INFERTILIDAD

 

La infertilidad es una condición médica única debido a que afecta a ambos miembros de la pareja, más que a un individuo.

Algunas causas de la infertilidad se identifican fácilmente, como la obstrucción tubaria bilateral o la amenorrea prolongada; sin embargo, la situación es menos clara en la mayoría de las pacientes.

 

Puede existir opsomenorrea con algunos ciclos ovulatorios, obstrucción tubaria parcial o un patrón menstrual que sugiera ovulación intermitente, lo que hace difícil priorizar los hallazgos al aconsejar a las pacientes o planear un programa de tratamiento.

La infertilidad se define como la falla de una pareja para concebir posterior a 12 meses de relaciones sexuales sin el uso de anticoncepción, en mujeres <35 años de edad, y posterior a 6 meses de relaciones sexuales sin el uso de anticoncepción, en mujeres >35 años de edad .

Una historia clínica y exploración física detalladas pueden identificar síntomas y signos sugestivos de una causa específica de infertilidad, subsecuentemente realizar una  evaluación diagnóstica objetiva del factor identificado.

 

A los varones se les debe informar que existe una asociación entre el uso de ropa interior apretada y la elevación de la temperatura escrotal con reducción en la calidad del semen; es incierto si el uso de ropa holgada mejora la fertilidad.

 

A mujeres en búsqueda de embarazo se les debe informar que el consumo de ácido fólico antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación reduce el riesgo de defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0.4 mg/día. En mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural.

 

La mujer con IMC >29 debe ser informada de una mayor dificultad para concebir. Ante la presencia de anovulación, la pérdida de peso probablemente mejoraría las posibilidades de embarazo. 

 

A la mujer con IMC <19, con menstruaciones irregulares, o en amenorrea se le debe informar que un incremento de peso probablemente aumentaría sus posibilidades de concebir. 

Se debe informar a los hombres con IMC >29 que probablemente su fertilidad se vea reducida.

 

Los varones deben ser informados de que el consumo de 3 a 4 unidades (30 a 40 ml) de alcohol por día no afecta la fertilidad. 

El tabaquismo en la mujer reduce la fertilidad. El tabaquismo pasivo también afecta la probabilidad de embarazo.

 

En el estudio de fertilidad de una mujer debe considerarse como posibilidad etiológica a la tuberculosis, especial pacientes en en antecedente de tuberculosis localización, en con cualquier que padecen infección vírica intercurrente, o que proceden de regiones donde la tuberculosis es endémica.

Durante el diagnóstico y manejo de la infertilidad masculina, se debe considerar el estado de la fertilidad en la mujer, para determinar el tratamiento reproductivo ideal. 

El seminograma se considera básico para orientar la investigación en infertilidad masculina. 

 

De acuerdo con los criterios de la OMS, el estudio por un servicio de andrología está indicado si el análisis seminal es anormal en al menos dos exámenes.

 

La evaluación mínima del varón debe ser de dos seminogramas realizados según las directrices de la OMS 2010, con intervalo mínimo de 2 a 3 meses.

 

En la mayoría de los casos, la etiología de la uretritis aguda es desconocida al momento del diagnóstico, se sugiere terapia empírica utilizando una sola dosis de fluoroquinolonas, seguida de un régimen de dos semanas de doxiciclina. El tratamiento es efectivo para infecciones gonocóccicas y (coexistentes) Chlamydia, Ureaplasma.

 

La biopsia testicular diagnóstica debería realizarse en condiciones que permitan criopreservar los espermatozoides que pudieran obtenerse, para la realización de un posterior ciclo de inyección intracitoplasmática (ICSI).

 

Se indicará la determinación de FSH en el varón en caso de oligozoospermia severa y azoospermia, especialmente en esta última. La LH y testosterona se solicitarán en caso de disminución del volumen testicular o sospecha de endocrinopatías.

 

El tratamiento hormonal para la criptorquidia debe ser abolido debido al riesgo de apoptosis de las células germinales y la reducción subsecuente de la producción de esperma.

 

La ecografía y el ultrasonido Doppler escrotal están indicados para confirmar la sospecha de varicocele y para examinar el parénquima testicular y los epidídimos. También están indicados en casos de exploración física dificil o ante la sospecha de una tumoración testicular, dada la más alta incidencia de riesgo de cáncer testicular entre los varones afectados de infertilidad.

 

La varicocelectomía se recomienda para los adolescentes con deterioro progresivo del desarrollo testicular, documentada con exploración física seriada. 

 

Se deben sospechar lesiones obstructivas del tracto seminal en varones con azoospermia u oligozoospermia severa con testículos y parámetros endocrinos normales. 

 

En varones con agenesia uni o bilateral de conductos deferentes siempre está indicado el estudio de mutaciones del gen de la fibrosis quística (FQ). 

En varones con daño severo en la espermatogénesis (<5 millones de espermatozoides/ml), el estudio de microdeleciones del cromosoma Yq es altamente recomendado.

 

La asesoría genética es obligatoria en parejas con anormalidades encontradas durante el estudio clínico o genético, incluyendo parejas con enfermedades. hereditarias. 

 

Existe tratamiento farmacológico efectivo para lograr la fertilidad en varones con hipogonadismo hipogonadotrópico.

 

Si la falta del descenso testicular se corrige en la edad adulta, la biopsia testicular para la detección de neoplasia de las células germinales intratubular no clasificable (ITGNU) se recomienda en el momento de la orquidopexia. 

El tratamiento médico para la infertilidad masculina se recomienda sólo en casos de hipogonadismo hipogonadotrópico. 

La eyaculación precoz puede ser tratada exitosamente con pomadas de anestésico tópico o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

Una evaluación objetiva de función ovulatoria es un paso inicial en el diagnóstico de las parejas. infértiles, los estudios elegidos pueden variar y deben ser individualizados. 

La evidencia de disfunción ovulatoria requiere evaluación adicional para definir específicamente el tratamiento más óptimo. 

La existencia de un patrón ecográfico de ovario poliquístico no implica forzosamente que la paciente tenga un síndrome de ovario poliquístico. 

La ovulación se documenta fácilmente por el nivel de progesterona sérica en la mitad de la fase lútea. Un nivel >3 ng/ml sugiere ovulación. En ciclos espontáneos, un nivel >10 ng/ml tiene buena correlación con la histología endometrial.

Las pruebas de reserva ovárica no deberían utilizarse como pruebas de base excluyentes para tratamientos que conlleven estimulación ovárica, ya que poseen una sensibilidad y especificidad limitada para predecir el potencial de fertilidad.

 

El valor de confianza de la inhibina B para predecir la reserva ovárica es insuficiente y su determinación no está recomendada. 

Cualquier tratamiento subsecuente tiene el objetivo de mejorar y restaurar la función ovulatoria; debe ser monitorizado continuamente para asegurar la efectividad del tratamiento y una adecuada relación costo-beneficio. 

En las mujeres con ciclos menstruales regulares probablemente su ovulación sea correcta.

 

La evaluación de la "reserva ovárica" debe ser realizada en pacientes seleccionadas para obtener información pronóstica que puede ser significativa en las recomendaciones para el tratamiento. 

La determinación de prolactina no debería realizarse a la mujer infértil, y sí en aquélla con irregularidades ovulatorias, galactorrea o sospecha de tumor hipofisiario.

Se recomienda realizar la histerosalpingografía en el intervalo de tiempo entre el término de la menstruación (la presencia de residuos endometriales y coágulos provoca falsos positivos en la interpretación de defectos de llenado) y antes de la ovulación. 

La evaluación de la patología tubaria es un punto clave en el abordaje diagnóstico de la pareja infértil. Todos los estudios disponibles para la evaluación de los factores tubarios tienen limitaciones técnicas que deben de ser consideradas cuando el reporte sea de anormalidad. 

 

La laparoscopia está indicada cuando existe sospecha o alta evidencia de endometriosis, adherencias pélvico-anexiales o patología tubaria. 

 

El uso de la sonohisterografía parece estar justificado como recurso de primera línea diagnóstica para evaluación de la cavidad uterina, aunque no haya desplazado aún a la histerosalpingografía. 

 

A todas las mujeres a quienes se les indique cualquier estudio que implique instrumentación intrauterina se debe hacer la detección de Chlamydia trachomatis.

 

Si no se ha descartado la presencia de Chlamydia trachomatis, se efectuará la profilaxis antibiótica con doxiciclina azitromicina antes de la instrumentación intrauterina.

 

En mujeres sin historia de endometriosis, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria antecedentes quirúrgicos potencialmente lesivos para la función de las trompas, la histerosalpingografía es la prueba diagnóstica de elección.

El estudio poscoital de rutina es innecesario.

 

No debería realizarse biopsia endometrial para estudiar la fase lútea en la mujer, por los bajos valores predictivos de la prueba y porque no hay evidencia de que el tratamiento de los defectos de fase lútea mejoren las tasas de un embarazo.

 

El estudio poscoital tiene un pobre potencial diagnóstico y valor predictivo. El incorporar este examen en la evaluación no tiene efecto en la tasa de embarazo.

 

La biopsia de endometrio no ofrece ningún beneficio en la evaluación de la mujer infértil y su uso no se recomienda.