MIOMATOSIS UTERINA

 

La miomatosis uterina también se les conoce como fibroleiomiomatosis, leiomiomatosis, fibromiomatosis o fibromas uterinos. El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecológica más común.

 

Presenta una incidencia del 20-30% en la población femenina en el nivel mundial; en la raza negra un 50% y en la blanca 25%. La mayoría de los casos son diagnosticados en la mitad de la vida. A pesar de su frecuencia, esta enfermedad continúa siendo enigmática (historia natural, incidencia y progresión), está incompletamente entendida.

 

Los miomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino; se presentan con mayor frecuencia entre los 35 y 54 años, también son la causa más frecuente de histerectomía, generalmente por hiperpolimenorrea o metrorragias.

 

En mujeres jóvenes, pesar de que la miomectomía es prácticamente siempre posible, puede llevarles a la pérdida del útero y por ende, de su capacidad reproductiva. Además, puede causar complicaciones en la gestación, confundir o plantear problemas en el control y tratamiento de la postmenopausia o enmascarar el diagnóstico de neoplasias graves.

 

A pesar de tratarse de una patología ginecológica clásica, siguen existiendo controversias en cuanto a la génesis del tumor y de las posibilidades terapéuticas.

Miomatosis uterina: Tumores benignos del músculo liso del útero, ocasionalmente malignizan (≤1%). Su tamaño es variable, van desde milímetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Están asociados a períodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrógenos y progesterona, generalmente tienen regresión en la menopausia.

El rango de edad de aparición de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70 años, con mayor incidencia entre los 35 a 45.

Las mujeres de origen hispano se encuentran en un riesgo intermedio.

 

La nuliparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de miomatosis uterina.

La obesidad y sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomas por el efecto estrogénico sostenido.

 

Las condiciones que aumentan la exposición a estrógenos durante la edad reproductiva son factores de riesgo para desarrollar miomatosis uterina; tales como menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de altas dosis y por tiempo prolongados de hormonales orales.

 

Recomendamos mantener un índice de masa corporal por debajo de 25%.  

Se recomienda el uso de hormonales orales a bajas dosis, hasta por 5 años.

El 50% de las miomatosis uterinas son asintomáticas.

Ante la presencia de síntomas y signos de miomatosis uterina referir al 2do nivel de

Atención.

El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide más de 5 cm. 

Realizar exploración bimanual a toda paciente con sospecha de miomatosis uterina.

La exploración ginecológica armada coadyuva a llegar a un diagnóstico diferencial.

El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros. 

Se recomienda realizar ultrasonido abdominal o transvaginal en pacientes con sospecha de miomatosis uterina. 

 Dado que no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la histerosalpingografía para diagnóstico de miomatosis uterina no recomendamos su uso rutinario.

 

Se recomienda realizar histeroscopía si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persiste la sintomatología. 

Se recomienda usar la resonancia magnética, en casos justificados (casos con dificultad diagnóstica o de investigación). 

A toda paciente mayor de 35 años se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar patología maligna.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Se sugiere el uso de los análogos de GnRh en las pacientes que van a ser sometidas a miomectomía, pero no por más de 6 meses, por sus efectos secundarios. 

El uso de medroxiprogesterona en el tratamiento de miomatosis uterina no modifica el tamaño, pero es útil en el manejo de la hemorragia anormal.

 

Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes perimenopáusicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia. 

El uso de los AINES se recomienda en pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo. 

Su indicación es en pacientes con alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o con deseo de conservar el útero.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La miomectomía se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos. La miomectomía vaginal se prefiere en miomas cervicales pedículados.

 

La miomectomía histeroscópica puede considerarse como la primera línea para el manejo quirúrgico conservador en miomas intracavitarios sintomáticos. 

La embolización de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento que debiera realizarse en casos seleccionados.

 

Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la histerecomía , en mujeres con miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha, refiriendo alternativas y riesgos. 

Cualquier técnica quirúrgica debe elegirse en base a criterios de selección muy estrictos que incluyan el estado general de la paciente y respetando sus expectativas.

Deben ser referidas a 2do nivel de atención a las pacientes que curse con:

• Hemorragia uterina anormal
•  Anemia
•  Dolor pélvico crónico (dismenorrea,dispareunia)
•  Compresión abdominal
•  Dolor agudo por torsión de mioma pediculado 
• prolapso de mioma submucoso
•  Sintomatología urinaria (hidronefrosis) 
• crecimiento de mioma
•  Infertilidad sin más hallazgos que el mioma

 

 El envío de la paciente a 2º nivel debe incluir:

•  Resumen clínico
•  Citología cérvico-vaginal
•  Ultrasonido pélvico
•  Biometría hemática completa
•  Perfil de coagulación (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial)
•  Gonadotropina coriónica (sub-unidad β)

 

 Se referirá a tercer nivel de atención aquellas pacientes con miomatosis uterina complicada con patología de fondo que no pueda ser resuelta en 2do nivel o que amerite procedimiento especial o recurso tecnológico.

Revisiones cada 6 a 12 meses de acuerdo a las características propias de la paciente con ultrasonido de control en primer nivel de atención.

 

Las pacientes sometidas a histerectomía deben recibir consejería psicosexual antes y después del procedimiento, por parte del médico tratante en segundo nivel de atención y a largo plazo por parte del médico de primer nivel; solo en casos seleccionados enviarlos a psicología y/o psiquiatría.

 

El médico tratante debe otorgar a toda paciente que será sometida a tratamiento médico-quirúrgico, la información clara y precisa referente al procedimiento o seguimiento, así como, posibles riesgos y complicaciones; recabando la firma del consentimiento informado.

 

El retiro de material de sutura se llevará a cabo en unidades de medicina familiar (área de curaciones), llevando indicaciones precisas por escrito del médico tratante, indicando en que casos debe acudir al servicio de urgencias de segundo nivel (probables complicaciones de la intervención quirúrgica).

 

Citar a la paciente al Servicio de Consulta

Externa de Especialidades a los 21 días posteriores al evento quirúrgico, para revisión de las condiciones generales de la paciente, del estudio de histopatología, valorar egreso con contrarreferencia y seguimiento en primer nivel de atención