ASMA

El asma, es una enfermedad broncopulmonar inflamatoria crónica frecuente y potencialmente reversible, que se acompaña de hiperreactividad de la vía aérea y provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos síntomas se asocian generalmente a una obstrucción extensa, con disminución variable del flujo espiratorio, engrosamiento de la pared de la vía aérea e incremento de la mucosidad.

Constituye un grave problema de salud a nivel mundial, que afecta a personas de todos los grupos etarios y que está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingreso bajo y medio-bajo.

El asma puede presentarse clínicamente en cualquier época de la vida, la mayor incidencia se presenta en la edad pediátrica, afectando predominantemente en este grupo de edad a los varones; mientras que en la edad adulta, afecta en mayor proporción a las mujeres. La incidencia del asma en México se estima en 123.33 X 100,000 habs.

La clasificación, de acuerdo al grado de control, establece tres categorías: controlado, parcialmente controlado y no controlado. En esta clasificación, además de incluir la frecuencia de los síntomas y la función pulmonar, se considera la frecuencia de las exacerbaciones. Dado que la obstrucción al flujo puede variar durante la evolución, es necesario reclasificar al paciente cada 2- 3 meses cuando esta libre de exacerbación.

La evaluación de la exacerbación es de dos tipos:

a) Inicial (estática): Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo vital, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso .

b) dinámica (tras la administración de medicamentos): Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales; y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

Según la rapidez de instauración de las exacerbaciones del asma, existen dos tipos: Instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 horas), las cuales deben identificarse por su causa y patogenia, ya que el pronóstico es diferente. Las de instauración lenta (más del 80 % de las que acuden a urgencias) se deben con frecuencia a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por incumplimiento terapéutico; mientras que las de instauración rápida se deben principalmente a alérgenos inhalados, fármacos (AINE o -bloqueantes), alimentos (especialmente, leche y huevo en la infancia y panalergenos relacionados con proteínas transportadoras de lípidos en frutos secos, frutas y vegetales o por aditivos y conservadores) o estrés emocional; el mecanismo es la broncoconstricción y, aunque tienen una mayor gravedad inicial (con mayor riesgo de intubación y muerte), la respuesta al tratamiento es más favorable y rápida.

El tratamiento y adecuado control del paciente asmático permite limitar o al menos reducir al mínimo los síntomas clínicos (incluidos los síntomas nocturnos), ser productivo, desarrollar actividades de la vida diaria (incluido el ejercicio físico), evitar el empleo de medicamentos de rescate, favorece tener una función pulmonar normal o cercana a lo normal y evita la presencia de exacerbaciones graves.

La premisa fundamental del tratamiento de una exacerbación de asma es preservar la vida del paciente de forma inmediata, reducir las complicaciones y posteriormente reevaluar la terapéutica empleada para ajustarla.

Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por el aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (pico flujo espiratorio [PEF] o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]). Generalmente, el paciente con exacerbación del asma requiere modificación del tratamiento, una consulta médica no programada e incluso hospitalización.

El término control, se utiliza para describir el grado en que las manifestaciones de la enfermedad se han reducido o minimizado por la intervención terapéutica. De acuerdo con el grado de control, se ha propuesto una clasificación que incluye el asma controlada, parcialmente controlada y no controlada. Algunos pacientes con asma pueden llevar un buen control de los síntomas y de la función pulmonar y, a pesar de ello, presentar exacerbaciones frecuentes, o viceversa.

Los profesionales de la salud, deben estar conscientes de que los pacientes con asma grave y uno o más factores psicosociales adversos tienen incremento en el riesgo de muerte.

Se recomienda fomentar en el paciente y su familia, la suspensión del habito tabáquico, así como proveer de información y recursos para dejar de fumar.

En pacientes con historia de tabaquismo mal controlados, se recomienda incrementar la dosis de glucocorticoides inhalados.

Se recomienda integrar en un programa de disminución de peso a los pacientes con obesidad y asma, que permita explicar los beneficios de la reducción de peso y la mejoría en la función pulmonar, así como, la probabilidad de disminuir el riesgo de otras patologías.

En pacientes con reacción alérgica inducida por alimentos, la coexistencia de asma es un factor de riesgo para eventos fatales.

Se debe considerar una monitorización estrecha de los pacientes con pobre función pulmonar o que tuvieron una exacerbación en el último año.

El riesgo para presentar una exacerbación de asma se relaciona con:

a) nivel de gravedad clínica, funcional y de inflamación eosinofilica basal del asma.

b) insuficiente tratamiento preventivo antinflamatorio.

c) mal cumplimiento con el tratamiento prescrito.

Así mismo, el paciente con un seguimiento inadecuado y es inhalado pesado de SABA, tiene mayor riesgo de asma casi fatal o fatal.

Existe una mayor proporción significativa de exacerbaciones en las estaciones frías del año, especialmente, en otoño e invierno. Entre los posibles desencadenantes de una exacerbación destacan:

a) infecciones virales del tracto respiratorio superior, particularmente los rinovirus
b) aeroalergenos (pólenes y esporas de hongos)
c) cambios climáticos.

Se recomienda poner especial atención en el control del asma en mujeres y tener bien identificados los antecedentes gineco-obstétricos.

Se debe instruir a los pacientes y familiares para identificar datos de exacerbación y acudir con el profesional de la salud en caso de que no mejore en las primeras horas de incrementar el uso de Beta 2 agonistas.

Aunque los cuestionarios ACQ y ACT están validados en español, se recomienda usar los cuestionarios con cautela ya que no se cuenta con evidencia directa sobre su validación en población mexicana; sin embargo, podría usarse como guía aunado a una medida objetiva de la función pulmonar.

Se recomienda realizar espirometrías cada 3 a 6 meses, como control de pacientes asintomáticos y/o para su clasificación, esto en caso de requerir ajuste de medicación.

En el tercer nivel de atención, se sugiere la evaluación del control de los pacientes con asma grave mediante datos clínicos aunado a la determinación de eosinófilos en esputo inducido.

Existe evidencia que apoya el uso de fármacos para adultos y adolescentes >12 anos de acuerdo a un esquema de tratamiento escalonado, el cual tiene como objetivo el control temprano de las crisis asmáticas intensificando el tratamiento (subir de peldaño) o reduciéndolo (bajar de peldaño) para obtener un control adecuado.

En pacientes con asma leve intermitente (peldaño 1), los siguientes medicamentos actúan como los broncodilatadores de acción corta:

‐ Agonistas beta 2 de acción corta inhalados

‐ Bromuro de ipratropio inhalado

‐ Tabletas de agonistas beta 2 o jarabe

‐ Teofilinas

Se recomienda prescribir un agonista beta 2 inhalado de acción corta como terapia de rescate para todos los pacientes con asma sintomática.

Antes de iniciar una nueva terapéutica de fármacos, se recomienda comprobar la adherencia al tratamiento mediante la realización de historia clínica dirigida. El objetivo del tratamiento farmacológico es lograr el control temprano y mantenerlo mediante la intensificación de tratamiento, de acuerdo a las necesidades clínicas y en caso de control, reducir el manejo de acuerdo a los peldaños establecidos. Se debe revalorar al paciente al menos cada 3 meses con la intención de reclasificar sus necesidades terapéuticas y de referencia.

Ante el paciente que requiere mas de un dispositivo de inhalador broncodilatador de acción corta en un mes, se recomienda identificar y evaluar si presenta crisis de asma para mejorar el control del asma, mediante prevención y en caso de requerirlo, su envió a valoración por segundo o tercer nivel de atención.

En adultos con asma se recomienda el uso de corticosteroides inhalados como medicamento preventivo para alcanzar los objetivos generales del tratamiento.

Se recomienda indagar e iniciar tratamiento con corticosteroides inhalados en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones relacionadas con el asma:

o Ataque de asma en los últimos dos años.

o Uso de agonistas beta 2 inhalados tres veces a la semana o más.

o La presencia de síntomas tres veces a la semana o más.

o Despertar una noche a la semana por crisis de asma.

Una dosis inicial razonable de los corticosteroides inhalados es de 400 microgramos/día de dipropionato de beclometasona; sin embargo, se recomienda titular la dosis de corticosteroides inhalados a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz del asma.

Se recomienda iniciar corticosteroides inhalados dos veces al día (excepto ciclesonida que se administra una vez al día).

En caso de no obtener respuesta adecuada con la primera línea de atención, es decir, corticoesteroides inhalados más agonistas beta 2 de acción prolongada inhalados; se recomienda usar como segunda opción agonistas beta 2 de acción corta mas algún fármaco alternativo como antagonistas de los receptores de leucotrienos, cromoglicato sódico, nedocromil sódico y teofilina.

Los antihistamínicos y el ketotifeno no han demostrado algún efecto benéfico por lo que no se deberán utilizar como tratamiento preventivo.

En caso de tener respuesta a los LABA, está indicado detener dicho tratamiento y aumentar la dosis de dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día, si aún no está con esta dosis. Si hay una respuesta a LABA, pero el control sigue siendo subóptima, está indicado continuar con el LABA y aumentar la dosis de dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día.

La duración de un esquema de tratamiento concomitante dependerá del resultado deseado. Se recomienda evaluar por separado cada meta como la prevención de despertar nocturno en días o semanas, la prevención de los ataques de asma o la

disminución del uso de esteroides VO semanas o meses. Si no se detecta respuesta adecuada al tratamiento, se recomienda envió con el especialista a 3er nivel

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden proporcionar una mejora en la función pulmonar, disminución en los ataques de asma y mejora en los síntomas

La primera opción recomendada como tratamiento concomitante a los corticosteroides inhalados en adultos, es un agonista beta 2 inhalado de acción prolongada, los cuales deben ser considerados antes de incrementar una dosis de 400 mcg/día o mayor dosis de dipropionato de beclometasona o su equivalente.

En caso de no haber buena respuesta a LABA, se recomienda cambiar a dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día o su equivalentes; si aún no está en esta dosis; evaluar si el paciente está estable y puede ser manejado de forma ambulatoria y vigilar datos de alarma o bien requiere manejo hospitalario.

Debido a la equivalencia en eficacia de corticoesteroide inhalado y LABA en combinación o separados, se recomienda el uso de acuerdo a la respuesta del paciente con dosis mínimas.

En los pacientes con asma descontrolada bajo terapia de agonista beta 2 de acción corta, dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día y LABA no se cuenta con evidencia suficiente para regir esquema de tratamiento; sin embargo, consideramos que una opción terapéutica puede ser incrementar la dosis de corticoesteroide inhalado: dipropionato de beclometasona a 1000 o hasta

2000 mcg/dia, agregar antagonistas de receptores de leucotrienos, teofilina y en caso de contar con tabletas de agonistas beta 2 de liberación prolongada.

En caso de que el paciente se encuentre estable, deberá enviarse continuarse con tratamiento y de no existir respuesta se deberá enviar a tercer nivel para valoración con el especialista. Si el paciente esta inestable deberá hospitalizarse inmediatamente.

Debido a que el objetivo del tratamiento es controlar el asma utilizando las dosis mas bajas posibles de medicamentos, se recomienda identificar a los pacientes con asma grave no controlado del peldaño 4, con tratamiento a base de corticosteroides inhalados en dosis alta y que también han sido tratados o siguen con uso de agonistas beta 2, antagonistas de los leucotrienos o teofilinas; para valorar en su control el uso de comprimidos de esteroides a largo plazo de acción prolongada y evaluación por especialista para descartar algún problema subyacente.

Los inmunosupresores (metotrexato, ciclosporina y oro oral) se pueden administrar como una prueba de tres meses, una vez que otros tratamientos farmacológicos no han dado resultado; sin embargo, recomendamos que esto sea en centros especializados de 3er nivel de atención con experiencia en tratamientos de asma difícil; ya que, el riesgo contra el beneficio debe evaluarse junto con las preferencias del paciente.

En los adultos con asma grave que son manejados con esteroides vía oral, se recomienda eliminar o reducir la dosis de comprimidos de esteroides e incrementar corticosteroides inhalados, en dosis de hasta 2.000 microgramos/día, si es necesario; así mismo, se recomienda realizar valoraciones cada 3 meses para observar respuesta a tratamiento, buscar factores agravantes y/o desencadenantes y dar solución a los mismos.

La termoplastia bronquial puede ser considerado para el tratamiento de pacientes adultos con asma mal controlada a pesar del tratamiento optimo, por lo que si se cuenta con ese recurso, se recomienda sea aplicado en el 3er nivel con el especialista, evaluando junto con el paciente riesgos y beneficios; así como, detallando efectos adversos, otorgando seguimiento estrecho.

Consideramos que independientemente del control con esteroides orales, se debe tomar en cuenta en los pacientes con uso de esteroides a largo plazo (más de tres meses) o que requieren esquemas frecuentes (tres o cuatro por año), vigilar el riesgo de efectos secundarios sistémicos a través del monitoreo de la presión arterial, detección de diabetes oportuna y dislipidemias, vigilancia de la densidad ósea; así como, complicaciones por síndrome de Cushing derivado de la automedicación no controlada.

Se recomienda la evaluación del paciente de forma continua con la intención de reducir, conforme a la mejoría, la terapia farmacológica, lo que originaría que el paciente “bajaría” de peldaño.

Es recomendable mantener al paciente con la dosis más baja posible de corticosteroide inhalado. La reducción de la dosis de corticosteroides inhalados debe ser lenta ya que los pacientes responden de forma distinta, por lo que debe individualizarse la terapia según las necesidades de cada paciente. Las reducciones se deben considerar cada tres meses y la disminución de la dosis deberá ser en aproximadamente entre 25-50% cada vez.

La estrategia de mantenimiento y de alivio para el tratamiento del asma (SMART), administra en un solo inhalador TurbuhalerR, vg. formoterol y budesonida, tanto para el tratamiento de mantenimiento como para el de alivio. El propio paciente establece la demanda, la cantidad de dosis de alivio que se debe administrar de la misma combinación (con un máximo diario infranqueable) es eficaz en la prevención de exacerbaciones.

En caso de que el paciente sea candidato para tratamiento SMART, se recomienda dar previa instrucción para el uso del inhalador; así como, datos de alarma para identificar si existe o no respuesta y si debe ser evaluado por médico especialista.

En pacientes con alergia manifestada con rinitis y asma y pobre respuesta al manejo convencional; se debe considerar el envió al especialista en tercer nivel para su evaluación con pruebas a alergenos inhalables (pólenes) y el manejo con inmunoterapia como coadyuvante.

Ante la sospecha de infección micótica en enfermos con asma grave con diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), se sugiere la referencia a tercer nivel de atención para el tratamiento inmediato de antimicóticos.

En los pacientes adultos con asma, no se recomienda el uso profiláctico de vacunación con la intención de evitar crisis asmáticas en periodos de alto riesgo de resfriado.

La infección por Streptococcus Pneumoniae es una causa importante de neumonía y otras enfermedades graves, especialmente entre aquellas personas con ciertas condiciones médicas de alto riesgo, tales como el asma

No existe evidencia suficiente para recomendar de forma rutinaria la vacuna neumocócica con intención de reducir la mortalidad o morbilidad de la enfermedad neumocócica en asmáticos.

La valoración de la crisis se realiza en dos etapas:

• Inicial (o estática). Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo vital identificar los signos y síntomas de compromiso vital; y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aereo mediante la determinación del FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.

• Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica). Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales; y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

La evaluación de cualquier exacerbación de asma debe incluir la identificación de signos y antecedentes de crisis de riesgo vital y la utilización de medidas objetivas (PEF o espirometría) para cuantificar el grado de obstrucción al flujo aéreo (evaluación estática).

En todos los casos en los que no existan criterios de ingreso hospitalario se recomienda observar al paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad con datos clínicos y funcionales antes de darle el alta.

La exacerbación grave de asma se caracteriza por habla con palabras aisladas, se sienta inclinado hacia delante, está agitado, FR > 30x’, FC > 120x’; por lo que se recomienda buscar intencionalmente estos datos clínicos ante la sospecha de exacerbación de asma y valorar si el paciente se ha apegado a su tratamiento, existe algún factor desencadenante o mala respuesta a tratamiento para su evaluación y referencia según el peldaño de requerimiento farmacológico.

La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) ha demostrado determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. En función de los valores obtenidos se considera exacerbación:

o Leve, si el FEV1 o PEF es igual o superior al 70 % de su valor teórico o mejor valor personal previo respectivamente

o Moderada, si el FEV1 o el PEF están entre el 70 y el 50 %

o Grave, si estos valores son inferiores al 50 %.

Se estima que la respuesta funcional al tratamiento es satisfactoria cuando el FEV1 o el PEF son superiores al 45 % del valor predicho y el PEF se incrementa un mínimo de 50l/min a los 30 minutos del inicio del tratamiento.

La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis.

De acuerdo a la asociación del desarrollo para crisis asmática tipo I o de evolución lenta o tipo II o asma hiperaguda, se recomienda realizar anamnesis y estudios de laboratorio para identificar la causa desencadenante; en caso de poder dar manejo en primer nivel se deberá iniciar tratamiento. Es importante que se tome en cuenta los niveles de PaO2 y PaCO2 medidos a través de una gasometría arterial al aire ambiente para clasificar de manera apropiada la gravedad de la exacerbación. (ver cuadro 2). En caso de no obtener respuesta favorable tras 6 horas de observación, se deberá enviar a segundo nivel a valoración por urgencias para manejo agudo.

Se recomienda de manera rutinaria medir la saturación de oxigeno por oximetría de pulso para valorar la necesidad de tratamiento con oxigeno adicional y evaluar la respuesta al mismo.

La evidencia muestra que el pulso paradójico no está directamente relacionado con la gravedad de la crisis de asma, por lo que no se recomienda su utilización de forma rutinaria.

Se recomienda descartar embolismo o taponamiento cardiaco en pacientes con crisis asmática en presencia de pulso paradójico. Debe realizarse ECG cuando exista sospecha de complicaciones cardiopulmonares como síndrome coronario agudo, tamponade, edema pulmonar o embolismo pulmonar.

En las exacerbaciones graves se sugiere realizar tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) solo cuando la presentación sea atípica (secreción excesiva de moco, deterioro rápido de la función pulmonar, ausencia de atopia), este estudio debe ser indicado por el médico especialista, por lo que deberá realizarse en 3er nivel de atención.

No existe evidencia que sustente puntos de corte para diferenciar un descontrol transitorio Vs exacerbación de asma leve, por lo que se recomienda realizar una buena anamnesis y evaluación del uso y aplicación de fármacos que utiliza el paciente, búsqueda de factores exacerbantes y/o infecciones con la intención de descartar una exacerbación.

Se recomienda el uso de altas dosis de agonistas beta2 como primer agente en pacientes con crisis de asma aguda, reservando la administración IV para aquellos pacientes en los que no sea posible la terapia inhalada.

Se recomienda añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 horas) al tratamiento de beta 2 agonista en los pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o aquellos con una respuesta inicial pobre a la terapia con agonistas beta 2.

No es recomendable el uso de aminofilina IV; sin embargo algunos pacientes con asma casi fatal o asma potencialmente mortal con una mala respuesta al tratamiento inicial pueden lograr beneficios al administrar aminofilina IV (5 mg / kg dosis de carga de más de 20 minutos a menos que mantengan tratamiento oral de mantenimiento, y posteriormente continuar con infusión de 0,5-0,7 mg/kg/hr).

En las diferentes guías de práctica clínica seleccionadas, no se recomienda el uso de aminofilina o teofilina IV por sus efectos adversos, por lo que recomendamos que en casos muy seleccionados, podría ser utilizada bajo monitoreo estricto y realizarse únicamente bajo vigilancia y consenso por médicos experimentados en el campo.

En exacerbación grave de asma con pobre respuesta inicial al bolo de beta 2 agonista, se debe considerar la nebulización continua.

Se debe hacer medición y registro del PEF 15-30min después de iniciado el tratamiento y, posteriormente de acuerdo a la respuesta paciente. Si posterior a 2 horas de instaurado el manejo el paciente remite la sintomatología, presenta un PEF superior al 80% del teórico (o del mejor valor personal del paciente) y esta respuesta se mantiene durante 3-4 horas, podrá considerarse su egreso explicando los datos de alarma así como su reevaluación en primer nivel para inicio de profilaxis.

Se recomienda repetir gasometría arterial en la primer hora de iniciado el tratamiento si la PaO2 inicial fue <60mmHg, a menos de que la SpO2 sea > 92%; o la PaCO2 inicial es normal o alta; o el paciente presenta deterioro.

No se requiere el uso de gasometría seriada para evaluación del paciente, por lo que no está indicado de forma rutinaria. Es recomendable medir y registrar la frecuencia cardiaca de forma continua, niveles de potasio y glucosa séricos, concentraciones de teofilina si la aminofilina se continua por más de 24h (mantener concentración de 10-20mg/L o 55- 110 mol/L).

Es recomendable medir periódicamente FEV1 o FEM de forma horaria, con la intención de evaluar mejoría; evaluar hipoxia persistente o hipoxia más hipocapnia, PEF menor a 60%. En caso de mala respuesta se recomienda hospitalización para uso de SABA, SAMA, GCC sistémicos y LTRA.

Se recomienda valorar el ingreso hospitalario de acuerdo a la evaluación clínica y funcional en máximo 3 horas; evaluar la FEV1 o FEM y en caso de niveles < 40 %, inmediatamente hospitalizar para manejo.

Los glucocortcoides presentan utilidad en exacerbación de asma, por lo que se recomienda administrarse lo más rápido posible, especialmente si:

o No se consigue una reversión de la obstrucción pulmonar con SABA inhalados.

o El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.

o El paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito.

o Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales. No es recomendable su uso en cuadros de exacerbación leve.

En pacientes con mala respuesta, se recomienda ingresar a hospitalización con oxígeno < 40% si SaO2 < 92%, administrar Salbutamol 2.5 mg + ipratropio 0.5 mg NEB c/4-6 h, hidrocortisona IV 100-200 mg c/6h o prednisona 20-40mg vo c/12h, y considerar Mg IV.

Se recomienda la administración de oxigenoterapia mediante cánula nasal o mascarilla tipo Venturi, a un flujo que permita conseguir una saturación superior a

90 % (95 % en embarazadas o patología cardiaca concomitante). En pacientes con mayor grado de obstrucción se recomienda alcanzar saturaciones de 93-95 %.

Se recomienda que los pacientes con cualquier característica de un ataque de asma de riesgo vital o casi fatal sean ingresados a urgencias para tratamiento.

Los pacientes cuyo pico mejor de flujo mayor 75% (o del predicho) una hora después del tratamiento inicial puede ser dado de alta desde urgencias a menos que cumplan cualquiera de los siguientes criterios de admisión:

o Síntomas importantes

o Riesgo de poca adherencia a tratamiento

o Aislamiento social o pobre red de apoyo

o Problemas psicológicos, discapacidad

o Previo ataque de asma casi fatal

o Ataque de asma independientemente de la dosis adecuada comprimidos de esteroides previamente dada

o Presentación nocturna

o Embarazo

Se recomienda que en los pacientes con PEF < 75% del mejor o del predicho y con una variación diurna > 25%, se mantenga en hospitalización hasta que se mejoren condiciones, debido al alto grado de recaída.

Al momento del alta, continuar tratamiento sintomático según las necesidades, iniciar o aumentar el nivel del tratamiento de control, continuar prednisolona por 5-7 días y dar seguimiento en un plazo de 2-7 días.

Se recomienda egresar al paciente con prednisona vía oral 40-60mg por 7-10 días, glucocorticoides (GCC) inhalados, LABA y rescate.

La oxigenoterapia debe dosificarse o titularse según la saturometria. Administrar O2 (mediante puntas nasales nasal o mascarilla) para mantener una SaO2

> 90 % (superior al 95 % en embarazadas o en pacientes con patología cardiaca coexistente).

La oxigenoterapia controlada o ajustada proporciona mejores resultados clínicos que la oxigenoterapia de flujo alto al 100% y no debe omitirse su uso a pesar de no contar son pulsioximetria; es preciso mantener una vigilancia del paciente para la detección de un posible deterioro, somnolencia o fatiga.

En ausencia de saturometria, el O2 deberá administrarse a una concentración baja, esto se logra administrando O2 al 28-32%.

Dada la carga estática que tienen las cámaras de inhalación de plástico, deben pre lavarse con detergente y secarse al aire para que estén preparadas para uso inmediato; si no se dispone de una cámara de inhalación pretratada, debe utilizarse una cámara nueva que se cebara antes de su uso

La dosis que se recomienda de salbutamol es de 2.5 mg cada 30 minutos nebulizado, o 12 disparos (4 disparos cada 10 minutos) si se administran con IDM con cámara espaciadora. En casos graves utilizar nebulización continúa a un ritmo de 10 mg/h.

Cuando la respuesta es buena se continúa con salbutamol a dosis de dos inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis

Después de la primera hora, la dosis de SABA necesaria varía entre 4-10 inhalaciones cada 3-4 horas y 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas o una frecuencia de uso superior. No es necesaria la administración adicional de SABA si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (por ejemplo, PEF > 60-80% del valor del predicho o del mejor valor personal durante 3-4 horas).

La evidencia actual de SABA nebulizado continuo frente a uso intermitente, para exacerbación de asma grave o asma casi fatal, es controvertida; sin embargo, hasta no contar con más estudios, un enfoque razonable para el uso de SABA inhalados en las exacerbaciones graves seria el empleo inicial de un tratamiento continuo, seguido de un tratamiento intermitente a demanda en los pacientes hospitalizados.

En los pacientes con crisis asmática moderada a grave, se recomienda dar tratamiento desde el inicio con SABA + SAMA.

Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente (primera hora de tratamiento) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas a graves o que no respondan a tratamiento inicial.

En el caso de que la duración del tratamiento con GCC sistémicos no supere los 15 días, este se podrá iniciar y finalizar en forma brusca, sin incrementos o decrementos graduales de la dosis, especialmente cuando los pacientes ya han comenzado el tratamiento con GCC inhalados.

El salbutamol aplicado en nebulización con solución de sulfato de magnesio isotónica, podría ser utilizado con tratamiento alterno en pacientes con crisis asmática moderada o grave, que presentan mala respuesta a tratamiento estándar y que no requieren ventilación mecánica.

No se recomienda el uso habitual antagonistas de los leucotrienos durante la exacerbación moderada y grave.

Ante la presencia de insuficiencia respiratoria debe contemplarse el uso de VNI vs VMI.

Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, datos de fatiga muscular, alteraciones en el estado de alerta o falla respiratoria, deberán ser sometidos a ventilación mecánica invasiva.

Se debe ingresar a UCI a los pacientes con obstrucción muy grave que presenten deterioro de su condición, paro respiratorio, alteración de la conciencia, SaO2 < 90 % a pesar de la administración de O2 suplementario, hipercapnia o necesidad de

Intubación traqueal y soporte ventilatorio o neumotórax.

Se recomienda ingreso a UCI de pacientes con exacerbación grave o asma casi fatal que presentan deterioro del PEF, empeoramiento o hipoxia persistente, hipercapnia, gasometría arterial con disminución del pH o aumento de H+, fatiga, somnolencia, confusión, alteración en estado de alerta, paro respiratorio.