ENFERMEDAD HEMORROIDAL

La enfermedad hemorroidal ocupa el primer lugar entre las enfermedades del recto y el intestino grueso.

Tiene una distribución de gauss por edad con un pico de incidencia entre los 45 y 65 años.

Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres.

 

las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comenzando justo distal a la línea dentada.

Estás almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del Canal anal y su existencia no indica necesariamente la enfermedad hemorroidal.

 

Los cojinetes anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la continencia, pues al brindar soporte de tejidos blandos mantiene el canal abajo de estos cojinetes vasculares debido a la alteración del músculo de soporte (Treitz).

 

Los síntomas hemorroidales pueden ser precipitados por diversos factores, como la dieta baja en fibra, esfuerzo prolongado, estreñimiento, diarrea y heces duras.

 

Los síntomas hemorroidales pueden ser: sangrado por el recto, prolapso de los cojines hemorroidales, el dolor de la trombosis, prurito, secreción mucosa  y la incontinencia, especialmente de líquidos.

 

El sangrado rectal es la manifestación más común de la enfermedad hemorroidal; este tiende a ser de color rojo brillante, provoca manchado en el papel higiénico o gotea en la taza del inodoro.

 

Las hemorroides pueden ser internas, externas o mixtas. Las hemorroides internas se clasifican según el grado de prolapso del canal anal. Las externas se clasifican como agudas (trombosis hemorroidal) o crónicas.

La valoración de pacientes con sospecha de enfermedad hemorroidal debe incluir historia clínica y examen físico dirigidos.

 

Se debe hacer énfasis en:

 

• Severidad, duración y características de los síntomas del sangrado.
• Tipo de higiene
• Ingesta de fibra y líquidos
• Consistencia de evacuaciones
• Prolapso
• Secreción mucosa.
• Prurito.

 

El examen físico debe incluir la inspección visual del ano, en reposo y en esfuerzo, y tacto rectal.

 

La inspección anal permite valorar:

Procesos prolapsantes a través del canal anal,como hemorroides internas prolapsadas, pólipos pediculados del margen anal o papilas anales hipertróficas prolapsadas.

 

Presencia de hemorroides externas

 

Hemorroides externas trombosadas, que se reconocen como un bulto azul en el borde del ano.

 

Dolor que se produce en los casos de hemorroides complicadas con trombosis y suele ser intenso

Sangrado activo

Presencia de masas en el recto

En el tacto rectal se puede valorar la presencia de masas en el recto inferior o la presencia de sangrado activo. Las pruebas de laboratorio casi nunca son útiles.

Se sugiere realizar anuscupia en pacientes con sospecha de enfermedad hemorroidal por personal capacitado para realizarlo

 

Se recomienda considerar la rectosigmoidoscopia  para realizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad hemorroidal.

 

Se recomienda una evaluación completa del colon (colonoscopia, colon por enema o tomografía axial computarizada) en pacientes con hemorroides y sangrado constante que se acompañe de otros síntomas colorrectales como tenesmo, moco en las evacuaciones, pérdida de peso o sensación de evacuación completa.

Medidas higiénico dietéticas

 

Se recomienda modificar la dieta incrementando la fibra y los líquidos como primera línea de tratamiento en pacientes con síntomas de hemorroides

 

Se sugiere utilizar sediluvios con agua templada en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides.

 

Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra  en los episodios agudos de hemorroides.

 

 

Tratamiento farmacológico

Se recomienda la utilización de flavonoides en el tratamiento de episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis

 

Se recomienda no utilizar flavonoides para el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada.

 

 

Tratamiento alternativo

En pacientes con enfermedad hemorroidal grado I,II y III en quienes el tratamiento médico falló, se recomienda el tratamiento con métodos alternativos, como ligadura con banda elástica, escleroterapia y fotocoagulación con rayos infrarrojos, cuando se cuenta con el personal capacitado y los insumos necesarios para su realización.

La ligadura con banda elástica es típicamente la opción de tratamiento más eficaz.

 

Tratamiento quirúrgico

 

Se recomienda realizar hemorroidectomía en pacientes en quienes los tratamientos alternativos han fallado, no pueden tolerar estos procedimientos, hemorroides grados III y IV o pacientes que presentan hemorroides con componente externo.

 

No existe suficiente evidencia que demuestre la superioridad de una técnica de hemorroidectomía sobre otra.

 

Se sugiere considerar el uso de la técnica cerrada (Ferguson ) para la realización de hemorroidectomía, que podía disminuir el dolor posoperatorio y acelerar la curación de la herida

No existe suficiente evidencia para recomendar realizar la hemorroidectomía con liga-sure sobre la hemorroidectomía realizada de manera convencional abierta o cerrada.

 

Se recomienda la realización de hemorroidectomía como método de elección ( debido a su baja tasa de recurrencia) en pacientes con hemorroides grado III o IV, o cuando los tratamientos alternativos han fallado.

 

Se sugiere la realización de hemorroidopexia con engrapadora solamente en pacientes con enfermedad hemorroidal grado III, que desean un procedimiento que permita el retorno a sus actividades habituales más rápido y menor dolor posoperatorio, aún con un  riesgo  mayor de recidiva que la hemorroidectomía.

 

Se sugiere el uso de la técnica de ligadura de la arteria hemorroidal con Doppler solo en la enfermedad hemorroidal grado II y grado III, en pacientes que desean un procedimiento con menor dolor posoperatorio.

 

Tratamiento de las complicaciones

 

Se recomienda la escisión quirúrgica de las hemorroides externas trombosadas, dentro de las. 72 horas de la aparición de los síntomas.