CONTROL PRENATAL

El objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.

La atención centrada en la paciente y la familia es un enfoque para la planificación del parto y evaluación de la atención de la salud que se basa en el entendimiento que la familia juega un papel vital en asegurar la salud y el bienestar de pacientes de todas las edades.

La atención prenatal implica no sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas durante el transcurso del embarazo y la calidad de las mismas. El programa de atención prenatal, con inicio desde el primer mes de embarazo y consultas médicas una vez por mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo como infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y otras), y establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la embarazada.

El enfoque de riesgo es un instrumento para identificar los problemas prioritarios que contribuyen a la mortalidad perinatal en los diferentes niveles de atención, a partir de ello crear y distribuir en forma racional los recursos que se requieran, proponiendo estrategias que muestren beneficios en la población obstétrica, así como en la disminución de la mortalidad perinatal (semana 28 del embarazo hasta los primeros siete días de vida).

Los objetivos del control prenatal son:

Tamizaje, tratamiento y vigilancia de la evolución de patologías como: hipertensión arterial, diabetes gestacional, sifilis, infección de vías urinarias, infección por VIH, malnutrición, carencia de vitaminas y micronutrientes.
Evaluación de factores de riesgo, detección y manejo de complicaciones obstétricas: cicatrices uterinas, presentación anormal, ruptura prematura de membranas, preeclampsia, sangrado en el embarazo, etc.
Prevención sistemática de enfermedades como: tetanos neonatal y materno, anemia, transmisión de HIV.
Elaboración de un plan de acción previo al parto.

Es recomendable que toda persona embarazada reciba atención y seguimiento esencial para complicaciones centradas en las necesidades individuales, así como, realizar la formación de grupos de cuidado prenatal que incluya a personal de salud como: enfermería, trabajo social, gineco-obstetras, medico general, medico familiar, pediatría y la pareja, en donde la persona embarazada reciba apoyo sobre temas como: desarrollo del embarazo, nutrición, ejercicio, preparación al parto, lactancia materna, planificación familiar, abuso de sustancias y estimulación temprana.

Es recomendable que el control prenatal considere:

Promoción de la salud y prevención de enfermedades
Seguimiento y tratamiento de enfermedades existentes
Detección y tratamiento oportuno de patologías
Preparación al parto y los preparativos en caso de posibles complicaciones.

Es recomendable fomentar una rutina de cuidados individualizado así como una revisión clínica específica considerando las necesidades de cada mujer, con el fin de vigilar la evolución normal del embarazo y facilitar la detección precoz de complicaciones.

Toda mujer que se encuentra en edad reproductiva y/o persona embarazada y su pareja debe ser informados sobre los cuidados que debe seguir, incluyéndo información sobre: prácticas sexuales seguras, la eliminación de alcohol y tabaco, el uso de métodos anticonceptivos y la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS).

Es recomendable la atención centrada en la paciente y la familias, creando alianzas entre los profesionales de la salud, la pareja de la paciente, las pacientes y las familias que conduzcan mejorar la calidad y la seguridad de la atención de la salud.

Es recomendable que el personal de salud involucre a la pareja y/o la familia en los cuidados y factores del ambiente que puede influir en la salud de la madre y el feto.

Es recomendable la suplementación con multivitamínicos en casos de mujeres con peso bajo, fumadoras, uso de sustancias ilícitas, vegetarianas y gestación múltiple. La ingesta de más de un suplemento vitaminico prenatal deben evitarse.

Dosis altas de ácido fólico (5 mg/día) se sugiere administrar en casos de:

Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural
Miembros de la familia con defecto de tubo neural
Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos)
Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o sus receptores
Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada
Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
Tabaquismo activo o pasivo
Antecedente de anticonceptivos orales
Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn

La suplementación con ácido fólico a toda persona embarazada con dosis de 400 µg/día es recomendable para prevenir los defectos del tubo neural, idealmente 3 meses previos al embarazo.

Es recomendable la reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (<182mg/día).

Es recomendable orientar a la persona embarazada para llevar una dieta equilibrada proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo peso al nacer.

Se recomiendan el consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la persona embarazada como fuente de omega 3.

La persona embarazada debe ser informada que beber alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda considerar segura.

Se sugiere a la persona embarazada debe tener una ingesta de vitamina A como b-carotenos, como prevención de ceguera nocturna y anemia materna, limitando la ingesta de retinol.

No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria en todas las pacientes con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación.

La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación.

Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como ≤600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día.

Es recomendable que todas persona embarazada tenga un consumo total agua en promedio de 3.1 litros por día (alimentos y líquidos de la dieta), donde aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua.

El agua con sabor, las bebidas carbonatadas, las bebidas energéticas y las bebidas de frutas son una fuente dietética de azúcar, y suministran muy pocos nutrientes, por lo que su consumo debe ser limitado.

Se sugiere que la persona embarazada que sufre de estreñimiento incremente la ingesta de fibra dietética en cada comida.

Se sugiere que la persona embarazada que sufra de estreñimiento se considere el uso de laxantes que incrementan la movilidad intestinal.

Es recomendable que el personal de salud capacite a la mujer embarazada y sus familiares para la identificación de signos y síntomas de alarma durante el embarazo, parto y puerperio.

Los signos y síntomas de alarma por los que una gestante, en caso de presentarlos, debe acudir inmediatamente a un hospital o centro de salud más cercano son los siguientes:

Fuerte dolor de cabeza
Zumbido en el oído
Visión borrosa con puntos de lucecitas
Náuseas y vómitos frecuentes
Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semanas 28
Palidez marcada
Hinchazón de pies, manos o cara
Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales
Aumento de peso mayor a dos kilos por semana (Ver Anexo 5.3 Cuadro 1).
Fiebre
Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas.
Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad
Dificultad para respirar
Aumento en el número de micciones y molestia al orinar
Convulsiones

El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es benéfico ya que aumenta el sentido de bienestar materno. Se recomienda veinte minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la semana y no ha sido asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo.

Es recomendable utilizar la posición correcta del cinturón de seguridad durante el embarazo: la cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello y debe descender a la mitad del pecho cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del abdomen. (Ver Anexo 5.3 Imagen Figura 1).

Es recomendable desde la primera consulta prenatal investigar sobre la aplicación de vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza, tétanos y tosferina.

La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tetános, es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa) .

La persona embarazada que tiene antecedente de haber recibido vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td) puede recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td. Preferentemente despues de la semana 20 de gestación.

La persona embarazada debe recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza siempre y cuando este disponible.

La persona embarazada que han sido identificada con riesgo de infección por el virus de la hepatitis B durante el embarazo, (por ejemplo, tener más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad de transmisión sexual, relaciones sexuales de riesgo, uso de drogas inyectables reciente, y HBsAg positivos en la pareja sexual) debe ser vacunada.

En situaciones clínicas paticulares, se recomienda consultar la GPC: Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010.

Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se realice a toda persona embarazada determinación de:

Grupo sanguíneo Rh
Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de sensibilización .

En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe ofrecerse profilaxis con inmunoglobulina anti D.

La persona embarazada con grupo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere administración de anti-D para evitar aloinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D.

La persona embarazada Rh negativa que no está isoinmunizada debe recibir inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que la pareja sea Rh negativo y esté completamente seguro de ello.

Se recomienda difundir entre todo el personal de salud la importancia de la tipificación del grupo sanguíneo ABO y Rh tanto de la persona embarazada como de su pareja desde la primera consulta prenatal, incluyendo el primer nivel de atención. Esta acción permitirá definir el riesgo de sensibilización. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 2).

En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.

En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después.

En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto.

Es recomendable identificar a madres en riesgo de depresión postparto.

Es recomendable utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en la persona embarazada y en el periodo postparto. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 3 y 4)

En el caso de la persona embarazada que presenten entre 10 a 12 puntos, repetir la aplicación de la escala de Edimburgo entre 2 a 4 semanas después, si el resultado es mayor a 12 puntos, se sugiere enviar a la persona embarazada y su pareja al servicio de higiene mental y/o psicología para confirmación diagnóstica.

Es recomendable fomentar en la pareja de la persona embarazada su participación y que otorgue apoyo emocional durante la gestación, ya que contribuye a la mujer se adapte satisfactoriamente al embarazo y se asocia con una experiencia más positiva.

Es recomendable la promoción de la salud oral y atención odontológica integral en la persona embarazada como una intervención de alto impacto.

Es recomendable para la persona embarazada limitar la dieta azucarada, realizar un cepillado dental regular con pasta fluorada, utilizar regularmente de enjuagues bucales con flúor para contrarrestar el efecto de desmineralización debido al vómito. El papel de las aplicaciones tópicas de fluoruro es recomendado para la prevención de caries.

Durante el primer trimestre de gestación ( <14 semanas) es recomendable que los profesionales de la salud:

Otorguen educación a la persona embarazada acerca del los cambios en la cavidad oral
Enfatizen la importancia de la higiene en cavidad oral durante el embarazo e instrucciones de control de placa dentobacteriana. (Cepillado de dientes regularmente 3 veces al día, por tres minutos cada sesión, uso de un cepillo de cerdas suaves o extrasuaves, para evitar la irritación y retracción de las encías y uso de hilo dental para eliminar la placa dentobacteriana entre los dientes)
Ofrecer odontoxesis en casos necesarios y tratar los emergencias únicamente.

Es recomendable una búsqueda intencionada de enfermedad periodontal en la mujer embarazada, brindando tratamiento para la misma al establecer su diagnóstico.

El tratamiento periodontal en la persona embarazada (generalmente en el segundo trimestre del embarazo) es seguro para la madre y el feto mejora la salud bucal de la madre.

Es recomendable que la persona embarazada adopte una posición adecuada y cómoda en el sillón dental, es decir, sentada y elevando su cadera derecha 10 a 12 cm, o colocarse en una posición inclinada entre 5 a 15 grados sobre su lado izquierdo. (Ver Anexo 5.3 Figura 2)

Es recomendable la prescripción diaria de enjuague bucal a base de clorhexidina 0,12% para limitar el progreso de enfermedades bucales en la persona embarazada, en caso de contar con el recurso.

En el segundo y tercer trimestre pueden programarse citas dentales. La profilaxis dental puede realizarse durante el tercer trimestre, y se recomienda utilizar el posicionamiento adecuado en el sillón dental prevenir la hipotensión supina.

Recomendaciones:

Educación en higiene bucal y control de placa.
Escalado, alisado radicular y curetaje, si es necesario.
Evitar el tratamiento dental electivo en embarazos mayores de 35 semanas.
Evitar las radiografías de rutina. Utilizar de forma selectiva y cuándo sea necesario.

En la primer consulta de atención prenatal los laboratorios que se deben solicitar son: BH completa, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y exámen general de orina; indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L., prueba rapida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis A, B y C (de contar con el recurso).

Es recomendable evaluar el riesgo de diabetes gestacional en toda persona embarazada desde la primera consulta prenatal. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 5)

Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13 semanas a toda persona embarazada, para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.

En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la infraestructura de la unidad.

En la persona embarazada en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno y en ausencia de síntomas, se recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral con carga de 75gr o nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación de HbA1C.

Se debe realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en la persona embarazada de moderado y alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.

Se recomienda realizar el diagnóstico de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y tomando en cuenta la infraestructura y recursos de cada unidad médica. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 6 y7)

El diagnóstico de diabetes mellitus (DM) pregestacional se establece en la persona embarazada antes de la semanas 13 utilizando los criterios estándar para DM tipo 2 en la población general. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 8)

Se recomienda realizar pruebas para diagnóstico de diabetes gestacional en la persona embarazada que presente glucosuria en el examen general de orina rutinario.

El control prenatal de toda persona embarazada debe incluir la identificación de factores de riesgo para desarrollo de hipertensión gestacional y/o pre-eclampsia, los cuales se deben reconocer de forma oportuna.

Se recomienda la búsqueda intencionada de los siguientes factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos asociados al embarazo:

Paridad
Historia familiar de pre-eclampsia
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial crónica
Enfermedad autoinmune
Presión arterial materna
Edad materna
Índice de masa corporal
Raza
Estado socioeconómico

Es recomendable la verificación de los signos vitales, incluyendo la presión arterial en todas las consultas prenatales.

Es recomendable mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre:

Sistólica: 115 a 120mmHg
Diastólicas: 65 a 80 mmHg.

Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con el recurso (ultrasonido Doppler y operador capacitado).

En caso de contar con el recurso, en pacientes con factores de riesgo podrán solicitarse los marcadores bioquímicos para predicción de preeclampsia.

El análisis estadístico de las variables mencionadas para establecer el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino, se podrá llevar a cabo a través de las siguientes plataforma: http://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia

La persona embarazada diagnosticada con hipertensión en el embarazo o con riesgo elevado para el desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la medición de proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria) en cada visita de control prenatal.

Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 9)

Durante la primera visita médica de una embarazada se debe ofrecer información e investigar la probabilidad de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH),se sugiere de primera instancia realizar la prueba rápida.

Algunos factores de riesgo socioculturales y geográficos pueden contribuir a la adquisición del VIH en mujeres en edad fértil, que deberán investigarse:

Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el VIH
Antecedente de infecciones de transmisión sexual
Trabajadoras sexuales
Antecedente de uso de drogas intravenosas
Historia de transfusión (antes de 1986)
Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.

Se recomienda en toda persona embarazada ofrecer la investigación de la infección por el VIH como una intervención apropiada para reducir la transmisión de la infección de madre a hijo, y realizar consejería apropiada, con sesiones individualizadas que son más efectivas que la educación y consejería en grupos.

El sistema de cuantificación de riesgo de parto pretérmino de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy, asigna una puntuación del 1 al 10 para valorar factores de riesgo, la puntuación > 10 se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 10)

Es recomendable desde la primera consulta prenatal la identificación de factores de riesgo para parto pretérmino. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 11), sin embargo, sistemas de cuantificación sólo por historia clínica, debido a su bajo valor predictivo, no son recomendados como herramienta única.

Se recomienda el cribado de la longitud cervical (en las unidades que cuenten con el recurso) por ultrasonido endovaginal en las mujeres con embarazo y factores de alto riesgo para parto pretérmino.

Se recomienda para la medicion de la longitud cervical en mujeres con embarazo y factores de riesgo para PP, utilizar ecografía transvaginal bajo consentimiento informado de la paciente, consignandolo en el expediente clínico.

No se recomienda la medición de longitud cervical rutinaria como método de screening y predictor de parto pretérmino en mujeres con embarazo sin factores de riesgo.

Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida:

micción frecuente y completa, la micción después de mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en forma abundante (>2000ml) y técnicas de limpieza urogenital.

Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con Examen General de Orina (EGO) entre las 12 y las 16 semanas de la gestación.

La prueba con tira reactiva no debe utilizarse para el tamizaje de bacteriuria, ya que tiene una sensibilidad baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea.

El exámen general de orina se realizará en seguimiento a las 18 - 20 semanas y entre la 32 – 34 semanas de gestación.

El tratamiento con antibiótico para la bacteriuria asintomática durante el embarazo en un régimen de 4 a 7 días, es considerado como el período más recomendado, en la prevención de complicaciones como APP y pielonefritis en el embarazo.

La elección del antibiótico debe realizarse en función de la susceptibilidad del paciente, la resistencia local o geográfica documentada y la disponibilidad de medicamentos.

Se recomienda para establecer el tratamiento considerar la Guia de Practica Clinica Diagnostico y tratamiento de vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en primer nivel de atención.

Es recomendable realizar una historia clínica completa, ordenada que permita identificar todos lo factores de riesgo posibles en la persona embarazada.

Es recomendable utilizar un lenguaje preciso en la datación de la edad gestacional entre personal de salud y pacientes para evitar afectar la salud fetal y materna al influir en el tiempo de nacimiento en gestaciones de 37 semanas o más. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 12).

Aunque la estimación de la edad gestacional por la fecha de última menstruación se basa en un método simple, de fácil acceso y con bajo costo, puede presentar errores de clasificación para el feto pretérmino y en especial para los fetos postérmino.

Su uso no está recomendado para estimar la gestación postérmino.

La evidencia sugiere que el ultrasonido de primer trimestre, es un predictor más preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento debe ser calculada a partir del primer día de la última menstruación. Una altura uterina anormal justifica realizar un ultrasonido obstétrico complementario.

Es recomendable ofrecer a la persona embarazada en el primer trimestre el estudio de ultrasonido para determinar la edad gestacional y el número de fetos, así como para determinar los marcadores de aneuploidia y riesgo de preeclampsia de contar con el recurso y personal capacitado.

El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado para cálculo de edad gestacional.

La mejor información disponible apoya el ajuste de la edad gestacional, si la primera ecografía en el embarazo que se realiza en el tercer trimestre, siempre y cuando sugiera una discrepancia en la datación de la edad gestacional en más de 21 días.

La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido en el tercer trimestre (28.0 hasta la 40 semanas) es el método menos fiable, con una variación de + 21-30 dias.

Debido al riesgo de datar a un feto como pequeño, basado en el reporte de ultrasonido de tercer trimestre, las decisiones o intervenciones médicas no deben basarse en un único utrasonido de tercer trimestre, por lo que es necesario repetirlo en un intevalo de tiempo (15 días) para estimar el intervalo de crecimiento.

Se recomienda toma y registro de la tension arterial y se sugiere hacer una exploración del área cardiaca en cada consulta prenatal ya que algunas cardiopatías pueden dar manifestaciones clínicas por primera vez en el transcurso del embarazo.

La persona embarazada con baja sospecha de preeclampsia deben ser evaluadas para la detección de proteinuria en cada visita prenatal a través de tira reactiva, por lo menos 1 vez al mes.

No se recomienda el examen de rutina de los senos durante la atención prenatal para la sola promoción de la lactancia materna posnatal.

La exploración pélvica prenatal de rutina no evalúa con exactitud la edad gestacional ni predice con precisión el parto pretérmino o la desproporción cefalopélvica, por lo que se recomienda realizarlo de forma selectiva de acuerdo a las condiciones clínicas y sintomatología de cada paciente.

La medición del fondo uterino, constituye un primera herramienta de detección en la persona embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal. Es recomendable el registro de la altura uterina en el expediente clínico para identificar a las mujeres quienes requieren una evaluación sonográfica del crecimiento fetal. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 13).

Se recomienda la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta prenatal.

La frecuencia de las pruebas prenatales en el feto debe ser individualizada para reflejar el (los) factor (es) riesgo(s) asociado (s) a un embarazo y corresponder a la percepción del riesgo de asfixia fetal.

Para decidir el inicio de las pruebas de evaluación fetal, es recomendable considerar la historia obstétrica materna, la evolución de la gestación, así como la edad estacional .

Un feto se define como "alto riesgo" cuando la probabilidad de resultado adverso en la persona recién nacida es mayor comparado con la incidencia de ese resultado en la población general embarazada. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 15).

En la actualidad, la comprensión de los patrones de movimiento del feto todavía no ofrece una orientación clara sobre la cuantificación de los movimientos percibidos que puedan ser clasificado como "normal" o "seguros". De hecho, se aconseja un umbral mínimo de 10 movimientos fetales por período de 2 horas.

Las mujeres que reportan una reducción general de movimientos, pueden beneficiarse a través de realizar prueba de condición fetal sin estress.

En la persona con embarazo y feto estructuralmente normal en riesgo de resultados adversos, se sugiere realizar la prueba de condición fetal sin estress por intervalos establecidos de tiempo, y considerar de acuerdo a los recursos la adición de estudios como ultrasonido, para determinar líquido amniotico, perfil biofísico, peso fetal estimado.

Finalmente, en el feto con movimientos disminuidos en los que no se ha realizado una ecografía anatómica requiere una exploración para descartar una malformación fetal antes de considerar una intervención para el bienestar fetal.

El conteo de 10 movimientos fetales en un periodo de 2 horas ofrece un beneficio como prueba de corta duración. Mujeres con disminución de movimiento fetal es recomendable tengan una evaluación que incluya prueba fetal sin estress y/o cuantificación de liquido amniótico.

Se sugiere el monitoreo de los movimientos fetales comenzando entre la semana 26 a 32 hasta el término en la persona con embarazo y factores de riesgo perinatal adverso.

La persona con embarazo sin factores de riesgo perinatal adverso puede sugerirse el conteo de movimientos fetales desde el tercer trimestre.

La prueba fetal sin estress se sugiere considerar cuando estan presente factores de riesgo perinatal adverso.

No existen recomendaciones acerca del momento en el cual debe iniciar la vigilancia fetal mediante cardiotocografía ni de la periodicidad con la que debe realizarse. Se recomienda individualizar cada caso acorde a los factores de riesgo mencionados previamente para mal resultado perinatal. De forma general, se recomienda iniciar entre las 28-32 semanas de gestación y repetir de acuerdo al criterio clínico y considerando las condiciones de la madre y el feto. En caso de iniciar la vigilancia con prueba sin estrese antes de la semana 32, recordar que los criterios de reactividad se modifican.

Es recomendable que al realizar una prueba sin estress la paciente cumpla con las siguientes condiciones:

Vejiga vacía
Posición semifowler(en posición semisentada con inclinacion a 30) o en posición lateral izquierda.
Ausencia de actividad uterina
Periodo de la prueba de 20 minutos

Se recomienda el inicio de pruebas de bienestar fetal a partir de las 32-34 semanas, y se puede considerar realizarlas a edades gestacionales menores si existen condiciones de muy alto riesgo para la madre y el feto.

La prueba de bienestar fetal sin estress es recomendable realizarla de forma semanal en embarazos de alto riesgo >32 semanas. La recomendación para las pruebas semanales se basa en la baja probabilidad de muerte fetal intrauterina en los 7 días siguientes a una prueba reactiva en la mayoría de las condiciones clínicas.

La vigilancia para la restricción del crecimiento fetal que comienzan en el tercer trimestre por medio de ultrasonido se recomienda realizarlo a intervalos de 2 a 4 semanas, dependiendo de la presión arterial materna, los medicamentos, las complicaciones y los hallazgos en las exploraciones previas.

Se recomienda para la interpretación de la prueba sin estress categorizarse como:

Trazo reactivo
Trazo No reactivo. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 16).

Es recomendable que en la paciente con embarazo que cursa con amenaza de parto pretérmino, la decisión de realizar prueba sin estress fetal, depende de la evaluación de cada caso y del juicio clínico médico. Considerando la posibilidad de cambios en las pruebas (24- 72 horas) relacionados con la administración de los fármacos uteroinhibidores asi como del uso de corticoestroides para inducción de madurez pulmonar.

Debido a que la prueba fetal sin estres tiene una alta tasas de falsos positivos y bajo valor predictivo positivo, ante el reporte de un registro no reactivo, es recomendable complementar el resultado con otras pruebas (perfil biofísico, flujometría Doppler) basados en consideración de las condiciones clínicas materna y fetales así como en la edad gestacional.

El estudio de flujometría Doppler, se recomienda en aquellos casos en que se sospeche patología placentaria.

Considerando el resultado de estudios previos y la disponibilidad del recurso en cada institución.

Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con los recursos (ultrasonido Doppler y operador capacitado) para la predicción de riesgo de desarrollo de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino específicamente de inicio temprano.

En todas las embarazadas, entre las 18 y 22 SDG se debe efectuar un ultrasonido para determinar anomalías estructurales.

Es recomendable que al realizar un ultrasonido en el segundo trimestre, se realize una exploración del corazón fetal obligada. La ecografía obstétrica básica debe incluir la evaluación de las cuatro cámaras, tracto de salida derecho e izquierdo y tres vasos.

En la persona embarazada con diabetes pregestacional y adecuado control metabólico, que estén utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina

En aquellas paciente con diagnóstico de SOP previo a la gestación y/ o resistencia a insulina que tomaban metformina como parte del tratamiento, es recomendable continuarlo durante la gestación.

Los exámenes de laboratorio recomendados para monitorear a las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo son: Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT, Deshidrogenasas láctica, creatinina y cuantificación de proteínas en orina de 24 horas.

La medición de ácido úrico suele utilizarse como marcador de la gravedad de la preeclampsia.

Para todas las mujeres embarazadas con hipertensión crónica se recomienda la valoración basal de la función renal, que incluye creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre y cuantificación de proteína urinaria en recolección de 24 horas en cada consulta prenatal.

En la mujer con hipertensión crónica y embarazo se recomienda evaluar el daño en órgano blanco. La evaluación depende de la gravedad, pero se recomienda incluir la evaluación de la función renal, la electrocardiografía y la evaluación oftalmológica.

Es recomendable que en aquellas pacientes con embarazo e hipertensión arterial sistémica crónica que se encuentren con tratamiento antihipertensivo al inicio de la gestación a base de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina, atenolol, prazosín o diureticos se realice cambio de terapia antihipertensiva. Es recomendable que en aquellas pacientes con embarazo e hipertensión arterial sistémica crónica que se encuentren con tratamiento antihipertensivo al inico de la gestación a base de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina, atenolol, prazosín o diureticos se realice cambio de terapia antihipertensiva.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no son recomendados utilizarlos durante el embarazo. El atenolol, el prazosín y los diureticos no están recomendados durante el embarazo, ya que incrementan el riesgo de muerte fetal y bajo peso para la edad gestacional.

Cuando se considere el cambio de la terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados:

Metildopa
Labetalol (si se encuentra disponible)
Hidralazina
Antagonistas del calcio (nifedipino)
Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol)(Ver Anexo 5.3, Cuadro 17)

Las pruebas de función tiroidea en el embarazo (TSH e Indice de tiroxina libre) solo se recomiendan en mujeres con historia personal de enfermedad tiroidea o presencia de síntomas de la enfermedad.

Las mujeres con hipotiroidismo y reemplazo hormonal se debe considerar que pueden requerir un aumento en la dosis de levotiroxina durante el embarazo para mantener los niveles adecuados, especialmente durante el primer timestre.Las mujeres con hipotiroidismo y reemplazo hormonal se debe considerar que pueden requerir un aumento en la dosis de levotiroxina durante el embarazo para mantener los niveles adecuados, especialmente durante el primer timestre.

Se recomienda en las mujeres en edad reproductiva y transtorno convulsivo que la politerapia sea cambiada a monoterapia con suplementación de ácido fólico 5mg/día.

La evaluación inicial de la embarazada infectada por el VIH debe de incluir:

En mujeres con diagnóstico previo de infección por el VIH, revisar las enfermedades relacionadas con esta infección, recuentos previos de linfocitos CD4 y cargas virales.
Evaluar la situación inmunológica mediante la cuantificación de linfocitos CD4.
Determinar la carga viral actual.
Actualizar la Serología para virus de Hepatitis A, B y C, Toxoplasma gondii y Treponema pallidum.
Evaluar la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas.
Evaluar el estado de vacunación de la paciente, con atención particular en Hepatitis A, B, influenza y vacuna antineumocócica.
Revisar la historia previa y actual del tratamiento ARV, con especial énfasis en los problemas de adherencia.
Efectuar ultrasonido fetal para determinar edad gestacional y existencia de malformaciones.
Evaluar las necesidades de soporte (social, psiquiátrico, psicológico, etc.)
Evaluar la necesidad de realizar examen de resistencias a ARV.
Realizar exámenes generales básicos.Se recomienda en las mujeres en edad reproductiva y transtorno convulsivo que la politerapia sea cambiada a monoterapia con suplementación de ácido fólico 5mg/día.

La evaluación inicial de la embarazada infectada por el VIH debe de incluir:

En mujeres con diagnóstico previo de infección por el VIH, revisar las enfermedades relacionadas con esta infección, recuentos previos de linfocitos CD4 y cargas virales.
Evaluar la situación inmunológica mediante la cuantificación de linfocitos CD4.

En caso de que se detecte una sensibilización al antígeno RhD, los títulos deberán repetirse cada mes hasta las 24 semanas de gestación, y posteriormente cada 2 semanas.

Se debe realizar medición de la velocidad sistólica máxima (VSM) de la arteria cerebral media, en todos los casos en los que se documente coombs indirecto

positivo, para evaluar la posibilidad de que exista anemia fetal severa y establecer un plan de manejo individualizado para cada caso.

Prevención, diagnóstico y manejo de la aloinmunización materno- fetal. México. Secretaría de Salud. 2011.

La causa más común de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro. Los niveles de hemoglobina con los cuales se define anemia es controversial, algunos estudios reportan 11 gr/100ml a 12 gr/100ml como una concentración mínima durante la gestación.

Niveles de hemoglobina entre 10.5 a 8.5 gr/100ml pueden estar asociados a fetos con bajo peso para edad gestacional y parto pretérmino. La pérdida fetal está asociada con niveles de hemoglobina altos.

Debido a que la concentración de hemoglobina varia de acuerdo al tiempo de gestación, es recomendable evaluar los niveles de hemoglobina en cada trimestre del embarazo.

La persona embarazada con niveles de hemoglobina por debajo de 11 gr/dl son candidatas a recibir terapia con suplemento de hierro.

Es recomendable ofrecer a mujeres y hombres la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias.

Se debe responder a las necesidades y dudas de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si se ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que desea elegir.

Es recomendable que la elección del método de planificación familiar se base en los criterios de elegibilidad descritos por la Organización Mundial de la Salud.

Es recomendable proporcionar información, capacitar, fomentar y brindar apoyo a la embarazadas y su pareja sobre los beneficios de la lactancia materna durante las citas del control prenatal.

Es recomendable proporcionar a la mujer embarazada y su pareja información sobre :

Identificación del inicio del trabajo de parto y en que momento acudir a urgencias.
Aspectos relacionados con el dolor y la identificación de contracciones uterinas
Lactancia materna, considerando beneficios y riesgos, técnica apropiada, mitos y creencias sobre la lactancia asi como cuidados de la madre durante este periodo.
Cuidados generales del puerperio, cambios emocionales y situaciones de riego en esta etapa.
Cuidados generales de la persona recién nacida.

Es recomendable brindar información para el reconocimiento de los signos de alarma durante el puerperio a la paciente y su pareja:

Sangrado vaginal abundante en las primeras 4 horas después del parto
Dolor de cabeza
Cansancio importante
Desmayo
Falta de apetito
Mareo fácil
Presencia de secreción vaginal fétida o purulenta
Fiebre
Palidez marcada
Dificultad para respirar
Convulsiones
Desinterés o rechazo para atender a su recién nacida/o tristeza durante la mayor parte del día que puede prolongarse por semanas.
Dolor en sitio de herida quirúrgica (en caso de operación cesárea o episiotomía)

Se recomienda envió de primer a segundo nivel de atención:

Primer trimestre:

Comorbilidades previas a la gestacion (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo, epilepsia , etc.)
Embarazo gemelar.
Sospecha de embarazo ectopico y/o molar.
Hemorragia del primer trimestre (amenaza de aborto en fase aguda)
VDRL positivo (en dos tomas) y/o VIH reactivo (en prueba rápida)
Antecedente de perdida repetida de gestaciones previas
Coombs indirecto positivo o con dilución 1:16
Toda embarazada que presente al inicio de la gestación factores de riesgo para cromosomopatía y/o malformaciones (antecedentes familiares o personales de malformaciones congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, edad materna avanzada, antecedentes de síndrome de Down)

Segundo trimestre:

Hemorragia del segundo trimestre
Amezana de parto pretérmino
Alteración en un o mas de los siguientes estudios: glucosa en ayuno, CTGO y/o Hb1Ac
Detección de proteinuria
Diagnóstico de malformación fetal

Tercer trimestre: