ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH), mola completa (MC) y mola parcial (MP), las cuales se consideran enfermedades benignas.

La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora (MI) coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP) los cuales se consideran patologías malignas.

 

La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varia según la zona geográfica. En México es de 2.4 por cada 1000 embarazos.(Lara MF, 2005) La incidencia de mola invasora ocurre en 1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos normales. La ETG se puede presentar posterior a un embarazo molar, un embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.

 

Las características histopatológicas permiten hacer el diagnóstico diferencial de la diversidad de las presentaciones de la enfermedad trofoblástica gestacional.

 

En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando en metástasis hacia el pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.

 

El tratamiento dependerá del cuadro clínico y el reporte histopatológico pudiendo ser quirúrgico o incluso diversos esquemas de quimioterapia.

Coriocarcinoma

 Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.

 

Mola completa

Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar.

 

Mola invasora (corioadenoma destruens)

 Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

 

Mola Parcial

 Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentandose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.

 

Tumor del sitio placentario

 Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

Factores de riesgo y probabilidad de desarrollar ETG:

• Mola previa 50%
• Aborto previo 25%
• Embarazo ectópico previo 05%
• Embarazo previo de término 20%

 *En mujeres mayores de 40 y 50 años la incidencia de NTG es de 40% y 50% respectivamente.

 

Los tejidos obtenidos pos evacuación

Los tejidos obtenidos de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y obligadamente, deberán enviarse al servicio de patología con lo cual se evitará omitir el diagnóstico de ETG o inclusive NTG.

 

En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar ETG cuando se presenta:

• Hemorragia uterina anormal,
• Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional,
• Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
• Presencia de quistes tecaluteínicos
• Hiperémesis gravídica
• Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
• Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica Hgc.

 

 En mujeres con antecedente de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse niveles de βhCG.

 

Cuando exista sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posteriores a cualquier embarazo descartar ETG.

 

En pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos se deberá sospechar en ETG y se solicitaran niveles de hGC para descartar nuevo embarazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano.

 

Utilidad de la Ultrasonografía para el Diagnóstico de ETG

Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:

1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)

2. Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)

3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto

4. Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio por lo que se solicitara USG Doppler para descartar invasión a miometrio (incremento en la vascularización del miometrio)

 

Los diagnósticos diferenciales de una molar parcial por USG son:

1) Hematoma retroplacentario.

2) Otras anormalidades retroplacentarias.

3) Degeneración de un mioma.

 

El ultrasonido tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial por lo cual es necesario considerar el cuadro clínico y los niveles de βhCG.

Ante la dificultad de establecer el diagnóstico del tipo de ETG antes de su evacuación, el examen histológico del material obtenido se recomienda para descartar una NTG.

 

Utilidad de la determinación del Cariotipo Fetal en la ETG

La determinación del cariotipo fetal se recomienda sólo en aquellos embarazos múltiples que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial cuando ambos padres decidan continuar con el embarazo y firmen consentimiento informado a pesar del mal pronóstico por las complicaciones médicas.

 

Diagnóstico histopatológico

El diagnóstico definitivo de ETG es histopatológico.

 

Pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos deberá descartarse ETG; debe ser evaluado con hGC para descartar nuevo embrazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano y establecer el tipo de ETG.

 

Los tejidos obtenidos pos evacuación uterina de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y obligadamente, deberán enviarse al servicio de patología con lo cual se evitará omitir el diagnóstico de ETG o inclusive NTG.

Manejo pre evacuación de la paciente con ETG

En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se deben realizar los siguientes estudios:

• BH con diferencial y cuenta plaquetaria
• Tiempos de coagulación,
• Pruebas de funcionamiento renal y hepático
• Grupo y RH
• Niveles de hGC
• Tele de tórax
• Ultrasonido obstétrico.

 

Vigilancia post evacuación de la paciente con ETG

Posterior a la evacuación de ETG se recomienda realizar lo siguiente:

1. Exploración ginecológica en cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis vaginales).

2. Determinación de niveles de βhGC sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuación. Cuando no se negativiza la hGC se aplican los criterios para descartar NTG.

3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.

 

Cuando los niveles de hGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por clínica ni estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente:

1. Nuevo embarazo

2. Resultado falso positivo de βhGC

3. ETG quiescente.

 

Ante la elevación o persistencia de hGC pos evacuación, en las pacientes sin método anticonceptivo, se tendrá que descartar un nuevo embarazo.

 

La ETG quiescente se ha considerado como un síndrome pre-maligno.

Se recomienda que en pacientes en edad reproductiva, incluso sin antecedente de embarazo molar pero con metástasis de origen primario desconocido. Se sospeche de coriocarcinoma gestacional con enfermedad metastásica.

 

Para la monitorización de las pacientes post evacuación de ETG se deben utilizar reactivos para determinación de βhGC sérica que permitan detectar niveles menores a 5 mIU/ml.

 

Cuando los niveles de hGC se encuentran en meseta, o relativamente bajos y que no se han negativizado por maniobras terapéuticas (AMEO, o quimioterapia) se debe sospechar:

·         Falsos positivos
·         Persistencia de mola
·         Nuevo embarazo
·         Embarazo ectópico

 

Pos evacuacion de ETG se debe realizar control anticonceptivo con los anticonceptivos hormonales como primera elección y se podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa

 

En pacientes con quimioterapia se recomienda control anticonceptivo y vigilancia por 12 meses como mínimo posterior a terminar el tratamiento.

 

TRATAMIENTO PARA MOLA HIDATOFORME

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La mola hidatiforme es curable al 100%, la decisión del tratamiento depende del deseo de preservar la capacidad reproductiva.

 

Una vez establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente por AMEO, posterior a la evacuación se debe monitorizar con hGC seriada en sangre.

 

Los centros hospitalarios de segundo y tercer nivel deben contar con los insumos necesarios para realizar AMEO.

 

En caso de mola completa se debe realizar evacuación mediante AMEO, o en pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en bloque.

 

Se recomienda de preferencia tratamiento con AMEO pero cuando se trate con LUI considerar que existe mayor riesgo de perforación uterina.

En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor deberá vigilarse a la paciente por el riesgo de embolización pulmonar.

Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de aplicarse oxitocina endovenosa trans operatoria.

 

El manejo de mola parcial es:

a) pacientes con paridad satisfecha histerectomía en “bloque” conservando ovarios.

b) paciente sin paridad satisfecha evacuación del útero por histerotomía, AMEO o LUI.

En ambos casos con firma de consentimiento informado.

 

Se indica la histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEO.

No realizar inducción de trabajo de aborto en ETG.

 En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación

 

En casos seleccionados cuando la paciente tiene paridad satisfecha la histerectomía y conservación de anexos es una buena alternativa.

 

Cuando se realiza el diagnóstico de mola parcial en embarazo temprano, se debe realizar la interrupción inmediatamente, previo consentimiento informado, en virtud de que pueden presentarse complicaciones médicas materno-fetales. 

No realizar evacuación repetida con fines terapéuticos.

 

Tratamiento profiláctico post evacuación de MH

 

En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia profiláctica con actinomicina dosis única (cuadro V).

 

Utilizar los criterios de Berkowtz donde se considera que el beneficio de la profilaxis se tiene en pacientes con 4 ó más puntos en relación al riesgo de desarrollar NTG. (Cuadro IV).

 

Tratamiento para NTG

Establecido el diagnóstico se debe clasificar con la escala pronóstica de la FIGO/OMS 2000 con historia clínica y exploración física completa y estudios de laboratorio: BH completa, cuenta plaquetaria, estudios de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático y renal, tipo sanguíneo, niveles básales de hGC pre tratamiento y tele de tórax, en caso de sospecha de metástasis, tomografía computarizada de tórax USG pélvico, resonancia magnética o tomografía computarizada abdominopélvica.

 

En pacientes con NTG de bajo riesgo la primera línea de tratamiento es actinomicina semanal de acuerdo a las recomendaciones internacionales. (Cuadro V).

 

Las mujeres con una calificación mayor de 8 por la clasificación de la OMS se consideran de alto riesgo. 

En las mujeres con 8 o más puntos de acuerdo a la clasificación de la OMS es primordial iniciar poliquimioterapia.

 

Hasta el momento actual no existe evidencia de alto valor que demuestre que alguno de los esquemas de quimioterapia para pacientes de alto riesgo sea superior, sin embargo como resultado del análisis de la bibliografía existente se sugiere que la primera linea sea el EMA/CO, en caso de resistencia a tratamiento o toxicidad no aceptable, la segunda linea es EMA-CE, MAC y como tercera línea CHAMOMA o CHAMOCA.

Sin embargo se requiren de ECC bien diseñado para determinar la superioridad de alguno de ellos. (cuadro V).

 

No hay duda de que en pacientes con alto riesgo debe emplearse quimioterapia combinada.

 

Para la NGT de alto riesgo debe ser tratada con la combinación de fármacos quimioterápicos:

1. EMA/CO

2. MAC o EMA-CE

3. CHAMOMA o CHAMOCA (cuadro V).

 

Con base en que ETG no metastásica, la  histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y reducir los efectos tóxicos con una rápida remisión, esto se recomienda solo en pacientes con paridad satisfecha ya que cada paciente debe decidir su futuro de fertilidad mediante decisión informada.

 

En pacientes con ETG no metastásica la quimioterapia deberá ser continuada hasta la normalización o negativización de los niveles de HCG.

 

Indicaciones de Histerectomía en NTG

El tumor trofoblástico del sitio placentario es poco quimiosensible, el tratamiento de elección es la cirugía.

 

Realizar tratamiento quirúrgico en las siguientes condiciones:

•  Tumor del sitio placentario
•  Hemorragia uterina severa o sepsis
•  Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia
•  Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero.
•  Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo.

 

El tratamiento quirúrgico en la enfermedad metastásica tiene las siguientes indicaciones:

• Toracotomía cuando persiste tumor viable posterior a quimioterapia intensiva o cuando existen nódulos fibróticos sospechosos en tele de tórax posterior a una remisión completa de la fracción beta de hormona gonadotropina criónica
• Resección hepática: indicada en el control de metástasis hemorrágicas.
• Craneotomía para el control de hemorragia o resección de una metástasis solitaria

 

Complicaciones de Mola Hidatiforme

Las complicaciones médicas de mola hidatidiforme se presentan en aprox. 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 o más SDG. Estas incluyen anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave y coagulopatía.

Se ha reportado la presentación del síndrome de distrés respiratorio causado principalmente por el síndrome de embolización trofoblástica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga de líquidos iatrogénica.

El curetaje repetido favorece la perforación uterina.  

No realizar evacuación repetida con fines terapéuticos.

1.-Todas las pacientes en primer nivel con diagnóstico de Embarazo Molar serán referidas a un segundo nivel.

2.- En el segundo nivel podrán ser tratadas aquellas pacientes con diagnósticos de: Mola Completa, Mola Parcial con remisión de la enfermedad y sin complicaciones médicas.

3.- Las pacientes pasarán de un segundo a un tercer nivel cuando:

a) Cuenten con el diagnóstico post- evacuación de MH de alto riesgo (candidatas a quimioterapia profiláctica).

b) Pacientes con diagnóstico de Mola Invasora, Coriocarcinoma y Tumor del Sitio Placentario).

c) Pacientes con enfermedad metastásica.