NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad común y potencialmente grave. Se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, especialmente en adultos mayores y en aquellos con comorbilidades significativas. A pesar de la gran cantidad de investigación e información y del desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía continúa siendo una causa importante de complicaciones y muerte.

Es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades.

La prevalencia de los diferentes microorganismos causantes de neumonía varía según los pacientes estén hospitalizados o no, pero también según la edad, los criterios diagnósticos utilizados, las pruebas empleadas, el índice de gravedad de la NAC, o la presencia de diferentes comorbilidades.

Usando métodos moleculares, los virus son detectados en aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos. Influenza es la causa viral más significativa en los adultos. La infección mixta por virus y bacterias es relativamente común.

Se ha encontrado relación entre la presencia de EPOC, la utilización de corticoides, la taquipnea al ingreso y el uso previo de antibióticos con la NAC por bacilos gramnegativos.

Se recomienda utilizar las vacunas de polisacáridos de pneumococo para prevenir la enfermedad por pneumococo invasiva en adultos sanos; no se recomienda su uso en niños ya que en este grupo de edad es pobremente inmunogénica.

Se recomienda utilizar la vacuna PCV13 en adultos mayores de 65 años de edad para prevenir neumonía adquirida en la comunidad bacterémica, no bacterémica, y la enfermedad invasiva por pneumococo.

No se recomienda el uso de PCV13 en adultos sanos < de 65 años de edad que no tengan un factor de riesgo específico para infección por pneumococo (Ej. fumadores, pacientes con enfermedad cardiaca crónica, enfermedad pulmonar crónica, Diabetes, alcoholismo, o enfermedad hepática crónica).

Las vacunas contra la influenza proveen una protección moderada contra la influenza que se puede confirmar por virología, pero esa protección se ve reducida o ausente en algunas estaciones o temporadas del año.

Se recomienda inmunización anual en todas las personas, con una dosis doble calendarizada en niños menores de 8 años de edad que no han sido previamente inmunizada y una dosis única para el resto de la gente.

A la exploración física se puede encontrar fiebre (menos confiable en adultos mayores), taquipnea y taquicardia. En pacientes con sepsis o enfermedades comórbidas subyacentes (como enfermedad hepática terminal o desnutrición) los pacientes se pueden presentar con hipotermia en lugar de fiebre.

A la auscultación se puede encontrar egofonía o sonidos respiratorios bronquiales.

No hay combinación alguna de exploración física e historia clínica que pueda confirmar el diagnóstico de neumonía; los hallazgos clínicos individuales o combinados no predicen de forma adecuada si un paciente tiene o no neumonía.

No se puede realizar un diagnóstico confiable de NAC por M. pneumoniae basándose únicamente en los signos y síntomas clínicos.

Se debe realizar una radiografía de tórax, si se requiere de certeza diagnóstica en el manejo de un paciente con sospecha de neumonía.

La neumonía se caracteriza por un infiltrado pulmonar de nueva aparición en la radiografía de tórax junto con fiebre, tos, producción de esputo, falta de aire, hallazgos físicos de consolidación, y leucocitosis. El dolor torácico pleural y el estado confusional a menudo están presentes.

Sin embargo, algunos pacientes (adultos mayores) no tosen, no producen esputo, ni tienen elevación de glóbulos blancos, y alrededor del 30% no presentan fiebre a su admisión hospitalaria.

Se debe sospechar neumonía en todo paciente que presente fiebre, taquicardia, disminución de sonidos respiratorios, sensación de falta de aire y crepitaciones a la auscultación.

La evidencia radiográfica de neumonía se define como la presencia de consolidación (una opacidad densa o esponjosa con o sin broncograma aéreo, otros infiltrados (densidades intersticiales o alveolares lineales e incompletas) o efusión pleural.

Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos sugestivos de neumonía o, de contar con el recurso, utilizar ultrasonido.

Si se realiza radiografía de tórax se debe tomar en cuenta que ésta no permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. Se ha observado que los infiltrados homogéneos son más frecuentes en las NAC bacterianas, hay un mayor deterioro radiológico en la Legionella y una resolución más tardía, y en S. aureus es más común la cavitación y el neumotórax.

Se sugiere que, de contar con el recurso, se utilize la tomografía computarizada de tórax como apoyo en el diagnóstico de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Biomarcadores como procalcitonina y proteína C reactiva son de utilidad para predecir mortalidad, complicaciones y respuesta a tratamiento en pacientes con NAC.

Se recomienda utilizar la medición de procalcitonina y proteína C reactiva para predecir desenlaces y como apoyo en la selección de tratamiento en pacientes con NAC.

Se sugiere obtener hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia y su uso principal debe ser en pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa, y otros bacilos Gram-negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial.

La realización de hemocultivo en pacientes hospitalizados con NAC es opcional y se debe realizar de forma selectiva.

La tinción de Gram del esputo es un examen diagnóstico confiable para el diagnóstico etiológico temprano de NAC bacteriana que ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico inicial.

Más del 40% de los pacientes son incapaces de producir esputo o de hacerlo de forma rutinaria. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor (hasta en el 60% de casos) con aspirado endotraqueal, con muestra por broncoscopía o por aspirado con aguja transtorácica. Las muestras y su procesamiento deben ser manejados con especial atención porque esto influye en la precisión diagnóstica de las pruebas y en su costo efectividad.

Se sugiere realizar cultivo de esputo en pacientes con NAC severa y que estén intubados.

Se debe solicitar cultivo de las secreciones respiratorias en pacientes con NAC severa en áreas en donde Legionella sea endémica.

Se sugiere utilizar herramientas como la CURB-65 o PSI para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con NAC y así, decidir quiénes recibirán tratamiento ambulatorio o intrahospitalario.

Se recomienda utilizar PSI como primera opción para determinar el sitio de tratamiento inicial (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con NAC.

Se recomienda el tratamiento ambulatorio en las clases I y II del PSI, excepto que exista hipoxemia.

Se recomienda ingreso a unidades de observación de corta estancia en la clase III del PSI, e ingreso hospitalario en clases IV y V.

De acuerdo a CURB-65, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la hipoxemia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax.

Se debe considerar ingreso hospitalario en pacientes con problemas para alimentarse vía oral, con déficit cognitivo, y con enfermedad neuromuscular severa.

No se sugiere utilizar PSI en niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con neumonía intrahospitalaria, por aspiración o con sospecha de tuberculosis.

El tratamiento de la neumonía incluye el uso de antibioticos, reposo, fluídos, el manejo de complicaciones y cuidados profesionales en casa. El oxígeno suplementario es indispensable para mejorar la saturación de oxígeno en los gases en sangre arterial.

La terapia con oxígeno frecuentemente es necesaria en aquellos casos de neumonía severa. (Definida como un score en CURB-65 de 3 o más)

Se recomienda la suplementación de oxígeno con ventilación no invasiva en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad.

Muchos pacientes con neumonía severa presentan algún grado de depleción de volúmen, y la reposición adecuada de líquidos es esencial. La cantidad y la

velocidad se deben calcular cuidadosamente de acuerdo a la condición clínica del paciente y para evitar complicaciones como el edema pulmonar.

Se recomienda la reposición de líquidos y electrolitos con solución salina o solución glucosada al 5%.

La neumonía es una causa común de dolor torácico en el adulto. El dolor torácico pleurítico es causado por la inflamación de la pleura parietal y se puede disparar por varias causas.

Se sugiere dar tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos en aquellos pacientes adultos con NAC que presenten dolor torácico de origen pleural.

El tratamiento antimicrobiano empírico se dirige a las etiologías bacterianas más comunes.

Los patógenos más frecuentemente detectados en los pacientes que llevan tratamiento ambulatorio, son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son menos comunes.

Se debe tomar en cuenta la epidemiología local, antecedentes de viajes, y otras pistas epidemiológicas y clínicas al seleccionar un régimen empírico. Se debe iniciar el tratamiento antibiótico lo más pronto posible una vez que el diagnóstico de NAC se establezca

Se sugiere dar monoterapia en pacientes con NAC leve. Se sugiere iniciar con amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina.

En pacientes alérgicos a penicilina se sugiere iniciar con macrólido o tetraciclina. No se debe iniciar tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes con NAC leve.

Se recomienda iniciar el tratamiento de pacientes con NAC moderada severa con:

1. Quinolona en monoterapia (levofloxacino vía oral o intravenosa) ó

2. Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina/clavulanato con un macrólido.

Se recomienda iniciar tratamiento en pacientes admitidos a UCI con:

1. betalactámico IV asociado a un macrólido por la misma vía, y

2. si no se pueden administrar macrólidos se sugiere la combinación de betalactámico más quinolona IV.

Se sugiere una combinación inicial con un beta lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, o ampicilina sulbactam) más tratamiento IV con azitromicina en pacientes hospitalizados que requieren cuidados en terapia intensiva. Para quienes no puedan tomar azitromicina, se sugiere una fluoroquinolona (lovofloxacino o moxifloxacino) como segundo agente (Ej. combinado con un betalactámico)