TUBERCULOSIS

Tuberculosis pulmonar (TBP), enfermedad infectocontagiosa producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africanum), que afecta el parénquima pulmonar con alto grado de contagiosidad, pero que sin embargo, es prevenible y curable.

 

Caso nuevo de tuberculosis pulmonar: paciente en quien se diagnostica tuberculosis pulmonar y nunca ha recibido tratamiento antifímico.

 

Los síntomas clínicos en el diagnóstico de TBP son ambiguos, sin embargo se requiere la búsqueda intencionada:

En niños: Tos ≥ 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre, pérdida de peso o falla para crecer En adultos: Tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia. 

En personas con tos sin explicación y ataque al estado general y en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron después de 7 días de tratamiento.

Los datos clínicos como pérdida de peso o falla para crecer en niños, fiebre inexplicable y tos persistente por más de dos semanas, que puede ir acompañada de hemoptisis, con algunos síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general, en adultos, debe investigarse tuberculosis pulmonar.

Los programas educativos cuyo objetivo es la detección de grupos de riesgo, aunado a ofrecer educación a la salud o consejería en grupos lábiles informando que:

La aplicación de la vacuna BCG antes de la adquisición de la infección por M. tuberculosis prepara al sistema inmune para evitar el riesgo de progresión a partir de una forma subclínica y de una forma latente, a una diseminada.

La probabilidad de que una persona que se expone a M. tuberculosis adquiera la infección.

La investigación de contactos es un componente crítico para el control de la tuberculosis posterior a la detección de un caso de tuberculosis así como su tratamiento.

El mayor riesgo de transmisión para los contactos estrechos de pacientes después de una exposición intensa o prolongada, se presenta cuando el enfermo tiene cavernas, las cuales se consideran factores causales de infectividad.

Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se consideran contactos estrechos de pacientes con TB con cavernas activas.

 

Promoción de la salud

 

Promover el desarrollo de hábitos nutricionales saludables, de acuerdo con las posibilidades y características de las regiones donde habitan.

Proporcionar información respecto a qué es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparición, el modo de transmisión, las acciones para prevenirla y tratarla, así como su impacto social y económico en la salud individual, familiar y comunitaria.

Sensibilizar al personal de salud y a la población sobre la importancia de la vacuna BCG y al enfermo de tuberculosis de la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana.

Garantizar que el paciente comprenda la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo.

Promover la participación de la comunidad para que colaboren en la localización de tosedores en su comunidad y asegurar la adherencia ininterrumpida al tratamiento.

 

Búsqueda de contactos

 

La búsqueda se debe realizar entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo.

 

Prevención y control

 

VACUNACIÓN

Vacunar a todos los recién nacidos o en el primer contacto antes del primer año de edad.

La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central.

Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo 200 000 UFC.

Todo niño vacunado al nacer, o antes de cumplir un año de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria; la revacunación será por indicaciones epidemiológicas y bajo responsabilidad médica.

 

Factores de riesgo

 

• Compromiso inmunológico
• Comorbilidades
• Hacinamiento
• Vivir en contacto con un enfermo de TB

 

Factores de riesgo para tuberculosis resistente

• Fracaso a los retratamientos
• Casos crónicos
• Exposición a un caso conocido de tuberculosis resistente
• Fracaso a tratamiento primario
• Fracaso del tratamiento en el sector privado
• Pacientes que persisten con baciloscopía positiva al segundo o tercer mes de tratamiento
• Recaída y regreso después de incumplimiento terapéutico sin fracaso del tratamiento reciente
• Exposición en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de tuberculosis resistente
• Residencia en zonas de alta prevalencia de TB MDR
• Antecedente de uso de fármacos antituberculosos de calidad deficiente o desconocida
• Tratamiento en programas que funcionan mal

La interacción de M. Tuberculosis con el hospedador humano comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por alguna persona. La mayor parte de los bacilos quedan atrapados en las vías respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las células de la mucosa, pero una parte de ellos, por lo general menos de 10%, llegan hasta los alvéolos. Allí son englobados inespecíficamente por los macrófagos alveolares. Esta invasión de los macrófagos por las micobacterias puede deberse en parte a la unión del C2a a la pared celular bacteriana, seguida de la opsonización de las bacterias por el C3b y de su reconocimiento por los macrófagos.

 

El equilibrio entre la actividad bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo (esta última ligada parcialmente a la riqueza en lípidos de la pared celular y a su cápsula glucolipída, ambas sustancias confieren a la bacteria su resistencia al complemento y a los radicales libres del fagocito) es el que determina los fenómenos que siguen a la fagocitosis.

 

Hay varias observaciones que indican que los factores genéticos desempeñan un papel esencial en la resistencia natural (sin intervención de la inmunidad) a la infección por M. Tuberculosis.

En la primera fase de interacción entre el hospedador y la bacteria puede ocurrir que los macrófagos con bacilos englobados inhiban su multiplicación gracias a la producción de enzimas proteolíticas y citocinas, o que los bacilos comiencen a multiplicarse. Si se produce esto último, su proliferación acaba por matar y lisar a los macrófagos.

 

Los monocitos no activados que llegan a la lesión vehiculados por la sangre y atraídos por varios factores quimiotácticos fagocitan a los bacilos que fueron liberados por los macrófagos lisados. Estas primeras etapas de la infección suelen ser asintomáticas.

Unas dos a cuatro semanas después de la infección se producen dos nuevas respuestas del hospedador frente a M. Tuberculosis: una que es lesiva para los tejidos y otra que induce la activación de los macrófagos. La respuesta de lesión hística se debe a la reacción dehipersensibilidad retardada  a diversos antígenos bacilares y destruye los macrófagos no activados que albergan a los bacilos en fase de multiplicación.

 

 La reacción de activación de los macrófagos es un fenómeno mediado por células que activa los macrófagos y les confiere la capacidad de destruir y digerir a los bacilos tuberculosos. Estas dos clases de respuesta pueden inhibir el crecimiento de las micobacterias, pero el equilibrio entre ambas determinará la forma de tuberculosis que ulteriormente se desarrollará.

Cuando se adquiere la inmunidad específica y se acumulan muchos macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria aparecen las lesiones granulomatosas (tubérculos). Estas lesiones están formadas por linfocitos y macrófagos activados, como las células epitelioides y las células gigantes. Al principio, la respuesta denominada lesión hística que acaba de producirse es el único cambio capaz de contrarrestar la proliferación de las micobacterias dentro de los macrófagos.

 

Esta respuesta, que está mediada por varios productos bacterianos, no sólo destruye a los macrófagos, sino que también causa una necrosis sólida precoz en el centro del tubérculo. Los bacilos pueden seguir vivos, pero su proliferación queda inhibida en este ambiente necrótico debido a la escasa tensión de oxígeno y al pH bajo.

 

En este momento, algunas lesiones pueden curar por fibrosis y calcificación, mientras que otras siguen evolucionando.

La inmunidad celular en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las personas infectadas los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas linfocinas. Estas células activadas se acumulan rodeando la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones hísticas.

 

En el centro de la lesión, el material necrótico se asemeja al queso blando (necrosis caseosa), fenómeno también observado en otras enfermedades, como las neoplasias. Aunque se produzca la curación hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los macrófagos o del material necrótico durante años o incluso durante toda la vida del paciente. Estas lesiones "curadas" del parénquima pulmonar y de los ganglios hiliares pueden calcificarse más adelante.

 

En una minoría de casos, la respuesta de activación de los macrófagos es débil y la proliferación micobacteriana sólo puede ser inhibida si se intensifica la reacción de DTH, que provoca destrucción hística. En ese caso, la lesión tiende a aumentar de tamaño y a extenderse cada vez más al tejido circundante. En el centro de la lesión, el material caseoso se licua. Se produce entonces la invasión y destrucción de las paredes bronquiales y de los vasos sanguíneos, seguido de la formación de cavidades. El material caseoso licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los bronquios. Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican y propagan por las vías respiratorias y se expulsan con la expectoración.

 

En las primeras fases de la infección muchos macrófagos transportan a los bacilos hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se difunden ampliamente a muchos órganos y tejidos. Las lesiones resultantes pueden evolucionar de la misma forma que las pulmonares, aunque gran parte tiene tendencia a curar. En los niños pequeños, con escasa inmunidad natural, la diseminación hematógena puede acabar en una tuberculosis miliar letal o en una meningitis tuberculosa. La inmunidad celular confiere una protección parcial frente a M. tuberculosis, mientras que la inmunidad humoral no tiene un claro papel protector.

Probablemente, la inmunidad protectora es el resultado de la capacidad de reacción frente a muchos antígenos micobacterianos distintos.

 

Esta reactividad sirve de base a la prueba cutánea del PPD que, hoy en día, es la única prueba fidedigna que detecta la infección por M. Tuberculosis en las personas sin síntomas. Los mecanismos celulares responsables de la reacción a la PPD guardan relación principalmente con los linfocitos CD4+ antes sensibilizados, que son atraídos hacia la región cutánea donde se realiza la prueba. Allí proliferan y producen sus citocinas. Aunque la DTH se vincula con la inmunidad protectora (las personas PPD positivas son menos sensibles a una nueva infección por M. Tuberculosis que las personas PPDnegativas), en modo alguno confiere un papel protector ante una reactivación. De hecho, algunos casos de tuberculosis activa conllevan reacciones intensamente positivas a la prueba cutánea con derivado proteínico purificado.

DIAGNÓSTICO TEMPRANO

 

El diagnóstico clínico de Tuberculosis Pulmonar inicia con un examen clínico, aunado a factores de riesgo previamente señalados, que ante la sospecha se efectuara el estudio integral y la búsqueda intencionada de M. tuberculosis.

Siendo el examen de esputo para la búsqueda de Bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) la prueba diagnóstica más importante en aquellos pacientes en los que se sospecha TBP.

 

El examen microscópico del esputo, es un estudio altamente específico para el diagnóstico de TBP, por tres razones:

1) Método más rápido para determinar si una persona tiene TBP

2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad

3) Identifica los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad

Todos los laboratorios de microbiología deben reportar los resultados de acuerdo al momento de la toma de la muestra con las siguientes especificaciones:

Estudio microscópico para buscar bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR): ≤24 horas

• Detección de crecimiento de micobacterias en cultivo: ≤14 días
• Identificación de micobacterias: ≤21 días
• Pruebas de sensibilidad a micobacterias: ≤30 días

 

Los siguientes resultados de laboratorio deben ser reportados al clínico en forma inmediata:

• Tinción con bacilos ácidoalcohol resistentes o cultivo positivo
• Identificación de M. tuberculosis en cualquier muestra
• Sensibilidad antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando los aislamientos sean resistentes

 

Se requieren al menos tres muestras de esputo para estudio microscópico y búsqueda de BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de las primeras 24 horas de su emisión.

El cultivo de esputo para micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempo de incubación que en pacientes sin VIH, por lo que se requiere mayor énfasis en un control de calidad adecuado en estos casos.

En caso de baciloscopía negativa, para identificar la cepa, para el diagnóstico, cuando persiste la sospecha.

Diagnóstico y seguimiento del tratamiento de pacientes previamente tratados.

Casos nuevos en tratamiento, cuya baciloscopía persiste positiva al segundo mes de tratamiento.

 

La nebulización con solución salina estéril hipertónica (3%) puede ser utilizada para obtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha de TBP y que no sea posible obtener ésta de manera espontánea.

 

La PCR es una técnica altamente sensible para detectar micobacterias en esputo, aun cuando el cultivo es negativo, sin embargo no debe ser utilizada para monitorización del tratamiento.

Una de las ventajas de la técnica de PCR es su rapidez, el resultado puede obtenerse en aproximadamente 10 horas. M. tuberculosis puede identificarse aún en muestras con cultivos negativos. La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y estudio microscópico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.

 

Para escrutinio de TB, tienen alta prioridad:

1) Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB

2) Lactantes y niños menores de 4 años

3) Contactos cercanos, familiares o de congregaciones

4) Personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB activa

5) Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso

 

La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ≥ 5 mm, de acuerdo a las siguientes características:

1) Contacto estrecho con un caso de TB activo

2) Coinfección con VIH independientemente de su estado

3) Otras condiciones de inmunocompromiso

4) Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o más)

5) Historia de trasplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora

6) Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva

7) Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa

 

La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o más para sospecha de TB activa, cuando no reúne las características anteriores.

Es indispensable efectuar como escrutinio la prueba de tuberculina tomando en cuenta el tipo de huésped con las siguientes consideraciones:

Si la prueba de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una segunda entre 1 a 3 semanas después

Si la segunda es negativa la persona se considera no infectada

Si la segunda prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como infectado para iniciar manejo antifímico

 

INTERROGATORIO

 

 

En personas con tos sin explicación y ataque al estado general y en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron después de 7 días de tratamiento

 

Los datos clínicos como pérdida de peso o falla para crecer en niños, fiebre inexplicable y tos persistente por más de dos semanas, que puede ir acompañada de hemoptisis, con algunos síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general, en adultos, debe investigarse tuberculosis pulmonar.

 

Diagnóstico clínico

 

• Tos productiva
• Fiebre
• Ataque al estado general
• Sudoración nocturna
• Pérdida de peso
• Hemoptisis
• Disnea
• Tan solo la tos productiva de más de dos semanas hace la sospecha de tuberculosis pulmonar.

 

Sintomático respiratorio (SR): toda persona con tos y expectoración o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución, en la cual deben agotarse los recursos de diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. En niñas y niños: tos, con o sin expectoración, durante dos o más semanas (NOM006SSA21993).

Pacientes casos nuevos o nunca antes tratados con fármacos antituberculosos

 

El tratamiento consiste en seis meses con isoniacida y rifampicina, suplementado en los primeros dos meses con pirazinamida y etambutol.

 

La fase inicial o bactericida tiene una duración de dos meses, con los cuatro fármacos. La fase de continuación o bacteriostática, con dos fármacos (isoniacida/rifampicina), dura cuatro meses y se administra intermitente, tres veces por semana.

La adherencia es el principal determinante del éxito del tratamiento.

 

Pacientes previamente tratados con fármacos antituberculosis

 

No asociar nunca un sólo fármaco a un esquema ineficaz, en el que el paciente ya fracasó.

El tratamiento deberá indicarse por el comité estatal de farmacorresistencia (COEFAR) correspondiente.

Supervisión estricta del tratamiento bajo la estrategia TAES.

 

Seguimiento de tratamiento

 

Casos nunca antes tratados.

Realizar seguimiento bacteriológico, control con una baciloscopia mensual.

Solicitar baciloscopia mensual, para el seguimiento y hasta el término del tratamiento, para confirmar la curación.

Si la baciloscopia fuera positiva, al segundo mes de tratamiento se solicitará cultivo y pruebas de farmacosusceptibilidad (sospecha de fracaso o farmacorresistencia).

 

Casos con tuberculosis farmacorresistente

 

Es necesario el monitoreo cercano de los pacientes para reconocer rápidamente por el personal de salud los efectos adversos. Por lo tanto, el tratamiento supervisado diariamente es una de las ventajas más importantes de la estrategia DOTS/TAES.

Solicitar baciloscopia y cultivo mensualmente hasta la conversión.

Posteriormente, baciloscopia mensual y cultivo trimestral. En algunos programas se realiza mensualmente.

Peso corporal: al inicio del estudio y luego mensualmente.

Pruebas de farmacosusceptibilidad a los medicamentos: al inicio del tratamiento, en el tratamiento individualizado o en aquellos de tratamiento estándar que tienen que confirmar la tuberculosis multirresistente (MDR).

Radiografía de tórax: al inicio del estudio y posteriormente cada seis meses.

Creatinina y potasio séricos: al inicio del tratamiento y luego mensualmente, durante la administración de un medicamento inyectable.

Tirotropina: cada seis meses, si se administra etionamida/protionamida o PAS, y un control mensual de signos y síntomas de hipotiroidismo.

Enzimas hepáticas séricas: de uno a tres meses, cuando se administra pirazinamida durante periodos prolongados, o en pacientes con riesgo de hepatitis.

Pruebas de VIH: al inicio del tratamiento y cuando haya indicación clínica.

Pruebas de embarazo: al inicio del tratamiento y cuando haya indicación clínica.

 

Tratamiento de la tuberculosis latente

 

Cuando se ha descartado enfermedad activa, está indicada la quimioprofilaxis.

Se administra durante seis meses, a los contactos menores de cinco años, con o sin antecedente de vacunación con BCG; durante seis meses, a los contactos de cinco a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.

Se debe aplicar a los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, durante 12 meses; previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

 

El fármaco a usar es la isoniacida, a dosis de 10 mg por kilogramo de peso por día sin exceder de 300 mg/día, en una toma diaria por vía oral, estrictamente supervisada.