CANCER DE MAMA
En México el cáncer de mama constituye la neoplasia maligna
más común y es la causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer, por lo
que supone el 20 al 25% de todos los casos de cáncer en la mujer contribuye con
un 15 a 20% de la mortalidad por cáncer.
La actividad física produce tardanza de la menarquia, mayor
porcentaje de ciclos anovulatorios y menor cantidad de hormonas sexuales
endógenas. Lo que se traduce en una disminución de entre 30 40% probabilidad de
desarrollar cáncer de mama en contraste con las mujeres sedentarias.
Son múltiples y es muy importante factor genético en aquellas
pacientes con el antecedente familiar de carcinoma de mama sobre todo en etapas
anteriores a la menopausia.
Dos genes BRCA1 y BRCA2 parecen ser los responsables de más
de la mitad de los cánceres de mama hereditario.
El diagnóstico se basa en los siguientes aspectos:
Autoexploración
Exploración clínica: es muy importante hay que palpar la mamá
y las áreas linfáticas. Son signos sospechosos de malignidad: un nódulo duro,
fijo y de contorno irregular, la retracción de la piel o del pezón, la
secreción sanguinolenta y unilateral y la presencia de adenopatías duras, fijas
y homolaterales.
Mamografía
Actualmente es el
método imprescindible en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Se
consideran signos mamograficos de posible malignidad los siguientes:
Microcalcificaciones agrupadas anárquicamente número igual o superior a cinco, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y de tamaño simétrico. Las microcalcificaciones son signos sospechosos de malignidad que aparece más precozmente en la mamografía.
Presencia de un nódulo denso espiculado, de bordes imprecisos, con retracción de la piel o con edema cutáneo. Este edema es debido al bloqueo de los ganglios linfáticos subdérmicos por las células cancerosas, a veces, este hallazgo es observado más precozmente que en las que la exploración clínica cuya manifestación es la típica piel de naranja.
Pérdida de la arquitectura y destrucción del tejido mamario.
Densidades focales asimétricas.
En general es la indicación de cuándo debe realizarse una mamografía es la siguiente:
- Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad, con riesgo medio, realizar mastografía anual.
- Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años de edad, cada uno o dos años.
- Mujeres mayores a 74 años de edad realizar mastografía cada 1-2 años si tiene buena salud.
- Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad, pero no antes de los 25 años de edad, si existe mutación BRCA1 y 2 o aquellos que no se han realizado la prueba pero tiene familiares de primer grado afectadas.
- Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusicas realizar anualmente a partir de los 30 años de edad.
- Mujeres con antecedentes de radiación de tórax recibir entre los 10 y 30 años iniciarán 8 años después de la radioterapia pero nunca antes de los 25.
- Mastografía anual desde la edad de diagnóstico en mujeres con neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor o de ovario
La evolución de las mamografías, así como el seguimiento a
realizar, se basa en el sistema internacional.
Ecografía
Es un método diagnóstico complementario en la mamografía.
Ayuda a diferenciar entre una lesión sólida y una quística.
Permite guiar la punción de lesiones tanto para estudio
citológico como histológico y realizar
el estudio axilar para descartar posibles adenopatías.
Resonancia magnetica
Su indicación fundamental es la detección de multifocalidad
de recidivas en cicatriz y de carcinoma oculto.
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Ante toda sospecha de patología mamaria se debe realizar una
PAAF con estudio citológico de material
obtenido. Es una prueba económica, con pocas complicaciones y gran valor
diagnóstico de una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%.
Biopsia con aguja gruesa (BAG)
su sensibilidad es del 89% y su especificidad del 100%, yi no
precisa patólogos especialmente entrenados al contrario de cómo ocurre con la
PAAF, permitiendo distinguir las formas invasoras de las no invasoras, en
tumores muy pequeños admiten la extirpación de lesión con márgenes libres.
BIOPSIA
Esta prueba proporciona el diagnóstico definitivo. Debe
realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Es posible llevarla a
cabo de manera ambulatoria con anestesia local un quirófano bajo anestesia
general, enviando parte tumor para estudio anatomopatológico. En el caso de
tumores visibles por mamografía pero no palpables, se puede practicar la
biopsia tras marcaje de la zona con
control radiológico y posponer la cirugía hasta obtener el resultado histológico
teniendo cuidado de referenciar bien los bordes es lo que se llama biopsia con
arpón.
La OMS clasifica el cáncer de mama según en su lugar de
origen (ductales o lobulillares), según su carácter (in situ o invasivo) y por
su patrón estructural:
No invasores
Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CIDS)
Representa el 80% de los casos de carcinomas in situ. Se
trata de una proliferación celular de aspecto maligno dentro de la unidad
ducto- lobulillar que no ha atravesado la membrana basal y, por tanto, no
invade el estroma circundante. El 60% de los carcinomas infiltrantes tienen
asociado componente in situ. La edad media de aparición es de 49 años. La forma
de presentación más habitual es asintomática
(75- 85%), identificamos en las mastografías aunque también pueden
debutar como un tumor palpable, secreción y enfermedades de paget. El objetivo
del tratamiento quirúrgico es obtener un control local óptimo para prevenir las
recidivas, ya que la mitad de las mismas adoptan un patrón infiltrante y la
otra mitad son nuevamente carcinomas in situ.
La elección entre cirugía conservadora, asociada o no a una
radioterapia, o mastectomía se realizará en función de las características
químicas biológicas y para ello es preciso basarse en el índice pronóstico de
Van Nuys modificado. No es necesaria
la linfadenectomía axilar. El empleo de la biopsia selectiva del ganglio
centinela tampoco está indicado de manera sistemática y se reservó únicamente
para casos seleccionados de tumores de gran tamaño y con alto grado nuclear por
ser más probable que contengan focos de microinvasión o que vayan a ser
sometidos a mastectomía.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS).
Es multicéntrico en un 60%- 90% de los casos y tiende a ser
bilateral no simultáneo (35 a 60% frente al 10 20% en el ductal) no es una
lesión palpable unidad síntomas; es un proceso silente. Toda paciente
diagnosticada de CLIS tiene un 20 a 35% de posibilidades de padecer un cáncer
invasivo en el seguimiento a 20 años. En el tratamiento es posible realizar
mastectomía unilateral o bilateral, con o sin reconstrucción inmediata. No
procede biopsia selectiva del ganglio centinela, ni linfadenectomía axilar. No
hay indicación de radioterapia post-operatoria.
Invasores: cáncer canicular invasivo o ductal
infiltrante (es el más frecuente, representante del 70- 80% de los casos).
Clasificación según el grado histológico
El grado histológico de cada tumor es un factor importante
para determinar el pronóstico.
Grado I: bien
diferenciado
Grado II: moderadamente
diferenciado.
Grado III: mal
diferenciado.
Son signos o síntomas
de sospecha de cáncer de mama:
- Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso desplazamiento y de bordes irregulares.
- Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo.
- Edema en la piel (piel de naranja)
- Retracción cutánea
- Ulceración de la piel
- Ulceración o descamación del pezón
- Telorrea (secrecion serosanguinolenta)
El inicio suele ser asintomático. La localización más
frecuente es cuadrante superoexterno. En más del 80% la primera manifestación
clínica es la presencia de un tumor o induración. Un 15 a 20% acude por
presentar alteraciones en el complejo areola- pezón. En etapas más avanzadas
puede originar retracción, ulceración, edema cutáneo en piel de naranja.
Disemina tan fácilmente que debe considerarse como una
enfermedad sistémica casi desde el principio.
Diseminación linfática
Es la principal vía de
diseminación en el cáncer de mama Los
grupos más frecuentes afectados son las
axilares homolaterales, los de la cadena mamaria interna y en tercer
lugar los supraclaviculares.
El tamaño del tumor primario está directamente relacionado
con el porcentaje de metástasis ganglionares.
La afectación
ganglionar se realiza habitualmente de manera escalonada siguiendo los
tres niveles de Berg.
Nivel I por debajo del borde inferior del
músculo pectoral menor
Nivel II posterior al pectoral menor
Nivel III subclavicular en el ángulo de la
vena axilar.
Existe una vía de extensión loca linfática hacia el higado a
través del ángulo epigástrico.
Metástasis
Las metástasis pulmonares son las más frecuentes ( 63%). Se
han descrito un patrón diferente de metástasis sistémica asociado al carcinoma
lobulillar infiltrante, y son más frecuentes en ese tipo de cánceres que en el
ductal la afectación de la serosa peritoneal, retroperitoneo,
tractogastrointestinal y órganos
genitales, por lo que además puede producirse la metástasis a muchos años
después del tumor primitivo mamario.
El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis
ósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo. La metástasis en el
encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama. La afectación
de leptomeninges es especialmente frecuente en el cáncer lobulillar. El cáncer
de mama también es el que provoca con mayor frecuencia metástasis en el ojo
pudiendo ser bilateral y ocasionando visión borrosa.
Se encuentra en desuso en el término carcinoma mínimo de
mama.
Los factores de mal pronóstico son los siguientes:
- Número de ganglios afectados constituye el más importante como elemento pronóstico.
- Tamaño tumoral mayor de 2 cm. Edad menor de 35 años.
- Grado histologico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado)
- Multicentricidad
- Invasión vascular o linfática
- Actividad aumentada de la angiogénesis
- En su caso componente intraductal extenso
- Márgenes quirúrgicos escasos o afectos
- Receptores estrogénicos negativos la presencia de receptores estrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronóstico.
- Alteración del oncogén C-erB2 y del gen supresor tumoral p53.
- Gestación
- Cáncer inflamatorio
- Comedocarcinoma
- Cáncer fijo actoral y/ o a costilla
- Infiltración cutánea
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
El tratamiento es quirúrgico como opción primaria, con base a
las recomendaciones del índice de Van Nuys, el margen quirúrgico adecuado debe
ser mayor de 2 mm.
La radioterapia total después de cirugía conservadora para
cáncer ductal in situ disminuye el riesgo de recurrencia local con similar
sobrevida comparada con la mastectomía.
El ganglio centinela es necesario en los siguientes casos:
tumor mayor de 2 cm, componente comedo grado 3, pacientes que serán sometidas a
mastectomía total.
Monoterapia enfermedad con receptores de estrógenos positivos
el tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante 5 años reduce la tasa anual de
mortalidad por cáncer de mama en un 31%.
Carcinoma de mama infiltrante
El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo y en
continúa revisión: hay que tener en cuenta que se considera una enfermedad
sistémica desde el principio, por lo que se añadirá una terapia sistémica
adyuvante a la cirugía, en muchos casos.
Tratamiento quirúrgico
Existen dos procedimientos quirúrgicos establecidos.
Cirugía conservadora incluye la recepción tridimensional
con un margen concéntrico de tejido sano, realizado de una manera
cosméticamente aceptable, pudiendo necesitar cirugía adicional si el margen es
positivo.
Mastectomía radical: Extirpación quirúrgica de toda la
glándula mamaria.
Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluir un
procedimiento de estadificación axilar.
En los tumores menores de 3 cm se aconseja realizar cirugía
conservadora asociada radioterapia, ya que tiene la misma supervivencia que la
mastectomía, si bien presenta una mayor tasa de recidivas locales. Existe
algunas contraindicaciones relativas para la realización de cirugía
conservadora que son: contraindicación para la radioterapia, más resultado
estético por mal la proporción entre en volumen del tumor y el de mama. En
algunos tumores menores de 3 cm con elevado riesgo de recidiva local está
indicada la mastectomía en lugar de la cirugía conservadora. Los tumores
mayores de 3 centímetros puede ser calidad esa cirugía conservadora, pero con
quimioterapia neoadyuvante para reducir el tumor.
Cuando esté indicada
la cirugía radical, se realizará mastectomía radical modificada y en algunos
casos se podrá afectar la mastectomía ahorradora de piel y, después, se
valorará con la paciente la reconstrucción inmediata o diferida. La
reconstrucción con prótesis nuestra sociedad mayor recidiva local.
En el tratamiento
quirúrgico siempre se debe incluir la axila, ya que uno de los mejores
indicadores pronóstico es el cáncer de mama es la valoración de los ganglios
axilares, imprescindibles para diseñar el tratamiento adyuvante.
A este nivel se puede optar por la linfadenectomía axilar o
la biopsia selectiva de los ganglios centinela. Las contraindicaciones para la
realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela son: tumor mayor de 3
cm, presencia de una o varias adenopatías axilares positivas para metástasis
por PAAF o BAG, embarazo y lactancia, tumor multicentrico y radioterapia
previa. Se realiza mediante la inyección de un coloide isotópico en la mamá con
detección gammagrafica posterior. Es la extirpación de la primera o primeras
adenopatías de drenaje mamario, la primera que sería invadida en el caso de
discriminación linfática en el cáncer de mama. Permite, si el estudio
histológico de este ganglio es negativo conservar el tejido ganglionar axilar,
disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectomía axilar completa. Por
tanto En aquellos casos en los que se demuestra infiltración metastásica
derecho ganglio centinela, se debe realizar linfadenectomia axilar.
Radioterapia
Su intención es erradicar la enfermedad microscópica residual
disminuyendo así las recidivas locales. Está indicada tras la cirugía
conservadora en todos los casos.
La disección de ganglios linfáticos axilares y la
radioterapia axilar después de un ganglio centinela positivo proporcionan un
control axilar excelente y comparable para pacientes con cáncer de mama
primario de 1 - 2 y sin linfadenopatía palpable.
se considera la mastectomía total con disección de ganglios
axilares nivel I/II con o sin reconstrucción en la persona con cáncer de mama
junto con radioterapia adyuvante, en uno o más de los siguientes condiciones.
RT a pared torácica: lesión mayor a 5 Cms, invasión a piel o
facia del pectoral imágenes cercanos a menor a un milímetro.
RT a la pared torácica, axila considera la región
supraclavicular: 4mayor o igual ganglios positivos.
RT a la cadena mamaria interna, dependiendo de la
localización del tumor.
Tratamiento sistémico adyuvante
Basal receptor hormonal negativo y HER2 negativo (con histología ductal,
lobulillar, mixto y metaplásico) grupo de alto riesgo.
Se considera la quimioterapia adyuvante en grupos de alto
riesgo que presenten.
Luminal A: receptor hormonal positivo y HER2 negativo.
Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en los
siguientes casos:
Tumor mayor 0.5 cm (pT1 o pT2 o pT3 o pN1mi).
Luminal B: receptor hormonal positivo y HER2 positivo.
Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en los
siguientes casos:
Receptor estrogenico / progesterona pT1,pT2, pT3 y N0, N1M1. (Menor 2mm en ganglios axilares) ( Tubular y mucinoso)
Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en caso de
histología favorable en caso de presentar:
Tratamiento neoadyuvante
Etapas IIB (T3N0) IIIA,
IIIB, IIIC.
El tratamiento sistémico iniciales con quimioterapia y de
acuerdo a la respuesta se recomienda realizar.
En respuesta clínica y radiológica parcial o completa:
mastectomía o cirugía conservadora con disección de axila nivel I y II o
biopsia de ganglio centinela.
Si no hubo respuesta: individualizar cada caso para
determinar el inicio de radioterapia o iniciar un segundo esquema de
quimioterapia.
Si se logra respuesta parcial o completa proceder a realizar
tratamiento quirúrgico.
Cuando uno hubo respuesta se recomienda individualizar en
cada caso.
Quimioterapia
neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante en asociación con trastuzumab
en el cáncer mamario her2 positivo aumenta la respuesta patológica completa.
Hormonoterapia
neoadyuvante
Está indicado en la persona con cáncer de mama que no puede
recibir quimioterapia.
Se recomienda el uso de inhibidores de aromatasa debido a su
alta tasa de respuesta sobre el tamoxifeno (en pacientes postmenopáusicas), sin
embargo en ausencia de estos el tamoxifeno es una buena opción terapéutica.
Quimioterapia
Es el principal tratamiento adyuvante debe utilizarse en tratamiento
con varios agentes la políquimioterapia más usada incluye antraciclinas y
taxanos, ambos son los agentes más eficaces en el cáncer de mama. La
combinación más empleada es ciclofosfamida, 5- fluoracilo y antraciclinas,
seguidos de taxanos.
Es indicada en pacientes con ganglios axilares positivos o
mujeres con axila negativo con factores de mal pronóstico ( tamaño mayor de 2
cm, G2 -G3,edad inferior a 35 años, invasión vascular o HER2 / neu positivo).
En función del tipo de tumor hay ocasiones en las que se
puede utilizar la quimioterapia y deforman el Levante como en tumores grandes o
carcinoma inflamatorio de mama.
Hormonoterapia
Indicada sólo en pacientes con receptores hormonales
positivos, ya que su objetivo es impedir que las células tumorales no platican
sean estimulados por estrógenos.
Existen varias modalidades de tratamiento
Castración quirúrgica y
radioterapia sobre las gónadas
Antiestrógenos moduladores selectivos del receptor
de estrógenos (SERM) como tamoxifeno y
antiestrógenos puros (fulvestrant).
Inhibidores de la
aromatasa derivados
de esteroides como el exemestrano o inhibidores no esteroides de tercera
generación como letrozol y anastrozol.
Análogos de GnRH.
En mujeres premenopáusicas el fármaco indicado si el
tamoxifeno hasta una duración máxima de 5 años. En aquellas pacientes que
después de 3 años se convierten en menopausicas se recomienda continuar con 5
años más con un inhibidor de la aromatasa. Las pacientes que concluyen a los 5
años de tratamiento con tamoxifeno y se hicieron menopáusicas, continuarán con
un inhibidor de la aromatasa durante 5 años.
El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, por lo que
actúa como antiestrogeno en la mamá pero estimula el endometrio por lo que se
debe controlar periódicamente el grosor endometrial con ecografía y, en caso de
metrorragia o grosor excesivo se ha de
realizar estudio histológico para descartar la aparición de cáncer de
endometrio. El tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y
riesgo de padecer cáncer de mama contralateral.
En pacientes post menopáusicas el tratamiento aceptados un
inhibidor de la aromatasa. El tratamiento con inhibidores de la aromatasa
requiere valoración y controles de la densidad mineral ósea, ya que estos
fármacos puede inducir osteoporosis.
Se define como la afectación tumoral invasiva de la mamá con
edema, eritema y calor. Es una entidad poco frecuente. El diagnóstico es
eminentemente clínico. Se caracteriza por la aparición, habitualmente de forma
súbita de los signos clásicos de inflamación. Puede presentarse sin masa
palpable subyacente, lo cual complica el diagnóstico.
El tratamiento no es quirúrgico de entrada en ningún caso.
Habitualmente se comenzará con quimioterapia en adyuvante, por lo que se podrán
medir el tratamiento hormonal o radioterapia. Posteriormente se plantearía si
es posible tratamiento quirúrgico, realizando siempre mastectomía, pero sólo si
se ha limitado los signos inflamatorios porque en caso contrario existe elevado
riesgo de recidiva. El pronóstico y sombrío y con supervivencia intervalo libre
de enfermedad inferiores a los casos de carcinoma localmente avanzado.
Tumor filoides
Constituye una neoplasia fibroepitelial caracterizada por su
rápido crecimiento que provoca que el estroma adquiera forma de hojas. Puede
tener comportamiento benigno, borderline o maligno. El tratamiento es
quirúrgico y requiere seguimiento estrecho por elevada posibilidad de recidiva.
Cáncer de mama en varones
El cáncer de mama en el hombre es poco frecuente el promedio
de presión es de 65 años. Está relacionado con la situación de
hiperestrogenismo relativo, por ejemplo, pacientes con carcinoma de próstata
tratados con derivados estrógenicos, enfermedad hepática, enfermedad testicular
o exposición a radiaciones.
Existe una mayor incidencia en pacientes con antecedentes
familiares de cáncer de mama y en pacientes con ginecomastia.
El síndrome de klinefelter es un factor de riesgo enervaron.
El tumor se suele diagnosticar a los 10 a 18 meses de inicio de los síntomas.
El tipo más frecuentes en infiltrante y el tratamiento consiste en mastectomía
radical seguida de radioterapia y hormonoterapia en función del estilo tumoral,
estado de los receptores hormonales, edad del paciente.
Enfermedad de paget
La enfermedad de paget del pezón es la aparición de células
del núcleo hipercromatico y prominente (células de paget) en la epidermis del pezón, que clínicamente se manifiesta como una lesión
eccematosa del pezón y la areola y qué se puede acompañar o no, del carcinoma
ductal que puede ser un situ o infiltrante.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de paget puede ser
conservador radical con las mismas indicaciones que todo patología tumoral
mamaria.
Después del tratamiento quirúrgico se realizará tratamiento
quimioterápico y hormonal adyuvante así lo precisa la lesión subyacente.
El pronóstico de la enfermedad de paget es el propio de la
enfermedad acompañante.
Cáncer de mama y embarazo
Es la neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta
durante el embarazo o el puerperio. La edad media de presentación es de 35
años.
El retraso en el diagnóstico es el principal condicionante
del peor pronóstico del cáncer de mama asociado la gestación. por ello, se
recomienda la exploración sistemáticamente las mamas durante la gestación y el
puerperio, así como la realización de ecografía, mamografía y PAAF en toda
lesión sospechosa, sin demorar la exploración después del parto. los casos de
discriminación al feto son excepcionales y, en raras ocasiones lo han
presentado la placenta.
Los tipos histológicos son los mismos que fuera de la
gestación sino también el carcinoma ductal infiltrante el más frecuente.
En el tratamiento de una en tenerse en cuenta factores
dependientes del tumor y de la paciente, así como los posibles efectos del
tratamiento sobre el feto por lo que en la mayoría de los casos se trata de un
tratamiento individualizado y multidisciplinario.
El tratamiento quirúrgico de elección es la mastectomía más
linfadenectomía, pero cuando las lesión es pequeña, suele optarse por la
tumorectomía o cuadrantectomia, que debe ser completada con radioterapia.
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