EMBARAZO ECTOPICO

 

El embarazo ectópico (EE) es la implantación del blastocito fuera del revestimiento endometrial de cavidad uterina.  Responsable del 9 al 13% de las muertes maternas durante el primer trimestre del embarazo.

 

La implantación ectópica fuera de la trompa de Falopio es rara, sólo el 1.3 % de éstos embarazos es abdominal y el 3.2% es ovárico.

 

Los efectos fisiopatológicos, están relacionados con el cambio de la función tubárica que retarda el transporte del óvulo, lo que resulta en una implantación ectópica. Cualquier factor que desencadene la destrucción anatómica de la salpinge, los desequilibrios hormonales o alteraciones en la motilidad tubárica, están involucrado en la etiologia de EE.

El embarazo ectópico o extrauterino es aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

La localización más frecuente es en la trompa de falopio otras localizaciones menos habituales son el abdomen, el ovario, el cérvix, porción intersticial de la trompa de falopio y en cicatriz cesárea.

 

El heterotópico el cual es un suceso excepcional, es la combinación de un embarazo intra y otro extrauterino. El producto extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener diversas complicaciones.

 

El embarazo de localización desconocida (PUL Pregnancy of Unknown Location) es un término aplicado a las mujeres con una prueba de embarazo positiva que no se tiene evidencia ya sea de un embarazo intrauterino o embarazo ectópico por ecografía transvaginal inicialmente, exige más pruebas diagnósticas y de seguimiento para lograr un diagnóstico final.

El conocimiento de los factores de riesgo ayuda a identificar a las mujeres con alto riesgo, para facilitar el diagnóstico temprano y preciso. 

Dentro de los factores de riesgo para el embarazo ectópico (EE) se encuentra el daño en las trompas de falopio: por antecedente de cirugía tubárica, la cirugía pélvica (cesárea, ooforectomía), cirugía intestinal (apendicectomia). El mecanismo de daño no se conoce ya que se ha propuesto que además de la distorsión de la arquitectura tubárica, puede deberse a un efecto en el microambiente de la trompa.

 

La enfermedad inflamatoria pélvica comúnmente causada por Chlamydia trachomatis se ha relacionado con un 30 a 50% de todos los embarazos ectópicos. 

Algunos tipos de anticonceptivos con progestágeno y el dispositivo intrauterino, se asocian a mayor incidencia de EE.

 

Los efectos asociados a la relación EE y tabaquismo es la ovulación retrasada, alteraciones en la motilidad tubárica y uterina, microambiente, así como alteraciones en la inmunidad. 

 

La edad materna avanzada se considera factor de riesgo, al presentarse edades mayores de 35 años, secundario al aumento de anomalías cromosómicas en el tejido trofoblástico, también por cambios en el transporte tubárico del óvulo, dando como resultado retraso en la implantación tubárica. 

El uso indebido  del anticonceptivo de emergencia.

EMBARAZO ECTOPICO ROTO

La triada clínica clásica es sangrado transvaginal abundante, dolor abdominal (abdomen agudo) y amenorrea.

 

La manifestación clínica depende de la localización del embarazo ectópico, y su evolución no roto y roto, que van desde asintomática hasta abdomen agudo y shock hemorrágico.

 

Hemoperitoneo >300ml tres parámetros son predictivos: dolor pélvico espontaneo de moderado a severo, fluido por encima del fondo uterino o alrededor del ovario en la ecografía transvaginal y una baja concentración de hemoglobina <10g/dl. Cuando 2 o más criterios están presentes la probabilidad de hemoperitoneo > 300ml es indicador de ruptura.

 

En una paciente hemodinámicamente inestable, el tratamiento del embarazo ectópico debe ser más rápido, con arreglo a la disponibilidad de medios y al entrenamiento del cirujano. En la mayoría de los casos será la laparotomía (esterilidad general II).

 

Toda paciente con abdomen agudo por embarazo ectópico roto debe ser hospitalizada de inmediato, corregir la hipovolemia presente, y ser preparada para laparotomía exploradora.

 

EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO

La triada característica de un embarazo ectópico no roto es amenorrea, dolor abdominal bajo leve, así como sangrado transvaginal escaso.

 

Un diagnóstico en el estado no roto, permite un enfoque más conservador para el manejo de la paciente, diferentes líneas tales como tratamiento médicos y quirúrgicos se han asociado a probabilidad de embarazos intrauterinos posteriores y la disminución de la incidencia de embarazo ectópico de repetición.

 

Síntomas inusuales dolor abdominal vago y sangrado vaginal irregular, son los síntomas tempranos de un embarazo ectópico no roto.

 

A la exploración ginecológica habrá presencia de dolor a la movilización del útero y anexos. Así como escaso sangrado.

La ecografía suele ser útil para confirmar la sospecha clínica de un embarazo ectópico y detecta la ubicación precisa de este.

 

El diagnóstico de EE es la triada típica de síntomas sin embargo la presentación clínica puede ser confusa, un tercio de las pacientes no tienen signos clínicos y 9% no presentan síntomas.

 

La ausencia de una gestación intrauterina en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de B HCG superiores a 1.500 mUI/ml es diagnóstica de embarazo ectópico. Una posible excepción son las gestaciones múltiples normales (se ha informado gestaciones múltiples normales con concentraciones de B - HCC > 2300mUI / m * L antes de la identificación por ultrasonido transvaginal).

 

Cuando se ha realizado un legrado uterino si no ocurre un descenso de por lo menos 15% de la hormona en 18-12 horas, debe considerarse el embarazo ectópico.

  

Embarazo tubárico: cuando se identifica una masa anexial que contiene un saco vitelino o un embrión viable. Una masa anexial extraovárica se visualiza en el 89 al 100% de los casos. El movimiento independiente de la masa y el ovario demostrado mediante un suave estudio con el transductor ecográfico. El anillo tubárico, que es la presentación de un anillo hiperecogénico alrededor del saco gestacional, y la hemorragia pélvica, con o sin masa anexial. 

Alrededor del 26% de los embarazos ectópicos tienen una exploración ecográfica transvaginal normal.

 

El líquido pélvico en el fondo de saco de Douglas también se relaciona con un embarazo ectópico. Es un hallazgo inespecífico. 

 

Embarazo intersticial (cornual o angular) los datos ecográficos incluyen un saco gestacional separado de la cavidad uterina con un fino anillo de miometrio a su alrededor. Los siguientes criterios ecográficos: a) una cavidad uterina vacía; b) un saco gestacional de localización excéntrica y a > 1 cm de la pared más lateral de la cavidad uterina, y c) una capa de miometrio delgado (<5mm) que rodea el saco gestacional. La línea intersticial se describe como una línea ecogénica que se extiende hacia las regiones superiores del cuerno uterino y que delimita el margen del saco gestacional intramural.

 

La Resonancia Magnetica también es de gran utilidad para el diagnóstico de un embarazo intersticial. 

Embarazo cervical: se identifica un saco gestacional en el cuello uterino. Kung et al. han descrito: 

a) Identificación de saco gestacional o de la placenta dentro del cuello uterino; 

b) Visualización de una línea endometrial normal, 

c) Útero en reloj de arena (en forma de ocho) con un canal cervical prominente, 

d) Un feto con actividad cardíaca activa por debajo del orificio cervical interno.

  

Se confirma también al demostrar el "signo del deslizamiento" cuando se aplica presión suave sobre el cuello uterino con la sonda ecográfica durante la exploración transvaginal para descartar aborto en evolución con aborto retenido por el orificio cervical externo resistente. 

 

Embarazo ovárico: Spiegelberg describió cuatro criterios: 

a) Trompa ipsilateral ilesa, separada del ovario, b) Saco gestacional que ocupa la posición del ovario; 

c) Saco conectado al útero por el ligamento ovárico, d) Tejido ovárico histológicamente demostrado situado en la pared del saco.

 

Embarazo cicatricial: los criterios diagnósticos incluyen útero y un conducto cervical vacíos, desarrollo del saco gestacional en la parte anterior del segmento uterino inferior y adelgazamiento del miometrio situado entre la pared vesical y el saco gestacional a consecuencia del crecimiento del saco gestacional. El adelgazamiento del miometrio causado por la distensión del saco gestacional predispone a la rotura uterina.

 

Embarazo abdominal: por lo general sólo se diagnostican durante la exploración quirúrgica. También se ha descrito el embarazo en el ligamento ancho en mujeres que se salpingooforectomía.

 

Embarazo heterotópico: la presentación es embarazo intrauterino y simultánea de un extrauterino, el examen ecográfico de la pelvis y del abdomen en una mujer sintomática ayuda a detectar un embarazo heterotópico de forma precoz.

 

En caso de ser realizado por un médico radiólogo es indispensable contar con experiencia para identificar los signos característicos de la patología. 

Al observar mediante ultrasonido endovaginal una masa anexial, sugiere embarazo tubario.

EMBARAZO ECTOPICO CRONICO

Es una forma rara de embarazo ectópico que se manifiesta con escasos síntomas y un valor de B HCG bajo o nulo. El aspecto de la masa pélvica que se forma como resultado de las hemorragias recidivantes (coágulos sanguíneos antiguos y hematomas con adherencias periféricas). 

Su aspecto ecográfico semeja a la enfermedad inflamatoria pélvica, la endometriosis los leiomiomas uterinos. 

Ante la duda de embarazo ectópico crónico se debe realizar laparoscopia o laparotomía exploradora, para su extirpación. 

Confirmar el diagnóstico mediante estudio patológico. 

La frecuencia de presentación de esta patología es extremadamente baja.

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Tratamiento expectante (aproximadamente 25%) se recomienda en:

• La paciente hemodinámicamente estable, B-HCG inicial <1000UI/ml y evolutivamente descendente,
• Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (< 100cc),
• Masa anexial pequeña (<2cm)
• Ausencia de embriocardia.

  

En nuestro medio no recomendamos tomar una conducta expectante, por el riesgo de hemorragia la cual pone en riesgo la vida de la paciente, debido al poco seguimiento ambulatorio de las pacientes.

 

TRATAMIENTO MEDICO

El metotrexate tiene un efecto citotóxico sobre el tejido trofoblástico. 

El diagnóstico temprano permite al clínico considerar opciones conservadoras, como el metotrexate. 

Las indicaciones para el uso de metrotexate son: 

• Paciente hemodinámicamente estable
• Sangrado transvaginal leve
• Sin dolor o con dolor leve
• Ausencia de hemoperitoneo 
• Determinación de B-HCG cuantitativa

(6,000-15,000mUI/L) Ultrasonografia: masa ectópica con diámetro de 40mm. Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.

 

Indicaciones absolutas: deseo de futura fertilidad, diagnóstico no laparoscopico, paciente dispuesta a volver para seguimiento, riesgos con la anestesia, sin contraindicaciones para el metotrexate.

 

Es importante siempre contar con el consentimiento informado de la paciente para iniciar tratamiento. 

Dolor después del tratamiento con metrotexate, podría ser debido a aborto tubárico o estiramiento del tubo por incremento en el tamaño del hematoma contribuyendo al nivel de fallo en el tratamiento.

 

Diferenciar "separación dolor" por aborto tubárico del dolor debido a la rotura de trompas puede ser dificil y puede llevar a una intervención quirúrgica temprana.

 

Las complicaciones del uso de metotrexato: 

Casos aislados e infrecuentes de neumonitis, inmediatamente posterior al uso de MTX, que puede cursar con infiltrado pulmonar e hipotermia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 horas. 

Alopecia, con 30% a 50% de pérdida de cabello, reversible, dermatitis, pluridisciplinar, micositis, depresión medular de todas las series, todas ellas con frecuencia muy baja. 

Trofoblasto persistente

Hemorragia intraabdominal post tratamiento médico. La forma más común de complicarse es la rotura tubaria, Aproximadamente un 10% a 18% de los muraectópicos tratados medicamente se rompen.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Embarazo ectópico tubario: La salpingectomía es la resección segmentaria o completa de la trompa de falopio. Las indicaciones incluyen la recidiva del EE en la misma trompa, una trompa gravemente lesionada, la hemorragia no controlada (antes of después de la salpingostomía), el embarazo hetetotópico y la falta de deseo de tener hijos. 

 

La salpingostomía es el método de elección en las mujeres en edad reproductiva que desean preservar su fertilidad. Se realiza clásicamente practicando una incisión sobre el borde antimesenterico de la trompa de falopio en el punto de máxima distención. La utilización de vasopresina antes de la incisión. 

 

Se recomienda la extracción de los productos de la concepción mediante hidrodisección, a la par que evitar la excesiva manipulación de la trompa y el exceso de cauterio para prevenir la lesión adicional sobre la trompa de falopio. 

Estas dos técnicas, se pueden realizar mediante via laparoscopia o laparotomía.

 

Aún no se puede asegurar cuál de las dos cirugías, la salpingostomía o salpinguectomía, se debe realizar. Las desventajas inherentes a la salpingostomía, es decir el riesgo de trofoblasto persistente y embarazo ectópico tubárico repetido que generan costos adicionales, sólo se ajustan si este enfoque da lugar a una tasa de embarazo intrauterino espontáneo más alta, y así se evitan los inconvenientes del tratamiento y los costos del tratamiento por infertilidad posterior después de la salpinguectomía.

 

 

Embarazo ectópico cornual o interticial. Su localización conduce a problemas mayores. Primero, el embarazo cornual a menudo es diagnosticado tardíamente en el curso de la gestación. Segundo, está localizado directamente sobre la rama ascendente de la arteria uterina. Estos factores son el mayor riesgo de la hemorragia, en contraste con el embarazo tubario clásico. La ruptura del útero puede ocurrir en el 20% de los casos cuando el embarazo va más allá de las 12 semanas de amenorrea, y se cree que ocurre tardíamente por el grosor de la pared uterina.

 

El tratamiento laparoscópico en el embarazo ectópico cornual es discutible en este tipo de casos, pues aunque es menos invasor, tiene el riesgo de causar inestabilidad hemodinámica.

 

Embarazo en cicatriz cesárea:

El abordaje actual más aceptado es conservador sin embargo unas guías de tratamiento universal no han podido ser establecidas.

 

Embarazo ovárico:

Son varias técnicas quirúrgicas que han descrito: resección en cuña de ovario, la enucleación, del cuerpo lúteo cistectomía por el trofoblasto, curetaje del trofoblasto con la coagulación o sutura hemostático con la conservación total del ovario, la ovariectomia y la ooforectomía.

 

Embarazo abdominal:

El tratamiento es la laparotomía y la extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa) no debe intentar se desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta está implantada en el colón, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación.

 

Posteriormente se hará seguimiento con determinaciones seriadas semanales de B-HCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo, se debe iniciar tratamiento con metotrexato.

 

El embarazo esplénico primario:

Es considerado la forma más rara de embarazo extrauterino abdominal, con sólo pocos casos bien documentados reportados. Requiere esplenectomía de urgencias y debe ser considerado el en en mujeres en edad diagnóstico diferencial reproductiva con aborto recurrentes y abdomen agudo. Es necesario un diagnóstico oportuno con esplenectomía de urgencias, por el alto riesgo de exanguinación y muerte.

 

Embarazo cervicouterino:

Si se diagnóstica a tiempo, se evitara en estas mujeres hemorragia incontrolable con una histerectomía. 

 

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar un legrado cervico uterino por aspiración y detener la hemorragia con puntos de Sturmdorf.

 

Una alternativa de tratamiento es la administración de 25 mg de metotrexato directamente en el saco amniótico. Una vez demostrando la regresión del tejido trofoblástico, se realiza un legrado cervicouterino. En caso de hemorragia, se puede colocar una sonda Foley 26 F con un globo de 30ml dentro del cuello uterino que se insufla hasta lograr la hemostasia, se vigila drenaje uterino. El globo debe permanecer inflado durante 24 a 48 hrs y se desinfla en forma gradual a lo largo de los siguientes días.

 

También se utiliza la embolización bilateral de las arterias uterinas para evitar una hemorragia aguda después de la involución o separación del embarazo cervicouterino.

 

Embarazo heterotópico:

Cundo un embarazo tubario coexiste con uno uterino, se puede inyectar cloruro de potasio en el saco del embarazo tubario.

 

PRONOSTICO DE FERTILIDAD

Embarazo ectópico tubarico: La frecuencia de embarazos intrauterinos es más elevada en las pacientes sometidas a una salpingostomía lineal que en las sometidas a salpingectomía, aunque también es más elevada la tasa de embarazos ectópicos de repetición.

 

Embarazo ectópico intersticial:

Cuando el diagnóstico se realiza a una edad gestacional avanzada (11 sdg) y se encuentran signos de rotura uterina inminente (pared uterina blanda con superficie pálida), se realizará histerectomía, sigue siendo según la literatura el manejo convencional para evitar morbilidad por el riesgo de rotura uterina a pesar de los deseos de procreación. 

 

Embarazo cervical

una paciente en hemodinámicamente estable: El tratamiento con metotrexato intraamniotico por ser una opción menos invasiva y traumática otras, la respuesta al tratamiento es lenta pero al cabo de dos meses la paciente no presenta signos de que las haber tenido una gestación cervical, manteniendo la integridad de su aparato reproductor para futuras gestaciones.

 

El metotrexato se utiliza actualmente en ginecología para tratar los trastornos derivados de tejido trofoblasto y en el embarazo ectópico, donde se produce el 25% de las mujeres una opción de tratamiento no quirúrgico y la preservación de la fertilidad.