CISTOCELE

Durante los últimos años se ha producido un cambio en la filosofía del manejo del piso pélvico, con la aparición de un concepto integrador y transversal, que afecta a la fisiología, la fisiopatología y la propia definición de estas enfermedades, como una estructura integrada, que incluye la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, el prolapso de los órganos pélvicos, las alteraciones de la percepción y del vaciamiento del tracto urinario, el estreñimiento crónico, las disfunciones sexuales y varios síndromes de dolor crónico del área vulvar y anal

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es el descenso de uno o más de los órganos pélvicos (útero, uretra, vagina, vejiga e intestino). Al prolapso de la pared vaginal anterior, dependiendo del órgano que descienda, se le conoce como cistocele cuando involucra la vejiga, uretrocele cuando se trata de la uretra y defecto paravaginal cuando incluye a la fascia pélvica.

La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, clasificándose en tres tipos: de urgencia, de esfuerzo y mixta.

La incontinencia urinaria de urgencia se define como la pérdida involuntaria de orina asociada al deseo imperioso de miccionar.

La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la perdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo, objetivamente demostrable y capaz de ocasionar un problema higiénico-social

La incontinencia urinaria mixta es la pérdida involuntaria de orina, asociada a esfuerzo y al deseo imperioso de miccionar.

El prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden coexistir, pero cada una presenta sintomatología específica. Sensación de cuerpo extraño en el caso deprolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y pérdida involuntaria de orina al esfuerzo en el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Los factores de riesgo para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo incluyen: predisposición genética, multiparidad, menopausia, edad avanzada, cirugía pélvica previa, ejercicios de alto impacto, alteraciones de los tejidos conectivos, factores asociados con incremento de la presión abdominal (obesidad, constipación) y tosedoras crónicas.

La clasificación de la severidad del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) se realiza mediante la escala propuesta por Bump (Anexo 2 y 3), durante la maniobra de Valsalva.

El diario miccional es el registro del comportamiento de la micción realizado por la paciente, es la mejor forma de obtener datos objetivos de los síntomas y los signos. En él se registran los episodios de incontinencia y/o las condiciones asociadas con éstos. La Sociedad Internacional de la Continencia, recomienda la inclusión de los diarios miccionales dentro del estudio de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, teniendo una duración promedio de 3 días.

La incontinencia urinaria de esfuerzo puede deberse a dos causas: hipermovilidad uretral y deficiencia intrínseca del esfínter uretral.

El diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo se integra al demostrar la salida de orina durante la maniobra de Valsalva con vejiga llena, una vez que se haya descartado un proceso infeccioso con un urocultivo (<100,000 UFC/ml); y se complementa con la prueba de Q-tip y con la medición del volumen de orina residual postmiccional.

La prueba de Q-tip consiste en introducir un hisopo estéril a través de la uretra a nivel del ángulo uretrovesical, se le dice a la paciente que puje y registra su desplazamiento en grados, siendo lo normal ≤ a 30°. Cuando el desplazamiento es >30°, se hará el diagnóstico de hipermovilidad uretral.

En ausencia de hipermovilidad uretral y presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo deberá pensarse en deficiencia intrínseca del esfínter de la uretra.

Los ejercicios de Kegel tienen como finalidad fortalecer los músculos del piso pélvico, dando un mayorsoporte a la uretra, útero, vejiga e intestino. El primer paso es orientar a la paciente en cómo realizarlos; se le pide que contraiga éstos músculos en forma similar como si quisiera interrumpir el chorro de la orina. Se le dice que los realice inicialmente en sesiones de 10, manteniendo la contracción por 10 segundos, seguidos de 10 segundos de relajación. Una vez que la paciente ha podido realizar el esquema anterior, realizará sesiones de 10 a 20 contracciones rápidas intercaladas, realizando al menos 100 contracciones diarias.

Cistocele: prolapso de la vejiga urinaria a través de la pared vaginal anterior

Incontinencia urinaria de esfuerzo: perdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo, objetivamente demostrable y capaz de ocasionar un problema higiénico-social.

El único síntoma específico para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) es la sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal.

Realizar exploración ginecológica con maniobra de Valsalva para la detección del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), repitiéndola de pie en caso de no visualizar el prolapso.

Actualmente el Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (CPOP) es más aceptado. Este sistema emplea referencias anatómicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de términos imprecisos. El himen se considera el punto 0 de medición. Requiere medir 8 sitios para crear un

perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo máximo, semi-sentada en mesa de exploración ginecológica (45°) y realizando tracción de órganos (cérvix). (anexo 6.3, cuadros 1 y 2).

El síntoma principal de la incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina secundaria al aumento de la presión intra-abdominal ocasionada al toser, estornudar, ponerse de pie, sentarse o realizar un esfuerzo con los músculos abdominales

Realizar un diario miccional en las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Solicitar a las pacientes con incontinencia urinaria análisis de orina (EGO y cultivo) y volumen residual postmiccional.

Realizar análisis de orina con tira reactiva y de acuerdo a resultado solicitar estudios complementarios.

Considerar como anormal un volumen residual postmiccional mayor a 50 ml.

No solicitar prueba de cistometría como estudio de rutina en las pacientes con incontinencia.

La prueba del Q-tip es un examen que se utiliza para orientar el diagnóstico de hipermovilidad uretral. Se realiza introduciendo en la uretra un hisopo lubricado con gel estéril y midiendo el ángulo de la uretra con el plano horizontal en reposo y ante la maniobra de valsalva. El test se considera positivo para hipermovilidad uretral cuando la excursión del ángulo es de 30º o más.

Realizar la prueba de Q-tip para diagnosticar incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a hipermovilidad uretral.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Considerar el tratamiento conservador en pacientes con grados leves de prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), sin paridad satisfecha, con alto riesgo quirúrgico y para las que no desean tratamiento quirúrgico.

El tratamiento conservador consiste en intervenciones físicas (ejercicios del suelo pelviano (Kegel), la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación) e intervenciones en el estilo de vida que incluyen perdida de peso, reducción de ejercicios violentos, tratamiento del estreñimiento y disminuir el tabaquismo.

Los ejercicios de Kegel se recomiendan como tratamiento no invasivo en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

A todas las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), se les debe indicar los ejercicios de Kegel.

Indicar un pesario a pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), que no sean candidatas a tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La selección del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo debe basarse en las características de la paciente y la experiencia del cirujano.

El tratamiento quirúrgico de elección de la incontinencia urinaria de esfuerzo moderada con cistocele leve es la colocación de malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador.

El uso de mallas para la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) debe utilizarse en pacientes con factores de riesgo para tener recidiva de prolapso.

No realizar colporrafía anterior, uretropexia con aguja y reparación del defecto paravaginal como tratamiento quirúrgico anti-incontinencia.