PATALOGIA MAMARIA BENIGNA
Más de la mitad de todas las mujeres desarrollarán alguna forma de enfermedad benigna después de los 20 años.
Las
enfermedades benignas de la mama incluyen condiciones no malignas de la mama.
El Espectro de condiciones benignas incluyen: tumores benignos, trauma, dolor o
hipersensibilidad mamaria (mastalgia), e infección.
La
Presentación clínica de las enfermedades de la mama está circunscrito a: Masa
palpable, edema o inflamación. Descarga del pezón, dolor, eritema, ulceración,
inversión o retracción, o alteraciones en ultrasonografía o mamografía.
Para la
detección de enfermedades mamarias se requiere examen físico mamario,
ultrasonido, mamografía, en donde la resonancia magnética debe ser en casos muy
específicos
Los
padecimientos tumorales mamarios benignos generalmente provocan cambios locales
como aumento de volumen, tumor que provoca distensión cutánea y dolor; durante
su evolución, en algunas ocasiones en el transcurso de años no modifican sus
características, particularmente su volumen. Los padecimientos inflamatorios e
infecciosos de la mama generalmente se resuelven en forma espontánea o por el
uso de antibióticos, antiinflamatorios o medidas locales. En cambio los padecimientos
neoplásicos malignos por su capacidad invasora tanto local como regional,
involucran territorios distantes, su sintomatología varía y su avance se
manifiesta según la localización, las zonas linfoportadoras y los aparatos y
sistemas que hayan sido invadidos.
Según la
edad de la paciente, podemos pensar en la malignidad o benignidad de las
alteraciones mamarias, pues en estudios radiológicos se observa que a edades
más bajas se registraron con mayor frecuencia patologías benignas tales como
fibroadenomas y lipomas.
Las
enfermedades Benignas de la mama se clasifican según su patología en
Proliferativas y no Proliferativas clasificándose estas últimas con o sin
atipia
Dentro de
las patologías mamarias más frecuentes se encuentran: Mastalgia, fibroadenoma
mamario (FAM), Condición Fibroquística (CF), papiloma intraductal y mastitis.
Las características Clínicas de los tumores mamarios, nos
pueden orientar a su benignidad o malignidad
Dentro de
las masas palpables el fibroadenoma es la patología mamaria más frecuente en
mujeres jóvenes, con hallazgo generalmente en forma única, siendo que la
mayoría de los FAM no tienen un patrón de crecimiento continuo, algunos se
vuelven más pequeños. Cuando el diagnóstico ha sido confirmado el manejo
conservador es una alternativa, con vigilancia clínica periódica
Existen
otras lesiones mamarias benignas que no son comunes, en donde se encuentran: La
Fibromatosis de mama, Tumores vasculares como el angiosarcoma, o tuberculosis
mamario
La
mastalgia o dolor mamario sin patología subyacente es el segundo síntoma más común
por el cual la mujer busca atención médica, es una queja común que afecta al
70% de las mujeres a lo largo de su vida.
La gran
mayoría de la mastalgia no está asociada con el cáncer. En relación al ciclo
menstrual puede ser cíclica o no cíclica si el examen mamario es normal las
mujeres por debajo de los 35 años no ameritan un estudio diagnostico adicional
ya que el riesgo de cáncer es bajo, por arriba de esta edad eventualmente puede
indicarse una mamografía si hay factores de riesgo asociado.
Es bien
sabido que algunas patologías benignas de mama se relacionan a procesos
malignos, tal es el caso de las lesiones proliferativas de la glándula .mamaria
son potenciales precursores de Cáncer de mama
El
diagnóstico de esta patología se basa en: Historia clínica, con exploración
física minuciosa de la Glándula mamaria, complementando con estudios de
laboratorio y Gabinete de acuerdo a las características, siendo los siguientes
los más útiles: ultrasonografía mamaria, Perfil Hormonal (Prolactina sérica), Mastografía,
citología con aguja Fina (BAFF), biopsia por tructut, inscicional, excisional,
Biopsia con TruCut, Resonancia magnética, o mastografía con estereotaxia
principalmente.
Se
entiende por patología benigna mamaria a un grupo de alteraciones en el tejido
mamario las cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a
mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hábitos
nutricionales y estilos de vida que interactúan entre si creando un grupo de
signos y síntomas muy variados que se manifiestan por dolor mamario, masas,
nodularidad, turgencia, irritabilidad, secreción y descarga por el pezón y/o
inflamación e infección, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de
patología mamaria maligna.
Realizar
historia clínica completa enfocada a identificar factores de riesgo para
identificar patología mamaria.
La edad
recomendable para el inicio del examen médico mamario rutinario es a partir de
los 19 años.
En
pacientes con BRCA1 y BRCA2 deben iniciar la exploración médica mamaria entre
los 18 a 21 años de edad.
EXPLORACIÓN CLÍNICA MAMARIA Y AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA
La
exploración mamaria se inicia con la Inspección de la pacientes sentada, con
las manos en la cadera y posteriormente brazos a la cabeza, explorando el
tamaño
de las
mamas, su simetría, lesiones ulcerativas, hoyuelos, resequedad de piel,
retracciones, masas visibles, o eritema, la palpación mamaria puede ser en
posición supina explorando completamente y sistemáticamente la mama, en forma
circular, vertical u horizontal. Incluyendo la expresión del pezón y la
exploración de ganglios axilares
La
autoexploración aumenta la oportunidad de que la mujer encuentre una
anormalidad en las mamas.
La
exploración mamaria es recomendable para la detección de patología mamaria,
principalmente benigna.
Enseñar a
las mujeres la técnica adecuada de autoexploración de mama.
Las enfermedades Benignas de la mama se clasifican según su patología en Proliferativas y no Proliferativas clasificándose estas últimas con o sin atipia
El Espectro de las condiciones benignas mamarias incluyen: tumores benignos (sólidos o quísticos), dolor o hipersensibilidad mamaria (mastalgia), papiloma intraductal y procesos inflamatorios (mastitis o necrosis grasa posterior a traumatismo).
Los
Quistes mamarios pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos.
La
necrosis grasa es generalmente resultado de un sangrado posterior a un trauma
en mama, o a evento quirúrgicos mamarios, ocurriendo esto último en el 2% principalmente
en pacientes anticoaguladas observándose principalmente como un hematoma
mamario.
La
herramienta básica para investigar problemas mamarios es la exploración clínica
mamaria. Complementando según el caso con mamografía, ultrasonido, Resonancia
magnética o estudios patológicos.
La
presentación clínica de enfermedad. Mamarias esta limitada a la presencia de
uno o varios de los siguientes manifestaciones: hinchazón o congestión mamaria,
dolor, hoyuelos mamarios o ulceras mamarias, eritema, Masa palpable, endurecimiento
mamario, dolor, descarga del pezón, retracción o inversión dérmica, o una mamografía
anormal de tamizaje con o sin alteraciones clínicas.
Los
tumores mamarios benignos son discretos de bordes bien definidos y móviles;
pero no se puede asegurar el contenido líquido o sólido sólo por la palpación.
FIBROADENOMA MAMARIO
El tumor
benigno de mama más frecuente es el Fibroadenoma, otra masa menos frecuente es
el quiste mamario.
El fibroadenoma
mamarios, se observa muy frecuentemente en población entre 20 a 40 años de
edad; pudiendo aparecer durante el embarazo.
El
fibroadenoma se puede encontrar a la EF como un tumor de tamaño variable entre
2 a 5 cm, de forma esférica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia
dura o elástica, limites bien definidos, generalmente doloroso.
En mujeres
menores de 35 años las masas mamarias son usualmente un fibroadenomas.
QUISTES MAMARIOS:
Pueden ser
palpables o no palpables, simples o complejos.
Los
quistes simples se encuentran frecuentemente como hallazgos ultrasonográficos.
CAMBIOS FIBROQUISTICOS:
La
nodularidad es un área de mayor sensibilidad y endurecimiento pobremente
diferenciado del tejido adyacente, en forma simétrica, características clínicas
frecuentemente encontradas en la condición Fibroquística.
Los
cambios fibroquísticos, definen cambios patológicos vistos principalmente a través
de estudios microscópicos, no limitándose a cambios clínicos exclusivamente, si
predomina la fibrosis, se denomina mastopatía fibrosa, pudiendo observarse
calcificaciones mamarias.
En la
mastopatía fibrosa, se puede observar: microcalcificaciones, a través de una
mamografía, siendo recomendable realizar una biopsia. En caso de estas presentar
datos mastográficos de sospecha de malignidad.
Otros
cambios asociados a mastopatía fibrosa son alteraciones inflamatorias, con
presencia de linfocitos y macrófagos, metaplasia apócrina, e hiperplasia ductal
o lobular.
MASTALGIA
La
mastalgia es el dolor de mama sin una patología mamaria adyacente, de
predominio en los cuadrantes superiores externos, pudiendo estar asociado a
sensibilidad y modularidad.
La
clasificación de la mastalgia cíclica de Cardiff está compuesta por 3 tipos:
Cíclica, no cíclica, y dolor en el tórax.
La mastalgia cíclica afecta por arriba del 40% de las pacientes antes de la menopausia, principalmente después de los 30 años de edad, aproximadamente un 8% de estas mujeres el dolor es severo y puede afectar sus actividades diarias, el dolor puede continuar por muchos años y normalmente desparece después de la menopausia.
La
mastalgia raramente es un síntoma de Cáncer mamario, reportándose que sólo el 5
al 18% se presentó como síntoma en cáncer mamario.
La mastalgia
puede estar asociada con síndrome premenstrual, enfermedad Fibroquística de la
mama, alteraciones psicológicas y raramente con cáncer de mama.
DESCARGA DEL
La
descarga del pezón es la salida de material líquido de uno o más conductos
pudiendo ser: fisiológica, patológica o por una galactorrea persistente no
lactógena.
La
descarga fisiológica y la no lactógena persistente del pezón son generalmente
bilateral, compromete múltiples ductos y se relaciona a manipulación del pezón.
Ante la
presencia de descarga del pezón, se debe de dirigir un interrogatorio sobre amenorrea,
y/o trastornos visuales para descartar tumores hipofisarios, al igual que
descartar traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo, anovulación, ingestas
de hormonales estrogénicos, antidepresivos o cimetidina.
El aspecto
de la descarga del pezón no maligna es variable, pudiendo ser: lechosa,
amarilla, verde, café o negra.
La
descarga del pezón patológica es generalmente unilateral confinada a un ducto,
espontánea comúnmente sanguínea o acuosa, purulenta, serosa, lechosa y en ocasiones
asociado a masa palpable.
PAPILOMA INTRADUCTAL:
El
papiloma intraductal es la causa más frecuente de descarga patológica del
pezón, seguida por la ectasia ductal y otras causas que incluyen el cáncer y la
mastitis.
Los
papilomas intraductales son generalmente solitarios, y frecuentemente con descarga
del pezón sanguínea, pueden estar localizados en grandes o pequeños conductos y
dentro del lumen ductal.
MASTITIS
La
mastitis es la inflamación del tejido mamario, clasificándose en infecciosa y
no infecciosa,
En la mastitis infecciosa, el absceso mamario es una de las complicaciones graves. Los agentes causales más frecuentes son Cocos gram positivos y negativos
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La
palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de cambios eritematosos
sugiere la presencia de una mastitis infecciosa.
Ante la
sospecha de mastitis infecciosa deben administrase antibioticoterapia la cual
debe de responder a corto tiempo, en caso de persistencia del cuadro
inflamatorio debe enviarse al especialista con fines de descartar patología mamaria
maligna.
A
diferencia de la mastitis puerperal donde el microorganismo más frecuente es el
Estafilococo dorado (90% de los casos), en la mastitis no puerperal existe una diversidad
de agentes, incluyendo, gram positivos anaerobios, bacilos y espiroquetas.
La
hiperplasia epitelial es definida como un aumento en el número de células
epiteliales
En el
Cáncer de mama en hombres se consideran factores de riesgo a: el síndrome de
Klinefelter, la disfunción testicular, la cirrosis hepática, la ginecomastia y
el alcoholismo.
El
Ultrasonido mamario es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 años
como estudio de apoyo en la evaluación clínica de la patología mamaria benigna.
En el
ultrasonido y la mamografía, las mamas normales o con patología benigna pueden
identificarse con ecogenicidad o densidad alta.
El
ultrasonido puede ser útil para distinguir no sólo entre quiste y nódulo
sólido, sino que también entre masas benignas y malignas.
Existen
reportes que el ultrasonido mamario presenta una exactitud cercana al 100% para
diferenciar quiste simple.
Con el uso
de transductores lineales de por lo menos 7.5 MHz se obtiene una excelente
resolución de los nódulos con respecto a su forma, márgenes y ecogenicidad
interna y permite mayor facilidad en la localización de las lesiones para
biopsia dirigida.
Si una
masa es palpable, debe determinarse si es sólida o quística.
Si una
masa palpable no es visualizada radiológicamente debe ser removida y estudiada
histopatológicamente.
Biopsia en masa mamaria palpable:
La
aspiración de un quiste puro es solamente necesario si el quiste es
sintomático, y puede ser realizado por el personal médico apropiado.
El
contenido líquido debe ser enviado a estudio citológico solamente en caso de
tener características sanguinolentas o exista una masa residual.
La Biopsia
por aspiración con aguja fina (BAAF) tiene una sensibilidad del 88%, especificidad
de 98. %, Valor predictivo positivo =98% valor predictivo negativo=87%.
Si el contenido
líquido de un quiste mamario es turbio u opalescente debe ser enviado a estudio
histopatológico.
Los
niveles de prolactina sérica y hormona estimulante del tiroides deben evaluarse
para determinar un origen endocrinológico de la descarga bilateral del pezón.
Un nivel
normal de prolactina en mujeres con galactorrea sin otra causa aparente hay que
tomarla con reservas, pues no todas las galactorreas se relacionan a
hiperprolactinemia.
La biopsia
por aspiración con aguja fina (BAAF) puede orientar al diagnóstico de
fibroadenoma.
Un nódulo
palpable en una mujer con factores de riesgo y/o datos ultrasonográficos o
mamográficos anormales debe ser sometido a una biopsia (de acuerdo a las características
de la lesión) ya sea con aguja fina o biopsia por tru-cut. En caso de reporte
de atipias indicar una biopsia excisional
Paciente con BIRADS 3 (Algoritmo 6)
La
paciente que presente una mastografía con BIRADS 3 debe ser enviada a
valoración por Médico Especialista.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El uso de
antiinflamatorios no esteroideos tópicos, en gel como el piroxicam o
diclofenaco al 2% deben ser considerados para el control localizado del dolor
en el tratamiento de la mastalgia.
En caso de
no contar con la forma tópica de antiinflamatorios no esteroideos la vía
sistémicas se recomienda, estando dentro de estos:
- Naproxen
-
Meloxicam
En las
mujeres con mastalgia y que se encuentren con terapia hormonal de reemplazo
(THR), un cambio en la dosis, formula o esquema debe ser considerado e incluso
la terapia hormonal de reemplazo puede suspenderse si se considera necesario.
El
tamoxifeno 10 mg diarios o el danazol 200 mg diarios por 3 a 6 ciclos, pueden
ser considerados cuando los tratamientos de primera línea no sean efectivos.
Para
minimizar los efectos secundarios del danazol puede usarse en la segunda fase
del ciclo menstrual.
Es
efectivo el uso de 5 mg diarios de bromocriptina en el tratamiento de la
mastalgia cíclica, después de 3 meses de tratamiento, sin embargo sus efectos
secundarios son mayores a otros tratamientos.
La
aplicación tópica de progesterona y el acetato de medroxiprogesterona para el
tratamiento de la mastalgia cíclica no ha demostrado ser superior que el
placebo.
El uso de
anticonceptivos puede causar mastalgia que desaparece después de algunos
ciclos, si el dolor es severo deberá disminuir la dosis o cambiar de
anticonceptivo.
No está
claro si los anticonceptivos orales causan o mejoran la mastalgia cíclica.
Los
anticonceptivos a base de progesterona parenterales de depósito presentaron
significativamente disminución del dolor mamario, en comparación con el grupo
control en un estudio multicéntrico.
En la
mastitis puerperal, se necesita un antibiótico resistente a las beta lactamasas
para que sea eficaz contra Staphylococcus aureus.
Para los
microorganismos gram negativos, pueden ser más apropiadas cefalosporinas o con
la amoxicilina. Si es posible, deberá cultivarse la leche del seno afectado.
En la
mastitis puerperal debe tratarse el dolor con analgésico. El ibuprofeno se
considera el más eficaz y puede ayudar a reducir tanto el dolor como la
inflamación.
El
paracetamol es una alternativa adecuada.
TRATAMIENTO
La
mastectomía parcial o completa no ha sido considerada como un tratamiento
efectivo en la mastalgia.
FIBROADENOMA MAMARIO
El
tratamiento del fibroadenoma por lo general es quirúrgico, con excéresis del
nódulo para estudio histopatológico definitivo, siendo recomendable utilizar incisiones
periareolares.
Si el
estudio histopatológico por biopsia inscicional o con aguja fina reporta un fibroadenoma
no es necesaria su remoción, recomendando su vigilancia recomendando su extirpación
en caso de presentar crecimiento.
La
incisión cutánea y la del tejido adiposo subcutáneo deben seguir la misma
dirección, no así la del tejido mamario, que para poner de manifiesto el tumor
debe seccionarse en forma radial y de esta manera evitar la sección innecesaria
de conductos galactóforos.
Es
recomendable en la resección de un fibroadenoma abarcar un margen de tejido
sano, realizar hemostasia, reconstrucción los más estética posible, de ser
necesario drenaje, y en piel suturar con material no absorbible fino, colocar
un vendaje compresivo, y retirar el drenaje al 2º o 3er día en caso de no haber
sangrado persistente, retirando los puntos entre el 5º y 7º día
QUISTE MAMARIO:
Si un
quiste mamario es palpable y visible por USG debe ser aspirado por punción, Si
el quiste es un hallazgos por ultrasonido incidentalmente no es necesario la
aspiración.
Si un
quiste simple se resuelve posterior la aspiración con un conteo ultrasonograficos,
no se requiere ningún otro tratamiento más, solamente se indicara la remoción quirúrgica
cuando existe recurrencia del quiste.
En caso de
quistes compuestos, que no son palpables, requieren aspiración con aguja fina o
biopsia para descartar malignidad.
PAPILOMA CANALICULAR
El tratamiento de elección del papiloma solitario y de la ectasia ductal es la escisión local de la lesión y de los conductos terminales, que puede realizarse bajo anestesia local con una incisión periareolar a través de la Operación de Addair
La
escisión en el papiloma intraductal, es generalmente curativa, aunque algunos pacientes
pueden tener múltiples papilomas.
El
tratamiento quirúrgico del papiloma canalicular depende de su carácter solitario
o múltiple (papilomatosis) y de la edad de la mujer. En casos de mujer con
futuro de embarazo o lactancia, extirpación quirúrgica de los conductos, con
incisión periareolar en el radio de la secreción, extirpando segmentariamente
la zona afectada, ligando y seccionando la porción terminal cercana al pezón.
El
hematoma mamario moderado puede requerir cirugía exploratoria o evacuación del
hematoma, que en casos graves asociadas a transfusión.
En la
mastitis puerperal el absceso localizado debe tratarse con una incisión para su
drenaje y toma de muestra para su cultivo.
El absceso
no puerperal subareolar y periareolar requieren drenaje quirúrgico con escisión
de los conductos terminales, así como antibioticoterapia prolongada.
La localización
periférica del absceso requiere drenaje quirúrgico, y como se asocia a la
diabetes mellitus y VIH estos deben tratarse apropiadamente.
La
necrosis grasa generalmente se autolimitan, solamente cuando son acompañadas de
hematomas importantes, es necesario su drenaje.
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
MASTALGIA
El uso 25
g de linaza en la dieta diaria de la mujer es considerado como primera línea de
tratamiento para la mastalgia cíclica severa.
Es una
parte integral del tratamiento informar y tranquilizar a la paciente en el
manejo de la mastalgia, como primera línea de tratamiento.
El uso de
un sostén con un buen soporte puede aliviar la mastalgia cíclica y no cíclica.
En el
tratamiento de la mastitis puerperal es importante de primera instancia mejorar
el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al flujo de la leche.
Los
principios fundamentales del tratamiento de la mastitis puerperal son: consejos
de apoyo, vaciamiento eficaz de la leche, tratamiento antibiótico y tratamiento
sintomático.
Indicación
de tratamiento de antibiótico en la mastitis puerperal si:
1. Los
recuentos celulares y de colonias de bacterias, cuando están disponibles,
indican infección, o
2. Los
síntomas son graves desde el comienzo o hay grietas en el pezón, o
3. Los
síntomas no mejoran 12 a 24 hrs después de mejorar el vaciamiento de la leche.
En la
mastitis puerperal se considera esencial el descanso y debe hacerse en la cama
si es posible. El descanso en la cama con el niño, ayuda a la propia mujer y es
una manera útil de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede así mejorar
el vaciamiento de la leche.
El médico
familiar dará seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y
la nodularidad sea simétrica, pero si detecta un tumor mamario deberá enviar a
la paciente a un segundo nivel.
En
pacientes con mastalgia que no mostrado mejoría en 4- 6 meses con medidas conservadoras
deberá apoyarse en el segundo nivel
Paciente
con descarga del pezón independientemente de su edad y características deberá
enviarla al segundo nivel para su estudio complementario.
Segundo
nivel si una vez concluido los estudios no detectan tumor alguno regresara al
primer nivel a la paciente.
Pacientes
con mastalgia después de 1 a 2 consultas se referirá al 2 nivel para su
seguimiento.
Pacientes
con un modelo de Gail mayor de 1.6 deberá enviarse a un tercer nivel para normar
conducta de seguimiento.
La
paciente con dolor leve de menos de 6 meses de duración debe instaurarse un
manejo conservador y citarse de 3 a 6 meses, si el dolor persiste o es más
severo debe referirse al especialista para un tratamiento médico farmacológico.
Las
opciones de manejo y seguimiento de paciente con hiperplasia ductal atípica,
incluyen:
- Exploración
clínica médica bianual.
- Exploración
mamográficas anual
- Tamoxifén,
20 mg diarios por 5 años.
- O
mastectomía profiláctica.
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