio.

 

Se sugiere usar como estudio complementario de la mastografía, al ultrasonido mamario bilateral, en los hallazgos mastográficos no concluyentes (BI-RADS 0); en mujeres jóvenes, embarazadas y con tejido mamario denso. (Cuadro 2 y 3)

 

La evaluación del implante mamario debe incluir proyecciones craneocaudales y oblicuas mediolaterales, así como las vistas de desplazamiento del implante. Si las vistas de desplazamiento no pueden realizarse, debido a la inmovilidad del implante, las imágenes laterales de 90 grados deben agregarse a las vistas estándar.

 

Se debe de aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios asociados al tamizaje con mastografía: 

Posibilidad de resultado falso negativo 

Un resultado de mastografía puede ser normal, pero eso no descarta el cáncer de mama Alrededor de un 25% a 30% de los cánceres de mama no serán detectados por mastografía en mujeres de 40 a 49 años de edad

 

Aproximadamente 10% de los cánceres de mama no se demostrarán en una mastografía en mujeres mayores de 49 años de edad .

 

Posibilidad de resultado falso positivo 

Un resultado de mastografía de detección que es anormal puede dar lugar a más pruebas aunque no presente cáncer. 

Una mujer que tiene una mastografía anual entre los 40 a 49 años de edad, tiene un 30% de probabilidad de recibir al menos un falso positivo durante este periodo la exposición a radiación en una mamografía es de 0.7 mDv, lo equivalente a 3 meses de radiación de fondo

 

La ACS sugiere iniciar la mastografia anual a los 40 años de edad en mujeres con riesgo promedio. Los médicos deben informar a las pacientes sobre los beneficios de la detección de cáncer de mama, antes de que los síntomas se desarrollen, los beneficios incluyen la reducción del riesgo de morir por cáncer de mama, si el cáncer se detecta temprano la cirugía es menos agresiva, es decir tumorectomía frente a mastectomía; la terapia adyuvante es menos agresiva y hay más opciones de tratamiento, la decisión de suspender el cribado debe basarse en el paciente individual.

 

Se recomienda para tener un protocolo de diagnóstico correcto realizar exámen clínico y por imagen (mastografía o ultrasonido) así como la toma de muestra de la lesión por aspiración con aguja fina para exámen citológico. 

Se recomienda que ante una lesión considerada maligna, identificada por triple diagnóstico (clínico, radiológico y citológico), se requiere confirmación histopatológica antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico.

 

Ante sospecha diagnóstica de lesiones malignas se sugiere envío a segundo o tercer nivel para la realización de la toma de la biopsia para no retrasar el diagnóstico y la atención.

 

Indicaciones de mastografía: 

• Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad, con riesgo  medio, realizar mastografía anual Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años de edad, realizar mastografía cada 1 a 2 años 
• Mujeres mayores a 74 años de edad, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud 
• Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad pero no antes de los 25 años de edad, si tienen certeza de mutación BCRA 1 y BCRA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas). 
• Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama pre menopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad, pero no antes de los 25 años de edad o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío)
•  Mujeres con antecedente de radiación de toráx, recibida entre los 10 y 30 años de edad, iniciarán 8 años después de la radioterapia pero nunca antes de los 25 años de edad 
• 
  

Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con: 

• Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia Hiperplasia ductal atípica 
• Carcinoma ductal in situ 
• Cáncer de mama invasor o de ovarios

TAMIZAJE POR EDAD

Realizar la mastografía cada 2 años ha demostrado reducir la mortalidad en el grupo de mujeres de 50 a 69 años de edad y es lo recomendado en numerosos países.

 

La evidencia de la efectividad de la mastografía en mujeres de 40 a 49 años de edad es aún limitada, esta conclusión también es reportada por la agencia internacional en investigación de cáncer.

 

Es recomendable realizar la mastografía en mujeres a partir de los 40 años de edad. (Algoritmo 1)

 

El empleo de la mastografía se debe practicar cada 2 años, después de los 40 años de edad en mujeres con riesgo.

 

Se recomienda realizar mastografía cada 2 años, en mujeres de 50 a 69 años de edad, ya que ha demostrado reducir la mortalidad y es lo recomendado en numerosos países. (Algoritmo 1)

 

No hay suficiente evidencia para recomendar el tamizaje de cáncer de mama sólo por ultrasonido. (Algoritmo 1)

 

El grupo etario beneficiado con la realización del ultrasonido mamario bilateral, es precisamente mujeres menores de 30 años de edad con riesgo de cáncer de mama y mujeres mayores de 30 años de edad junto con mastografía con ese mismo riesgo.

El cuadro clínico típico del cáncer de mama, es un nódulo firme, con bordes indistintos y presenta retracción de la piel, fascia y pezón. Los quistes en general no se distinguen de las masas sólidas por palpación. En un estudio, sólo 58% de 66 quistes palpables, fueron identificados de manera correcta por exploración.

 

La detección precoz sigue siendo la piedra angular del control del cáncer de mama. 

El síntoma mamario más frecuentemente reportado es un bulto o nódulo de la mama. Un tumor mamario maligno suele ser indoloro, pero el dolor puede ocurrir; los síntomas en el pezón como cambios en la forma o sangrado del pezón, son síntomas reconocidos, así como cambios en la piel, como la piel de naranja o la retracción cutánea.  (Algoritmo 2 y 3)

 

Los signos y síntomas de sospecha de cáncer de mama son:

• Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso desplazamiento y bordes irregulares Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo
• Edema en la piel (piel de naranja)
• Retracción cutánea
• Ulceración de la piel
• Úlcera o descamación del pezón
• Telorrea (secreción sero-sanguinolenta)

 

Además de los signos y síntomas clínicos, otros datos de sospecha son:

Mastografía sospechosa o sugestiva de malignidad (BlRADS 5)  (Algoritmo 2 y 3)

 

Se recomienda que en circunstancias específicas, como lo es la sospecha clínica de carcinoma mamario, el estudio de ultrasonido de mama está indicado en mujeres menores de 30 años de edad. En mujeres mayores, se deberá realizar además una mastografía.

EXPLORACION Y AUTOEXPLORACION CLINICA

Se recomienda que la detección de cáncer de mama se realice de manera integral. No se recomienda la detección de cáncer de mama mediante el exámen clínico exclusivamente.

 

Se recomienda realizar el exámen clínico de la mama en mujeres mayores de 40 años de edad, cada año. (Algoritmo 1)

 

Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años de edad, deben estar sujetas a un exámen clínico de mama cada 1 a 3 años como parte del exámen físico.

 

Los médicos deben de discutir la autoexploración de mama con las pacientes y explicarles los posibles beneficios, limitaciones y riesgos asociados a ella, la autoexploración de mama puede llevarse a cabo con regularidad o no realizarse en lo absoluto. Si las mujeres eligen realizar la autoexploración los médicos deben instruirlas sobre la técnica adecuada.  (Figura 1 a 8)

 

Se recomienda que la mujer realice autoexploración de mamaria, para que conozca la forma y textura de sus mamas e indicarle que cuando encuentre un cambio o tumor en la mama, acuda a revisión por el médico. (Figura 1 a 8)

 

A pesar de la falta de datos definitivos a favor o en contra de la autoexploración mamaria; tiene el potencial de detectar el cáncer de mama palpable, por lo que puede ser recomendada.  (Figura 1 a 8)

 

Para la vigilancia de mujeres de alto riesgo, las estrategias actualmente basadas exclusivamente en la autoexploración, no son suficientes para la detección temprana de cáncer de mama en la población general.  (Figura 1 a 8)

 

La autoexploración se debe recomendar a partir de los 20 años de edad, es función del personal de salud enseñar la técnica adecuada de autoexploración mamaria. Tiene como objetivo sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama, tener un mayor conocimiento de su propio cuerpo e identificar cambios anormales para la demanda de atención médica apropiada.

ULTRASONIDO

Se debe realizar ultrasonido mamario con transductores de alta frecuencia. 

El ultrasonido es un método de imagen efectivo, bien establecido que utiliza transductores de alta frecuencia para la valoración sonográfica.

Indicaciones:

• Investigación de anormalidades palpables, cambios en la piel o hundimientos
• Investigación de descarga serosa o sanguinolienta a tráves del pezón
• Investigación de dolor focal, persistente, no cíclico 
• Seguimiento de anomalías encontradas en la mastografía Estudio inicial en la evaluación de anormalidades clínicas en mujeres menores de 30 años de edad, así como las que estan lactando o embarazadas.
• Ultrasonido de segunda lectura (después de la RM) 
• Evaluación de problemas asociados a implantes Plan de tratamiento de braquiterapia postoperatoria
• Tamizaje de mujeres de alto riesgo que no quieren o no pueden realizarse resonancia magnética
• Guía para procedimientos intervencionistas
• Valoración de ganglios axilares en el estadiaje inicial de lesiones probablemente malignas Seguimiento de lesiones probablemente benignas (B RADS 2) como fibroadenomas y quistes complicados

 

RESONANCIA MAGNETICA 

La RM de la mama como estudio complementario a la mastografía, se recomienda realizarse anualmente en:

Portadoras comprobadas de mutación BRCA 1 y 2 I comenzando a los 30 años de edad Familiares en primer grado de portadoras comprobadas de mutación BRCA y que no se han sometido a la búsqueda de la mutación con estudio. Comenzando a los 30 años de edad .

Mujeres con riesgo a lo largo de la vida de 20% para cáncer de mama con base a la historia familiar, comenzando a los 30 años de edad.

 

Se recomienda realizar RM anual en mujeres con:

• Antecedente de radiación en tórax entre los 10 y 30 años de edad
• Síndrome de LI Fraumeni o familiares de primer grado Síndrome de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y familiares de primer grado

 

Mujeres con antecedente de radioterapia para el tratamiento de enfermedad de Hodgkin, iniciando el tamizaje 8 años después de la radioterapia Mujeres con cáncer de mama de reciente diagnóstico y como complemento para el estudio de la mama contralateral.

Referir a segundo nivel de atención a pacientes de 30 años de edad o más, con nódulo mamario indoloro para protocolo de estudio oportuno.

 

La paciente con mastografia BI-RADS 3, debe de ser enviada a segundo nivel para su vigilancia y atención por especialista y de requerir vigilancia en primer nivel enviarse con contrareferencia para vigilancia cada 6 meses. (Cuadro 2 y 3)

 

Las mastografias BI-RADS 4 deben ser enviadas a la clínica especializada de mama para valorar toma de biopsia. (Cuadro 2 y 3)

 

La paciente con mastografia BI-RADS 3, debe de ser enviada a segundo nivel para su vigilancia y atención por especialista y de requerir vigilancia en primer nivel enviarse con contrareferencia para vigilancia cada 6 meses. (Cuadro 2 y 3)

 

Las mastografias BI-RADS 4 deben ser enviadas a la clínica especializada de mama para valorar toma de biopsia. (Cuadro 2 y 3)

 

Se sugiere referir al médico especialista a aquellos pacientes catalogados como de alto riesgo, para establecer acciones específicas de vigilancia. (Cuadro 1)

 

Se debe considerar como caso sospechoso pacientes con exámen físico compatible con cáncer de mama, mastografía sospechosa BIRADS 4 en adelante y tomografía sospechosa. (Cuadro 2 y 3)

 

Se recomienda que al establecer clínicamente la sospecha de tumor maligno de la mama, será motivo de referencia inmediata al nivel de referencia superior; particulamente cuando exista la presencia de signos y síntomas francos, sin solicitar estudios confirmatorios para no retrasar la atención, ya que será el especialista quien determinará que estudios son los más adecuados de acuerdo al caso.

 

Cuando en la mastografía de tamizaje se percibe una masa no palpable, la paciente debe ser referida a un profesional con experiencia en el diagnóstico de cáncer de mama.

 

Se recomienda referir a las personas que tengan un patrón clínico sugestivo de cáncer de mama a la consulta de especialidad en el segundo nivel, con una cita en menos de 2 semanas si tiene lo siguiente: 

• 23 años de edad, con tumoración de mama sin explicación, con o sin dolor
• 25 años de edad, con alguno de los siguientes síntomas en un solo pezón:
• Descarga o Retracción
• Otros síntomas preocupantes

 

Considerar referir a personas con probable cáncer de mama que presenten:

• Cambios en la piel sugerentes de cáncer
• Edad mayor de 30 años con ganglio axilar inexplicable (Algoritmo 2 y 3)

Se sugiere que durante el embarazo o la lactancia se realice la mastografía en caso de sospecha de malignidad.

 

Se deben realizar estudios y procedimientos diagnósticos complementarios durante el embarazo en mujeres con sospecha de cáncer de mama.

Se sugiere en hombres con presencia de mutación en el gen BRCA 2, realizar tamizaje oportuno.

 

Se recomienda en hombres con BRCA 1 y BRCA 2 positivo, se incluyan cuidados y exploración clínica cada 6 a 12 meses, empezando a los 35 años de edad. Se realizará una mastografía basal a los 40 años, continuando con mastografía anual en hombres con ginecomastia o parénquima glandular mamario denso en la mastografía de base.