QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE BARTHOLIN

Los quistes y abscesos de la glándula de bartholin, son problemas comunes de la mujer en edad reproductiva. Cerca del 2% de las mujeres desarrollarán quistes o abscesos de esta glándula.

La forma quística involucra generalmente cuadros inflamatorios crónicos, recidivantes, identificándose algunos factores que las predisponen como lo son: características anatómicas de la glándula (Congénito), procesos obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación, antecedentes quirúrgicos Vestibulectomia, punciones repetidas y trauma vulvar

Las manifestaciones clínicas de la forma abscedad son características consideradas las más relevantes las siguientes:

Tumoración vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o más específicamente como a las 4 del reloj
Dolor local que aumenta al caminar o al estar sentado.
Aumento de la temperatura local
Dispareunia (dolor en la relación sexual)
Leucorrea en casos de infecciones de transmisión sexual.

La forma quística no infecciosa esta caracterizada por tumoración localizada como a las 4 del reloj generalmente son asintomáticos, y en ocasiones pueden encontrarse como un hallazgo durante la toma de papanicolau o alguna otra exploración ginecológica.

El diagnóstico es clínico, a través de una Historia Clínica y exploración física ginecológica , generalmente es unilateral y suele acompañarse de aumento de volumen y o dolor a la palpación en casos no diagnosticados o severos en pacientes inmunocomprometidos puede evolucionar a fascitis necrozante.

Los gérmenes causales en la forma infecciosa son tanto microorganismo aerobios como anaerobios habiendo casos polimicrobianos hasta en un 50%.

Los gérmenes aerobios más frecuentes son: E.coli (más frecuente),N.gonorrhoeae (presente en un tercio de los quistes), E. fecalis, E.aureus, P.aeruginosa, EC.trachomatis, Haemofilus, Klebsiella.

Dentro de los anaerobios están: Bacteroides fragilis (más frecuente), Peptoestreptococcus, Fusobacterium, Pravotella, Finagoldia, Clostridium perfringes.

Los estudios de laboratorio útiles en el abordaje de esta patología son: Frotis y cultivos específicos en ciertos casos biopsia.

El diagnóstico diferencial debe ser con: Lesiones quísticas y sólidas de la vulva (quistes epidermoides de inclusión, quistes de Skene´s, hidroadenoma y lipoma) y Carcinoma de células escamosas.

El tratamiento en las enfermedades benignas de Glándula de Bartholin es:

1. Médico

2. Quirúrgico:

- conservador

- Radical

En casos de infección de glándula de Bartholin se debe mejorar las condiciones de la paciente con analgésicos, antinflamatorios e iniciar con el esquema de antibióticos de forma empírica, con toma previa de muestra para cultivo.

Los antibióticos recomendados en infección de la glándula de bartholin son:

Penicilina
Amoxicilina sola o con ácido clavulónico
Dicloxacilina
Clindamicina(En pacientes con alergia a pencilina)
Metronidazol
Cefalosporinas o quinolonas
Clindamicina sola, o en casos graves o falta de repuesta se aconseja asociarla a gentamicina
Ciprofloxacino.

Dentro del tratamiento quirúrgico conservador se encuentran:

Incisión-Drenaje a través de punción con aguja o con Incisión, Marzupialización, Fistulización o colocación del catéter, de Word, cuando no se cuente con catéter de Word puede utilizarse sonda de Foley. Aspiración con aguja, Escleroterapia con alcohol, Uso de nitrato de plata, Uso de bióxido de carbono.

La recurrencia en forma general de estos procedimientos conservadores se reporta en cerca de 20%, identificando a la biopsia por aspiración como la de mayor recurrencia (38%).

El tratamiento quirúrgico radical consiste en efectuar la extracción completa de la glándula y su conducto excretor, pudiendo llevarse a cabo en promedio hasta una hora.

Se realiza cuando la formación quística ha sustituido a la glándula de bartholin, la tasa de recurrencia se encontró que fue del 0-3%.

Bartholinitis: Es la inflamación e infección de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin.

Absceso glándula de bartholin: Acumulación de pus secundario a la infección, que forma una protubernacia en una de las glándulas resultando ser muy dolorosa.

Quiste de glándula de bartholin: Obstrucción del conducto principal de la glándula de bartholin, lo que da como resultado la retención de las secreciones, y crecimiento de la glándula formando una tumoración en la vagina, generalmente asintomático

Se recomienda sexo seguro con protección y mantener adecuados hábitos e higiene sexual, lo cual ayuda a prevenir infecciones genitales.

En los cultivos de secreción vaginal con bartholinitis se han aislado tanto microrganismo aerobios como anaerobios habiendo casos polimicrobianos en un 50%.

La mayoría de los gérmenes causales de abscesos de la glándula de Bartholin son por gérmenes que colonizan la región perineal o por gérmenes de transmisión sexual, se reportan los siguientes :

Los gérmenes más prevalentes de aerobios gram positivo fueron: Estafilococo, estreptoco, enterocos fecalis los tres más frecuentes.

los gérmenes aerobios gran positivos más prevalentes fueron: Escherichia coli, proteus, klebsiella.

En la fisiopatología de los procesos infecciosos o quísticos benignos de la glándula de bartholin se reconocen los siguientes factores:

Características anatómicas de la glándula (Congénito)
Procesos obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación
Antecedentesquirúrgicos(Vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastias, punciones repetidas, trauma vulvar)
En las pacientes con enfermedades infecciosas genitales deben ser tratadas con fines de reducir la afectación de la glándula de Bartholin.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La infección de la glándula de bartholin se puede manifestar con alguna/o algunas de las siguientes características :

Tumoración vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o como alas 4 del reloj.
Dolor local que aumenta al caminar o al estar sentado.
Aumento de la temperatura local
Dispareunia (dolor en la relación sexual)
Leucorrea en casos de infecciones de transmisión sexual

El diagnóstico es clínico, a través de una Historia Clínica y exploración física ginecológica directa de la tumoración, que generalmente es unilateral y suele acompañarse de aumento de volumen y o dolor a la palpación.

El aumento del tamaño de la glándula, acompañada de nodularidad glandular debe hacernos pensar en la posibilidad de un carcinoma asociado, sobre todo en mujeres mayores de 40 años.

En pacientes con absceso de glándula de Bartholin sin diagnóstico y tratamiento oportuno tiene la probabilidad de evolucionar a casos más severos como la fascitis necrozante.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Es importante realizar cultivos de secreciones y abscesos para identificar los agentes causales y tratamiento específico, sobre todo en casos de recurrencias o resistencia al tratamiento, y considerar los cambios en la flora bacteriana del tracto genital.

En el abordaje diagnóstico del absceso de glándula de bartholin se puede considerar según el caso la realización de:

Frotis y cultivos específicos
Biopsia

Se recomienda realizar tres tomas de muestra para cultivo para la detección de los patógenos más frecuentes y de preferencia punción y envió del aspirado a laboratorio.

Dentro del diagnóstico diferencial se incluyen:

Lesiones quísticas y sólidas de la vulva (quistes epidermoides de inclusión, quistes de Skene, hidroadenoma y lipoma)

Carcinoma de células escamosas.

En una mujer en peri o postmenopausia se debe descartarse siempre un cáncer primario a través de biopsia.

GENERALIDADES

El tratamiento en las enfermedades benignas de Glándula de Bartholin es:

3. Médico

4. Quirúrgico:

- Conservador

- Radical

En casos de infección de glándula de Bartholin se debe mejorar las condiciones de la paciente con analgésicos, antinflamatorios e iniciar con el esquema de antibióticos de acuerdo con la causa de origen prevalente.

En casos de quistes de la glándula de bartholin pequeños y asintomáticos no es necesario dar tratamiento y se hará seguimiento clínico.

TRATAMIENTO MEDICO

Cuando se identifica el proceso infeccioso se debe usar de primera elección antibióticos de amplio espectro, además de antinflamatorios (Diclofenaco), analgésicos (paracetamol o ácido acetil salicílico) seguido de drenaje o marzupialización quirúrgica de la lesión cuando se presenta la forma de absceso

Para el tratamiento anti-inflamatorio es recomendable además:

- Baños de asiento

- Compresas calientes

- Analgésicos

- Antibióticos

Los antibióticos recomendados en infección de la glándula de bartholin son:

Penicilina
Amoxicilina sola o con ácido clavulónico
Dicloxacilina
Clindamicina(en pacientes con alergia a penicilina)
Metronidazol
Cefalosporinas o quinolonas
Clindamicina sola o en casos graves o falta de repuesta se aconseja asociarla a gentamicina o a metronidazol
Cipofloxacina.

En caso de identificar al gonococo se puede elegir el tratamiento con:

Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Azitromicina
Doxiciclina.

En casos de infecciones bacterianas, es recomendable informar a las parejas sexuales y tratarlas, con fines de que la enfermedad no perista ni se extienda.

TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO.

En los casos de absceso de glándula de bartholin de primera vez sintomática que no responde al tratamiento médico exclusivamente, o que no drena espontáneamente se sugiere tratamiento médico-quirúrgico conservador con drenaje del absceso.

En los abscesos de la glándula de bartholin existen algunas técnicas quirúrgicas conservadoras para su manejo, siendo los más reconocidos:

Incisión-Drenaje
Marzupialización
Fistulización o colocación del catéter
Aspiración con aguja
Escleroterapia con alcohol
Uso de nitrato de plata
Uso de bióxido de carbono

Ante la presencia de absceso de glándula de bartholin se debe drenar e indicar antibioticoterapia.

Para el manejo de abscesos de la glándula de bartholin se recomienda el tratamiento médico farmacológico seguido del drenaje si se encuentra absceso localizado, pudiendo ser realizado a través de las siguientes técnicas:

Incisión-Drenaje
Marzupialización
Fistulización o colocación del catéter
Aspiración con aguja
Escleroterapia con alcohol
Uso de nitrato de plata
Uso de bióxido de carbono

DRENAJE SIMPLE

En los abscesos de primera vez, se sugiere tratamiento médico conservador con drenaje del absceso, ya sea con punción o con bisturí.

LA ASPIRACION CON AGUJA

El drenaje-incisión no debe de ser un tratamiento de primera elección debido que presenta una recidiva muy alta.

Si la paciente esta en la peri o posmenopausia, además del drenaje o marsupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula

MARZUPIALIZACION

En pacientes con abscesos de glándula de bartholin recidivante la Marzupialización esta recomendada.

Si la paciente es peri o posmenopáusica, además del drenaje o marsupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula.

Algunos autores aconsejan como tratamiento quirúrgico de primera elección la fistulización o colocación de catéter de Word en bartholinitis aguda o quistes.

Cuando no se cuente con catéter de Word puede utilizarse sonda de Foley.

Esta técnica puede realizarse con anestesia local o general de acuerdo a cada caso.

La aplicación del catéter balón se realiza posterior a una incisión en el quiste o absceso para drenar su contenido, posteriormente se inserta el catéter con balón sin inflar y ya inserto se inflará el balón.

En estados unidos de Norte América es ampliamente utilizado.

Tratamiento quirúrgico radical (Escición glandular)

Sus indicaciones son las mismas que las de marzupialización y en casos de:

- Presencia de quiste localizado

- En sospecha de neoplasia principalmente en las mujeres menopáusicas.

La Bartholinectomia esta indicada en la forma quística sin infección aguda.

La lubricación necesaria para la calidad de la relaciones sexuales está garantizada

principalmente por trasudación vaginal, las secreciones de la glándula de bartholin son accesorias, la ausencia de las mismas, no causa sequedad vaginal o dispareunia.

La extirpación de la glándula de Bartholin no afecta en la respuesta sexual.