OBESIDAD

La obesidad se define como una enfermedad crónica, multifactorial y neuroconductual, en donde un incremento en la grasa corporal provoca la disfunción del tejido adiposo y una alteración en las fuerzas físicas de la grasa corporal que da como resultado alteraciones metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud.

México se posiciona como el país de la OCDE con la mayor proporción de sobrepeso y obesidad. En términos de obesidad, México se ubica en segundo lugar después de Estados Unidos de América

La causa de la obesidad es multifactorial; es resultado del desequilibrio energético (un incremento en la ingesta de energía y una disminución en el gasto de la misma); a nivel mundial ha ocurrido lo siguiente:

Un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son ricos en grasa y un descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los nuevos modos de transporte y la creciente urbanización.

Influyen además factores genéticos y epigenéticos, y factores ambientales y sociales, que incluyen el estrés crónico. Todo esto provoca un estado de inflamación crónica donde hay hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos, con una acumulación excesiva de lípidos en el tejido adiposo, dando como resultado una secreción anómala de adipocinas.

En adultos, el parámetro más utilizado para medir el sobrepeso y la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), cuya determinación es sencilla y permite identificar el sobrepeso y la obesidad, tanto a nivel individual como poblacional. El IMC se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2). El IMC es el mismo para ambos sexos y todas las edades (en adultos). Sin embargo, debe considerarse como una orientación no muy precisa, porque puede no corresponderse con el mismo porcentaje de grasa corporal en diferentes individuos. El IMC todavía no es utilizable en los niños.

La obesidad es una enfermedad metabólica altamente prevalente en nuestros días, con una importante asociación con diferentes comorbilidades y complicaciones adyacentes a corto y largo plazo, deteriorando considerablemente la calidad de vida para quienes la padecen. Con base en la magnitud, la rapidez de incremento y el efecto negativo que el sobrepeso y la obesidad ejercen sobre la salud de la población que la padece, es prioritario el desarrollo e implementación de una estrategia institucional, multidisciplinaria y adaptada al entorno cultural, que permita mejorar la sobrevida y la calidad de vida, para revertir el entorno obesogénico.

El manejo inicial de los pacientes que se pueden beneficiar de una pérdida de peso es una intervención en el estilo de vida: una combinación de dieta, ejercicio y de modificaciones conductuales. El componente conductual facilita el apego a la dieta y al ejercicio. Incluye el auto control de la ingesta de alimentos, la actividad física y el peso corporal.

Se recomienda utilizar estrategias de tratamiento conductual para mejorar la adherencia a los programas de cambios en el estilo de vida en pacientes con sobrepeso y obesidad.

Se recomienda promover programas de cambios en el estilo de vida que incluyan actividad física, educación nutricional y tratamiento cognitivo conductual.

Tratamiento dietético

Se recomienda como generalidad una dieta de menos de 1200 kcal al día en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad

Ejercicio

Se recomienda la realización de actividad física al menos 5 a 7 días por semana durante 30 minutos para prevenir la ganancia de peso y mejorar la salud cardiovascular.

Tratamiento conductual

Se recomienda incluir a los pacientes adultos con sobrepeso y obesidad a un programa de tratamiento conductual para modificar su ingesta alimentaria, dar seguimiento a la actividad física y controlar los estímulos existentes en su entorno que los llevan a comer.

El índice de masa corporal y la circunferencia de cintura son dos mediciones que se pueden utilizar como herramientas de tamizaje para estimar el estado del peso en relación al riesgo potencial de enfermedad.

En el caso de los adultos, la OMS define el peso y la obesidad como se indica a continuación:

Sobrepeso: IMC igual o superior a 25

Obesidad: IMC igual o superior a 30.

De acuerdo a la OMS se clasifica de la siguiente manera:

IMC < 18.5=Bajo peso

IMC 18.5 – 24.9=peso normal

IMC 25.0 a 29.9=sobrepeso

IMC > 30=obesidad

IMC >30 – 34.9=Obesidad grado 1

IMC >35 – 39.9=Obesidad grado 2

IMC > 40=Obesidad grado 3

Se recomienda medir además la circunferencia de cintura en aquellos pacientes con un IMC entre 25 y 35 kg/m2 porque la adiposidad abdominal y sus riesgos asociados podrían no ser capturados en este rango de IMC. La medición de la circunferencia de cintura es innecesaria en pacientes con un IMC > 35 kg/m2.

No se recomienda utilizar el IMC en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.

Se recomienda medir la circunferencia de cintura en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para implementar acciones que puedan prevenir el desarrollo de enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión y Diabetes.

Los candidatos para iniciar farmacoterapia son aquellos pacientes con un IMC > 30 kg/m2, o un IMC de 27 a 29.9 kg/m2 con comorbilidades, que no han alcanzado las metas de pérdida de peso, (perder al menos 5% del peso corporal total a los 3 o 6 meses) con una adecuada intervención de cambios en el estilo de vida.

Fármacos que alteran la digestión de grasas

Se recomienda el orlistat como medicamento de primera elección por los beneficios reportados en cuanto a reducción de la presión arterial, niveles de glucosa y de lípidos.

Se debe tomar en cuenta la alta prevalencia de efectos adversos gastrointestinales. Se debe dar una consejería adecuada a los pacientes antes de su utilización. La dosis recomendada es 120 mg tres veces al día.

Se debe tener especial cuidado con los efectos adversos gastrointestinales por su elevada frecuencia y su aparición temprana que lleva al paciente a descontinuar el tratamiento; se deben evitar dietas altas en grasas durante el tratamiento.

Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1

Se sugiere utilizar liraglutide vía subcutánea en el abdomen, muslo o brazo, en pacientes adultos con obesidad y DM2, a una sola dosis diaria de 0.6 mg durante una semana. Se puede incrementar la dosis en intervalos semanales de 1.2, 1.8 o 2.4 mg hasta llegar a la dosis recomendada de 3 mg.

La náusea y el vómito son comunes durante el tratamiento con liraglutide. Otros efectos adversos comunes son la diarrea, disminución de glucosa y la anorexia. Se sugiere dar consejería al respecto.

Agentes serotoninérgicos

En el 2012 se aprobó el uso de lorcaserina por la FDA en pacientes con sobrepeso u obesidad con al menos una comorbilidad (DM2, hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño.

Se recomienda una dosis de 10 mg de lorcaserina en pacientes adultos con obesidad, dos veces al día, tomada con o sin alimentos, sin necesidad de un periodo de titulación. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a la semana 12

No se debe utilizar lorcaserina en pacientes con una depuración de creatinina menor de 30 mL/min ni durante el embarazo. No se sugiere utilizarla con otros fármacos serotoninérgicos.

Fármacos combinados

Se recomienda una dosis inicial de fentermina 3.75 mg/topiramato 23 mg por 14 días, en pacientes adultos con obesidad, seguidos de una dosis de 7.5mg/46 mg. Se puede incrementar la dosis a 11.25/69 mg por 14 días y después a 15 mg/92 mg diarios si después de 12 semanas de tratamiento no se ha logrado alcanzar una pérdida de peso del 3% del peso corporal basal.

Si no se pierde al menos un 5% del peso corporal a las 12 semanas de tratamiento con la dosis máxima, se debe disminuir gradualmente la dosis de la combinación ya que de hacerlo de forma abrupta (suspender topiramato) puede provocar convulsiones.

Los eventos adversos más comunes son parestesia, constipación, insomnio, mareo y disgeusia. Puede provocar también ataques de ansiedad.

No se recomienda esta combinación en pacientes con enfermedad cardiovascular (hipertensión o enfermedad coronaria) Se puede utilizar en mujeres posmenopáusicas con obesidad y en hombres sin enfermedades cardiovasculares, particularmente en aquellos que no toleraron el uso de orlistat, lorcaserina o liraglutide.

No se recomienda el uso de la combinación naltrexona/bupropión en pacientes con obesidad por su alta incidencia de eventos adversos, el alto porcentaje de suspensión del tratamiento, y la falta de datos a largo plazo de su utilización.

Fármacos simpaticomiméticos

No se recomienda el uso de fentermina por más de 12 semanas por el potencial de eventos adversos, de abuso, su utilización con duración limitada, y su vigilancia regulatoria. Está contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, o en pacientes con un historial de consumo de drogas.

Otros tratamientos no recomendados

No hay evidencia que sustente el uso de suplementos alimenticios como la píldora brasileña de la dieta (Emagrece Sim), el Citrus aurantium, Garcinia cambogia, Ma huang, etc.

Una revisión de la literatura encontró que en la mayoría de los casos en que se usó la gonodotropina coriónica humana para perder peso, esto sucedió por las restricciones dietéticas a las que fueron sometidos los pacientes. Los eventos adversos más comunes al utilizar la gonadotropina fueron hipotensión moderada, hipoglucemia, constipación y fatiga.

Diversos estudios de laboratorio hechos por la FDA han revelado la presencia de sibutramina, fenproporex, fluoxetina, bumetanida, furosemide, fenitoína, rimonabant, cetilistat y fenoftaleína en diversos productos para perder peso que se venden sin receta.

No se recomienda la utilización de suplementos de calcio para bajar de peso en pacientes adultos con obesidad.

Tratamiento dietético

El porcentaje de la pérdida de peso está directamente relacionado con la diferencia entre el consumo de energía del individuo y los requerimientos de energía. El reducir la ingesta de calorías por debajo del gasto resulta en un porcentaje inicial predecible de pérdida de peso que está directamente relacionado con el déficit energético.

Los hombres pierden más peso que las mujeres de altura y peso similar cuando siguen una dieta porque, generalmente los hombres tienen una masa corporal magra mayor, un menor porcentaje de grasa corporal, y, por lo tanto, un mayor gasto de energía.

Existen diversos métodos para estimar el gasto de energía. Uno de los más utilizados es el de la OMS. Este método permite una estimación directa de la tasa metabólica en reposo y el cálculo de lo requerimientos diarios de energía.

La meta del tratamiento dietético es, por lo tanto, reducir el número total de calorías consumidas.

Se sugiere elegir un patrón dietético de alimentos saludables, como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la dieta mediterránea, más que enfocarse en un nutriente específico, para la disminución de peso corporal en pacientes adultos.

Las dietas que se enfocan en reducir los carbohidratos refinados, las carnes procesadas, alimentos altos en sodio y en grasas trans son preferibles, debe moderarse el consumo de carnes rojas no procesadas, huevos y leche, pollo; aumentar ingesta de pescado, nueces, vegetales, aceites vegetales, granos con un procesamiento mínimo, legumbres y yogurt. Este acercamiento permite una mayor flexibilidad e involucrar las preferencias personales en la dieta, por lo tanto, una mejora en la adherencia a la misma.

Las dietas convencionales se definen como aquellas con requerimientos de energía superiores a 800 kcal/día. Estas dietas se encuentra dentro de los siguientes grupos:

• Dietas balanceadas bajas en calorías y dietas saludables en versiones de bajas calorías (ej. Dieta mediterránea y dieta DASH)

• Dietas bajas en grasa

• Dietas bajas en carbohidratos y dietas con un bajo índice glucémico

• Dietas altas en proteínas

• Dietas muy bajas en calorías

Dieta balanceada baja en calorías

Se recomienda la dieta mediterránea en pacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular y para la reducción del peso corporal.

Se recomienda utilizar la dieta DASH en aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad que padecen de hipertensión arterial.

Dieta baja en grasas

Se puede implementar una dieta baja en grasas comiendo aproximadamente 33 g de grasa por cada 1000 calorías en la dieta.

Si un alimento se derrite en la boca, probablemente tiene grasa. Se puede instruir a los pacientes para contabilizar los gramos de grasa como una alternativa a contar calorías. La grasa tiene 9.4 kcal/gramo, por lo tanto se pueden calcular los gramos de grasa que un individuo puede comer.

Dietas bajas en carbohidratos

Las dietas bajas en carbohidratos (60 a 130 gramos) y las dietas muy bajas en carbohidratos (0 a < 60 gramos) son más efectivas para la pérdida de peso a corto plazo que las dietas bajas en grasas, aunque probablemente no sean efectivas para la pérdida de peso a largo plazo

Si se elige una dieta baja en carbohidratos, se sugiere consumir grasas saludables (grasas mono y polisaturadas) y proteína (pescado, nuez, leguminosas, pollo) por la asociación existente entre la ingesta de grasa y el riesgo de enfermedad coronaria.

Se puede implementar una dieta baja en carbohidratos de dos formas; reduciendo la cantidad total de carbohidratos o ingiriendo alimentos con un índice glucémico bajo.

Las dietas muy bajas en carbohidratos se asocian con la aparición de una mayor cantidad de eventos adversos como: constipación, cefalea, halitosis, dolor abdominal, diarrea, astenia y rash.

Dietas altas en proteína

Se recomienda una dieta alta en proteínas en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para estimular la sensación de saciedad y la termogénesis.

Las dietas altas en proteínas pueden mejorar el mantenimiento a largo plazo del peso corporal.

Dietas muy bajas en calorías

Se denominan dietas muy bajas en calorías a todas aquellas que manejan niveles de energía entre 200 y 800 kcal/día. Las dietas de menos de 200 kcal/día se denominan dietas de inanición.

Se recomienda la dieta muy baja en calorías en pacientes que requieren bajar de peso rápidamente (Ej, cirugía). Se requieren más estudios para evaluar su seguridad a largo plazo.

No se recomiendan las dietas de inanición para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Los efectos adversos más comunes en estas dietas son: pérdida del cabello, adelgazamiento de la piel, y el descenso de la temperatura corporal. Únicamente se sugiere este tipo de dietas en pacientes que requieren bajar de peso rápidamente (Ej. Pacientes que se les realizará cirugía)

Cirugía

Se recomienda considerar la cirugía bariátrica en pacientes con DM tipo 2 y sobrepeso u obesidad que no han logrado bajar de peso con el tratamiento convencional con el objeto de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar su control glucémico

Los candidatos a Cirugía bariátrica deben ser adultos con un IMC > 40 kg/m2, o con un IMC de 35 a 39.9 kg/m2 con al menos una comorbilidad severa, que no han alcanzado las metas de pérdida de peso con dieta, ejercicio y farmacoterapia.

Liposucción

Hacen falta más estudios y de mayor calidad para poder realizar recomendaciones respecto a la utilidad de la liposucción para la pérdida de peso a largo plazo y la disminución de factores de riesgo cardiovascular.

Tratamientos alternativos

No se sugiere utilizar terapias alternativas encaminadas a la reducción de peso como el té verde, el chitosan (Quitosano-fibra natural de origen marino), la goma guar o guarán, y la efedra de China (Ma Huang) por la poca y pobre evidencia disponible

No existe la suficiente evidencia de buena calidad para poder realizar una recomendación a favor o en contra del uso de acupuntura para la pérdida de peso corporal.

Ejercicio

El ejercicio mejora el control glucémico y la sensibilidad a la insulina y puede prevenir el desarrollo de DM tipo 2.

El entrenamiento aeróbico tiene efectos benéficos en las concentraciones de lipoproteína sérica, la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora los factores hemostáticos relacionados con la trombosis.

Los regímenes de ejercicio aeróbico a largo plazo han tenido, en la mayoría de los estudios, un efecto benéfico en la presión arterial sistémica.

Se recomienda hacer ejercicio de forma regular para mantener una adecuada condición física y así disminuir la mortalidad general y los factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda combinar el ejercicio aeróbico con entrenamiento de resistencia.

Se recomienda el ejercicio de alta intensidad por intervalos en pacientes adultos con sobrepeso u obesidad que estén en condiciones de realizarlo ya que es una estrategia tiempo efectiva y disminuye los depósitos de grasa corporal.