VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO

Los pacientes con VPPB que acuden a la consulta externa, reportan frecuentemente una historia de vértigo provocado por cambios de posición de la cabeza (al rodarse sobre la cama, levantar la cabeza para acomodar cosas en la alacena, bajar la cabeza para amarrarse las agujetas etc.), en cuadros de paroxismos que tienen duración menor de un minuto; a la exploración física los episodios de vértigo se acompañan de nistagmo y se reproducen al adoptar la posición desencadenante.

 

Schuknecht en 1962 describe la existencia de un depósito de material basófilo y de mayor densidad que la endolinfa, en la cúpula del conducto semicircular posterior, por lo que propone que el origen del VPPB es otolítico: restos de la mácula otolítica desprendidos de su ubicación normal y que se desplazan hasta adherirse a la cúpula del conducto semicircular posterior (a esta teoría de le conoce como cupulolitiasis). Hall y Mclure propusieron la teoría de la canalitiasis, la cual se fundamenta en la existencia de partículas otolíticas flotando libremente en el laberinto (en el espacio endolinfático de cualquiera de los conductos

 

Actualmente se reconoce que el VPPB es causado por depósitos de carbonato de calcio que se desprenden de las máculas utriculares o saculares y que entran en algún canal semicircular. Estos detritus se mueven libremente en la endolinfa de los conductos semicirculares desde la ámpula hasta la unión del conducto semicircular superior y posterior, desplazándola en el canal semicircular afectado y desencadenando un estímulo vestibular asimétrico que provoca vértigo y nistagmus en el plano del conducto semicircular involucrado (canalitiasis).

 

Menos frecuentemente estos detritus se adhieren a la cúpula (cupulolitiasis o cúpula pesada) transformándola en un acelerómetro lineal (además de mantener su función de acelerómetro angular), sensible a los cambios de posición de la cabeza en relación con la gravedad, lo que desencadena un estímulo vestibular asimétrico que provoca vértigo y nistagmus en el plano de la cúpula del conducto semicircular involucrado

 

Los tres conductos semicirculares pueden afectarse, pero debido a su posición anatómica, el posterior se ve comprometido con mayor frecuencia.

El diagnóstico del VPPB se apoya inicialmente en datos del interrogatorio y posteriormente en las características del nistagmo que se presenta con las maniobras diagnósticas (transitorio, predominantemente rotatorio, con la fase rápida dirigida hacia el oído afectado, duración de segundos, período de latencia breve y que se fatiga con la repetición de las maniobras); lo que permite identificar primero el oído afectado y posteriormente el conducto semicircular involucrado.

 

El tratamiento del VPPB se efectúa con maniobras de reposicionamiento vestibular, así como con los ejercicios de reeducación vestibular de Brand y Daroff.

El VPPB se define como la presencia de episodios con sensación subjetiva de movimiento rotatorio o movimiento de los objetos que rodean a los pacientes; se presentan en crisis breves (duración menor a 60 segundos) y se acompañan de nistagmo al realizar la maniobra diagnóstica de Dix-Halpike; el nistagmo presenta una latencia corta y se fatiga con la repetición de la maniobra. Los episodios de

VPPB son provocados por los cambios de posición y se reproducen al adoptar la posición desencadenante.

 

Es una enfermedad benigna que tiende a la remisión espontánea en cerca de 50% de los casos. Puede ser primaria o estar asociada a otras enfermedades del oído interno, por lo que afecta a individuos de diferentes edades, principalmente a jóvenes y adultos mayores.

Factores asociados al VPPB:

• Característica OR
• Sexo femenino
• Depresión en el último año
• Hipertensión
• Elevación de lípidos sanguíneos
• Diabetes
• Enfermedad coronaria
• Antecedente de EVC
• Sobrepeso
• Antecedente de Migraña

 

En pacientes con cuadros de vértigo y presencia de una o más de las características antes mencionadas, sospechar presencia de VPPB

 

En los pacientes que presenten comorbilidad mencionada y episodios de VPPB, deberá buscarse el control de los padecimientos de base

 

Los pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: traumatismo de cabeza, cirugía de oído medio e interno, laberintopatia postviral y enfermedad isquémica vestibular; presentan con mayor frecuencia cuadros de VPPB

VPPB. Diferencias clínicas de vértigo central y periférico

 

El diagnóstico del VPPB, se realiza con el interrogatorio y exploración física (características del vértigo al interrogatorio y nistagmo que se valora con las maniobras especificas).

 

El VPPB se presenta con crisis breves de sensación subjetiva de movimiento rotatorio ó de movimiento de los objetos que rodean a los pacientes, (duración menor a 60 segundos) y se acompañan de nistagmo al realizar la maniobra diagnóstica de Dix-Halpike.

 

Pacientes que presentan nistagmo con latencia, duración menor de un minuto, que se fatiga, unidireccional, con relación intensa de nistagmo-vértigo; es característico de cuadro de VPPB.

 

Todos los pacientes con diagnóstico clínico de VPPB, deberán ser enviados al servicio de otorrinolaringología del segundo nivel de atención.

 

Pacientes que presentan nistagmo sin latencia con duración mayor de un minuto, que no se fatiga, multidireccional y sin relación de la intensidad de nistagmo-vértigo, es característico de cuadro de vértigo central

 

Realice el diagnóstico de vértigo de origen central, en los pacientes que presenten vértigo y nistagmo con las características previamente descritas

 

Todos los pacientes con diagnóstico de vértigo central, deberán ser enviados al servicio de neurología

 

VPPB con afectación de canal semicircular posterior (Historia Clínica)

 

El 60-90% de los casos de VPPB, son por afección del canal semicircular posterior, 6-16 % por afección del canal semicircular horizontal y rara vez la afectación es del canal semicircular superior.

Ocasionalmente se afectan ambos canales semicirculares posteriores.

 

Los pacientes con VPPB del canal posterior, reportan frecuentemente una historia de vértigo provocado por cambios de posición de la cabeza -en relación a gravedad- (rodarse sobre la cama, al levantar la cabeza para acomodar cosas en la alacena, bajar la cabeza para amarrarse las agujetas).

 

Se reportan cuadros episódicos de vértigo con duración menor a 1 minuto

 

Con menor frecuencia los pacientes pueden reportar sensación de inestabilidad, náusea o “sentirse fuera de balance”

 

Cerca de 50% de los pacientes, reportan inestabilidad postural subjetiva entre los episodios de vértigo

 

VPPB con afectación de canal semicircular posterior (Exploración Física)

La maniobra de Dix Hallpike, se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico del VPPB del canal semicircular posterior (sensibilidad de 82% y especificidad de 71%)

 

El nistagmo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, tiene dos características importantes:

1) Hay un período de latencia (5 a 20 segundos) entre el término de la maniobra y el comienzo del vértigo y el nistagmo

2) El nistagmo aumenta y después disminuye para finalmente resolverse en un período de 60 segundos de su comienzo

 

Los pacientes portadores de VPPB con alteración del canal semicircular posterior derecho, presentan nistagmo rotatorio a la derecha, anti-horario y hacia arriba, desencadenado con la maniobra de Dix Hallpike.

 

Los pacientes portadores de VPPB con alteración del canal semicircular posterior izquierdo presentan nistagmo rotatorio a la izquierda, hacia arriba, horario, desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike

 

Si el nistagmo es breve, sospeche canalitiasis.

Si el nistagmo persiste sospecha cupulolitiasis

 

Aunque la maniobra de Dix-Hallpike, es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico de VPPB, se debe evitar en los pacientes con las siguientes condiciones:

• Estenosis cervical
• Xifoescoliosis severa
• Movilidad cervical limitada
• Syndrome de Down
• Artritis reumatoide severa
• Radiculopatia cervical
• Enfermedad de Paget
• Espondilitis anquilosante
• Daño en medula espinal
• Obesidad mórbida

 

VPPB con afectación de canal semicircular horizontal (Historia Clínica)

 

Los pacientes con VPPB del canal horizontal, reportan a la historia clínica los mismos datos descritos en la afectación del canal semicircular posterior

A los pacientes con datos clínicos de VPPB y maniobra de Dix-Hallpike negativa, se les debe realizar la maniobra diagnóstica de rotación supina o de McClure, para descartar VPPB con afectación del canal horizontal

 

VPPB con afectación de canal semicircular horizontal (Exploración Física)

 

La prueba de MacClure ó de rotación supina es la maniobra preferida para diagnosticar VPPB del canal horizontal. Con esta maniobra se pueden presentar dos tipos de nistagmo: el tipo geotrópico (se presenta en la mayoría de los casos) y el tipo ageotrópico.

 

Los pacientes portadores de VPPB con alteración del canal semicircular horizontal presentan nistagmo puramente horizontal, geotrópico ó ageotrópico con la fase rápida hacia el oído afectado (derecho o izquierdo). El nistagmo cambia de dirección, cuando la cabeza se voltea al lado derecho o izquierdo en la posición supina (maniobra de McClure).

 

Por ser poco frecuente la afectación del canal horizontal, solo se describe la fase rápida o lenta del nistagmo. La fase rápida es la que nos indica el oído afectado, sin importar que vaya a la derecha o la izquierda la cabeza del paciente

 

VPPB con afectación de canal semicircular superior (Historia Clínica)

 

Los pacientes con VPPB del canal superior, reportan a la historia clínica los mismos datos descritos en la afectación del canal semicircular posterior

 

 

VPPB con afectación de canal semicircular superior (Exploración Física)

 

Los pacientes con VPPB con alteración del canal semicircular superior derecho, presentan nistagmo rotatorio a la derecha anti horario y hacia abajo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, cuenta con latencia, duración, unidirección y es reproducible.

 

Los pacientes con VPPB por alteración del canal semicircular superior izquierdo, presentan nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia abajo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, cuenta con latencia, duración, unidirección y es reproducible.

El VPPB no es un diagnóstico que permite excluir otras causas de trastornos del equilibrio y puede observarse en pacientes con historia de neuritis vestibular, migraña, enfermedad de Meniere, tumores del conducto auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso

 

En pacientes con cuadro de VPPB, se debe realizar el diagnóstico diferencial con enfermedad de Méniere, neuritis vestibular, tumores de conducto auditivo interno, y tumores del angulo pontocerebeloso, para recibir tratamiento específico oportuno

 

En pacientes con vértigo, interrogue presencia de datos neurológicos y realice una exploración neurológica para descartar patología a nivel central

 

En pacientes con vértigo y sintomatología neurológica (ataxia, debilidad, disartria), envíe a valoración por Neurología

El diagnóstico de VPPB se realiza por clínica (características del vértigo y las maniobras de la exploración física).

 

No existen datos radiológicos, vestibulares o de audiología característicos del VPPB.

A los pacientes diagnosticados con VPPB, no se les deberá realizar, imágenes radiográficas (incluyendo TAC y RM) o pruebas vestibulares y/ó de audiometría; a menos que el diagnóstico sea incierto o en casos con signos ó síntomas no relacionados a VPPB, que justifiquen la realización de dichas pruebas.

 

Para el diagnóstico de VPPB, no se deben utilizar pruebas de laboratorio y gabinete

Tratamiento farmacologico

Los pacientes que presentan nausea severa y vómito, durante la maniobra diagnóstica de Dix-Hallpike, pueden presentar los mismos síntomas durante las maniobras reposicionadoras.

 

Se ha encontrado que en pacientes con crisis agudas de VPPB y ausencia de vómito, el uso de cualquiera de los siguientes esquemas de tratamiento disminuye la sintomatología exacerbada durante las maniobras de reposicionamiento

a) Cinarizina a dosis bajas (40 a 120 mg diarios en dos o tres tomas).

b) Si se necesita un efecto sedante se prefiere el Dimenhidrinato (50 a 100 mg dos o tres veces al día) o el Diazepam 2 a 10 mg/ día, dividido cada 6 a 8 horas.

 

En caso de vómito:

a)Puede administrar metoclopramida intravenosa 10 mg IM ó IV y posteriormente vía oral (10 mg 3 veces al día)

 

Utilizar cualquiera de los esquemas antes mencionados, 5 minutos antes de la maniobra de reposicionamiento para disminuir la exacerbación de los síntomas al aplicar la maniobra.

 

Es fundamental recordar que tanto el reposo en cama como el tratamiento medicamentoso, deben ser breves (de 3 a 5 días), dado que ambos retrasan la compensación vestibular

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

 

Los pacientes que presentan VPPB, se deben tratar con maniobras de reposicionamiento

 

Los pacientes con diagnóstico de VPPB, deben ser enviados al servicio de otorrinolaringología (2o nivel de atención), para el tratamiento con maniobras de reposicionamiento

 

La resolución de los síntomas se logra en > 80% de los casos y la mejoría en 10%, con la primera maniobra. El éxito es mayor a 92% después de una segunda maniobra.

Se presenta recurrencia del cuadro en aproximadamente el 30% de los casos.

 

VPPB con afectación de canal semicircular posterior

Utilizar la maniobra de Epley como un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con VPPB del canal posterior

 

Utilizar la maniobra de Semont, en pacientes con VPPB del canal posterior

 

VPPB con afectación de canal semicircular horizontal

 

Realizar maniobra de 360 grados (Barbecue), en el tratamiento de pacientes con VPPB del canal horizontal

 

VPPB con afectación de canal semicircular superior

 

La afectación del canal semicircular superior generalmente es transitoria y frecuentemente resulta “del cambio del canal” durante las maniobras para tratar las otras formas más comunes de VPPB.

Realizar Maniobra de Epley a la inversa, para el tratamiento del VPPB del canal semicircular superior

 

En pacientes con diagnóstico de VPPB del canal semicircular horizontal y superior con sospecha de cupulolitiasis realizar las maniobras de Semont y Barbecue previamente descritas.

 

Restricciones de actividad posterior a maniobras de reposicionamiento

Se recomienda el uso de collarín blando durante 48 horas, posterior a las maniobras de posicionamiento

Indicar los ejercicios de adecuación vestibular, a todos los pacientes que queden con inestabilidad postural posterior a una semana de haberse realizado las maniobras reposicionadoras, ya que mejoran los síntomas residuales

 

 

 

Pacientes con sospecha (presencia de nistagmus) de diagnóstico de VPPB (de cualquier canal), en primer nivel de atención, enviar a segundo nivel de atención (otorrinolaringología)

Bibliografía: Diagnóstico y Tratamiento VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO en el Adulto