HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Cerca del momento del comienzo de la menopausia se produce una disminución de estrógeno circulante, la cual origina síntomas inaceptables que afectan la salud y el bienestar de las mujeres.

La terapia de reemplazo hormonal (con estrógeno sin oposición o terapias combinadas de estrógeno y progestágeno) constituye un método efectivo para el tratamiento de estos sintomas.

El estrógeno sin oposición, administrado a mujeres con el útero intacto, puede inducir la estimulación endometrial y aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma. Este riesgo puede reducirse al agregar progestágeno, sin embargo, es posible que este agente, a su vez, ocasione ciertos sintomas, por ejemplo, sangrado vaginal y oligometrorragia, que pueden comprometer el cumplimiento con el tratamiento.

Mujeres con pérdida hemática menstrual importante (mayor de 80 ml por ciclo) tienen mayor probabilidad de que se convierta en deficiencia de hierro y anemia.

La hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido de estrógenos endógenos o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona.

Existen varias condiciones que pueden predisponer a esto, entre las cuales se encuentran la irregularidad menstrual (por anovulación, obesidad, diabetes, ovarios poliquísticos) tumores productores de estrógenos, hiperplasia adrenocortical, mal diseño de la terapia estrogénica menopausica, entre otras.

Se identifican dos tipos de hiperplasia endometrial:

De bajo riesgo: ésta a su vez puede ser simple o compleja
De alto riesgo: identificada como atipica

La hiperplasia simple es la más frecuente, produce un endometrio similar al proliferativo pero más acentuado a veces con formaciones quísticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, acentuado estroma y glándulas en proporción y su porcentaje de malignización es muy bajo, de 2% a 5%.

La hiperplasia compleja es menos frecuente y en el estudio de la lámina se ven glándulas tortuosas, a veces es mixta con áreas quísticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, mayor cantidad de glándulas que estroma y su malignización alcanza hasta 8%.

La hiperplasia atípica o de alto riesgo es poco frecuente, habitualmente se presenta como hiperplasia compleja con atipias citológicas, a veces también es mixta con áreas quisticas, presenta un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, desorden epitelial con núcleos irregulares, se pierde la polaridad epitelial, se ven numerosas glándulas con escaso estroma, veces glándulas sin estroma. Este tipo de hiperplasia puede malignizar hasta en 30% de los casos.

Se puede asumir entonces que la tendencia de progresión de las hiperplasias, según su tipo, sería:

Sin atipias: 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer.
Con atipias: 58% desaparece, 19% persiste y hasta 28% puede progresar a cáncer El factor de progresión más importante: ATIPIAS.

El sangrado posmenopáusico debe definirse como el sangrado espontáneo que ocurre después de 1 año de la fecha de la última menstruación.

Buscar factores de riesgo para hiperplasia endometrial, como peso 290 kg, edad 245 años, infertilidad más nuliparidad, exposición a estrógenos endógenos o exógenos sin oposición, historia familiar de cáncer endometrial o de colon, menopausia, diabetes mellitus, uso de tamoxifeno.

La administración de estrógenos de forma aislada aumenta el riesgo de desarrollar hiperplasia y cáncer de endometrio.

Los clínicos deben estar pendientes de los antecedentes en la incidencia de cáncer endometrial entre usuarias y no usuarias de terapia de reemplazo hormonal y en quienes presentan sangrado posmenopáusico.

La terapia de reemplazo hormonal debe incluir un régimen de progestágeno, ya que es protector contra efectos endometriales de los estrógenos sin oposición.

La presencia de sangrado posmenopáusico debe ser investigada en todos los casos. El interrogatorio deberá incluir la ingesta de hormonales en especial estrógenos sin oposición o fitoestrógenos, antecedente de citología cervical, edad, menarca, paridad, comorbilidad asociada, índice de masa corporal, especuloscopia y tacto de la bimanual.

Las mujeres con sangrado posmenopáusico persistente requieren la evaluación adicional de la cavidad endometrial para las lesiones focales con histeroscopia. Tal acercamiento es necesario incluso si hay una biopsia endometrial satisfactoria/adecuada sin la evidencia de hiperplasia y sin importar el espesor del endometrio.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las técnicas aplicadas en paciente ambulatoria para la toma de muestras histeroscópicas y de succión/aspiración del endometrio deben estar disponibles en todas las unidades de diagnóstico.

Las instalaciones para realizar histeroscopia y legrado bajo anestesia general deben estar disponibles, para cuando el procedimiento de la paciente ambulatoria no sea posible o la paciente tenga una preferencia sólida por la anestesia general.

Las tasas de histerectomía asociadas a la ablación endometrial histeroscópica y la no histeroscópica es menor a 24% en un plazo de 4 años posterior al procedimiento endometrial (p <0.001), modificando su sensibilidad y especificidad como prueba diagnóstica.

Las mujeres que experimentan la ablación endometrial con la esterilización laparoscópica previa o concomitante tienen poco riesgo para el desarrollo de dolor pélvico cíclico o intermitente después del procedimiento.

La satisfacción de la paciente y la reducción del flujo menstrual después de la ablación endometrial en mujeres con cavidades endometriales normales son similares a la experimentada por las mujeres que usan el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (94% de éxito en el tratamiento de la hiperplasia endometrial que se presenta con sangrado transvaginal).

Las mujeres sangrado posmenopáusico espontáneo y persistente requieren la evaluación adicional de la cavidad endometrial para las lesiones focales con histerosonografía más histeroscopia. Tal acercamiento es necesario incluso si hay una biopsia endometrial satisfactoria/adecuada sin la evidencia de la hiperplasia, y sin importar el grosor de la línea endometrial.

Cuando se realiza histerosonografía, como técnica para evaluar el endometrio de mujeres con sangrado posmenopáusico, las fotografías de las imágenes sagitales y transversales se deben colocar en el reporte, con una nota conveniente que describa los resultados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para mujeres con cavidad endometrial normal, la ablación histeroscópica y la no histeroscópica del sistema endometrial son equivalentes respecto al grado de satisfacción del flujo menstrual de la paciente en el año siguiente de la cirugía.

La ablación endometrial histeroscópica se asocia a un alto nivel de satisfacción de la paciente, pero no tan alto como en la histerectomía.

Las técnicas aplicadas en paciente ambulatoria, para la toma de muestras histeroscópicas y de succión/aspiración del endometrio, deben estar disponibles en todas las unidades de diagnóstico.

Para mujeres con cavidad endometrial normal, la ablación histeroscópica y no histeroscópica del sistema endometrial son equivalentes respecto al grado de satisfacción del flujo menstrual de la paciente en el año siguiente de la cirugía.

Las pacientes que eligen la ablación endometrial deben estar dispuestas a aceptar la normalización del flujo menstrual, no necesariamente la amenorrea como resultado. Las pacientes posmenopáusicas que experimentan la ablación endometrial deben ser aconsejadas para el uso de anticoncepción adecuada. La ablación endometrial no histeroscópica no se recomienda en mujeres con cavidad endometrial que excede los límites del equipo.

Las mujeres con sangrado posmenopáusico espontáneo y persistente requieren la evaluación adicional de la cavidad endometrial para las lesiones focales con histerosonografía más histeroscopia. Tal acercamiento es necesario incluso si hay una biopsia endometrial satisfactoria/adecuada sin la evidencia de la hiperplasia, y sin importar el grosor de la línea endometrial.

El ultrasonido transabdominal se puede utilizar como examen complementario si el útero se agranda perceptiblemente o se requiere una vista más amplia de la pelvis o del abdomen; asimismo, cuando técnicamente sea imposible realizar un ultrasonido transvaginal.

La histeroscopia es particularmente útil en el diagnóstico de los pólipos endometriales y de los fibromas submucosos, que se pueden obviar fácilmente en el momento de una biopsia o de una toma de muestra ambulatoria.

La hiperplasia endometrial con citología atípica en una biopsia endometrial requiere de histeroscopia y dilatación-legrado para eliminar el adenocarcinoma endometrial concomitante, que está presente en 17% a 25% de casos.

Las mujeres con sangrado posmenopáusico espontáneo deben ser evaluadas sobre todo con biopsia endometrial, o con ultrasonido transvaginal, para medir el grosor de la línea endometrial.

Cuando se realiza histerosonografía como técnica para evaluar el endometrio de mujeres con sangrado posmenopáusico, las fotografías de las imágenes sagitales y transversales se deben colocar en el reporte, con una nota conveniente que describa los resultados.

El endometrio de todas las candidatas a la ablación endometrial debe ser muestreado y los resultados histopatológicos deben ser revisados.

Las mujeres con hiperplasia endometrial o cáncer uterino no deben experimentar la ablación endometrial.

La ablación endometrial no histeroscópica en cesárea clásica anterior pacientes con miomectomía transmural puede aumentar el riesgo de daño a las estructuras circundantes.

Si se va a realizar la ablación endometrial en tales pacientes, puede ser mejor la histeroscópica con supervisión laparoscópica. La seguridad de la ablación endometrial no histeroscópica en mujeres

con cesárea transversal baja no se ha estudiado adecuadamente. Para la ablación endometrial histeroscópica se recomienda un sistema de control de fluidos de tiempo real, para que se lleve a cabo el equilibrio del líquido que se utilice.

El ultrasonido transvaginal no debe usarse como tamizaje para cáncer endometrial.

La toma de biopsia de endometrio en mujeres posmenopáusicas sin sangrado no debe de ser rutinaria.

ENGROSAMIENTO ASINTOMATICO DEL ENDOMETRIO

El ultrasonido transvaginal no debe usarse como tamizaje para cáncer endometrial.

La toma de biopsia de endometrio en mujeres posmenopáusicas sin sangrado no debe de ser rutinaria.

Indicaciones para la toma de biopsia del endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico con engrosamiento endometrial mayor de 4 a 5 mm no deben extrapolarse a mujeres asintomáticas.

Una mujer con reporte de ultrasonido que muestra engrosamiento endometrial de 11 mm, con aumento de la vascularidad, heterogeneidad, fluido con partículas, deberá ser referida al especialista.

El seguimiento y control de las pacientes deberá evaluarse caso por caso en mujeres asintomáticas con incremento del engrosamiento endometrial, con factores de riesgo para cáncer endometrial, como obesidad, hipertensión y menopausia tardía.

En mujeres asintomáticas bajo tratamiento con tamoxifeno, no se deberá realizar ultrasonido de rutina para valorar engrosamiento endometrial.

No todas las mujeres posmenopáusicas que tienen pólipos endometriales asintomáticos requieren cirugía. Se deberá clasificar de acuerdo al tamaño del pólipo, edad y otros factores de riesgo.